Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4224_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
базальноклеточной или сквамозной карциномы, актинического кератоза,
малигнизированных или не малигнизированных невусов, катаракты).
Новые оральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатрана этексилат и
ривароксабан) могут использоваться для раннего лечения ТГВ и/или ТЭЛА и
длительной вторичной профилактики после ТГВ/ТЭЛА.
Достаточное антитромботическое действие новых оральных
антикоагулянтов проявляется примерно через 2 часа после приема внутрь,
период полувыведения составляет около 12 часов (больных с выраженной
почечной недостаточностью период полувыведения возрастает, особенно у
дабигатрана этексилата). Для поддержания желаемого уровня
антикоагуляции важна надлежащая приверженность к лечению.
Контроль показателей свертывающей системы крови при повседневном
использовании новых оральных антикоагулянтов не требуется, но он может
быть полезен при возникновении крупного кровотечения или необходимости
срочных вмешательств, когда сохранение эффекта этих препаратов
нежелательно (табл. 15). Наилучший способ избежать кровотечений при
плановых хирургических вмешательствах – своевременная отмена препарата
(табл. 16).
При применении новых оральных антикоагулянтов необходимо не
реже 1 раза в год определять уровень гемоглобина, клиренс креатинина и
оценивать функцию печени; у больных с клиренсом креатинина 30-60
мл/мин, при высоком риске кровотечения, применении дабигатрана у
больных старше 75 лет – не реже, чем каждые 6 месяцев; при клиренсе
креатинина 15-30 мл/мин – каждые 3 месяца; при изменениях состояния,
способных повлиять на функцию печени или почек – по мере
необходимости.
Переход с парентерального введения антикоагулянтов на новые
оральные антикоагулянты. Схема состоит в следующем: прием первой дозы
апиксабана, дабигатрана этексилата или ривароксабана следует при
прекращении инфузии НФГ или в пределах 2 часов до планируемого
https://t.me/med1917
62
подкожного введения очередной дозы антикоагулянта (НМГ или
фондапаринукса натрия).
Переход с новых оральных антикоагулянтов на парентеральное
введение антикоагулянтов. В данном случаем считается целесообразным
начать вводить парентеральный антикоагулянт в срок ожидаемого приема
очередной дозы апиксабана, дабигатрана этексилата или ривароксабана.
Переход с антагониста витамина К на новые оральные
антикоагулянты. Считается предпочтительным прекратить прием
антагониста витамина К и определить МНО. При МНО <2 принять первую
дозу апиксабана, дабигатрана этексилата или ривароксабана. При МНО 2-2,5
начать принимать новый пероральный антикоагулянт сразу или (лучше) на
следующий день; при МНО >2,5 повторно ежедневно определять МНО до
его снижения <2-2,5.
Переход с новых оральных антикоагулянтов на антагонист витамина
К. Рекомендуется использовать новый оральный антикоагулянт и антагонист
витамина К одновременно, пока не будет подобрана доза антагониста
витамина К (как минимум 5 суток после приема первой дозы при значениях
МНО ≥2 два дня подряд). Поскольку на фоне применения новых оральных
антикоагулянтов может удлиняться МНО, измерять МНО необходимо перед
приемом очередной дозы этих препаратов, проконтролировать МНО как
минимум через 24 часа после приема последней дозы нового орального
антикоагулянта (для дабигатрана этексилата – желательно еще как минимум
через 48 часов, особенно у больных с почечной недостаточностью) и в
последующий месяц определять МНО более часто, пока при трех
последовательных определениях не будут достигнуты стабильные значения
показателя в диапазоне 2-3.
Ацетилсалициловая кислота, декстраны, флеботоники и местные
средства любого состава (мази, кремы, гели) не относятся к средствам
профилактики и лечения ВТЭО.
https://t.me/med1917
63
5.3. Механические методы профилактики и лечения венозных
тромбоэмболических осложнений
Компрессионный трикотаж. Для профилактики ВТЭО используют
компрессионные гольфы или чулки. У пациентов, находящихся в отделениях
реанимации и интенсивной терапии или на постельном режиме, следует
использовать специальный противоэмболический трикотаж,
обеспечивающий адекватный венозный отток в покое. Данный вариант
изделий выпускается только в белой цветовой гамме. Изделия могут
использоваться в круглосуточном режиме.
При восстановлении физической активности, а также у пациентов,
исходно сохраняющих достаточный уровень мобильности, следует
использовать обычный лечебный или профилактический трикотаж. Данный
вариант изделий обеспечивает адекватный венозный отток в движении.
Необходимый функциональный класс изделия подбирают с учетом наличия
или отсутствия хронических заболеваний вен у пациента. При интактной
венозной системе назначают профилактические чулки, у пациентов с
ретикулярным варикозом и телеангиэктазиями применяют трикотаж 1 класса
компрессии, у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей –
2 класса, у пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей –
2-3 класса.
Применение компрессионного трикотажа у некоторых категорий
больных (в частности, при остром инсульте) сопряжено с опасностью
возникновения мацерации и изъязвления кожных покровов.
Эластичные бинты на современном этапе развития средств
профилактики ВТЭО не могут быть рекомендованы в рутинной клинической
практике. Эксперты рекомендуют отказаться от использования бинтов в
пользу компрессионного трикотажа. Причиной такой рекомендации служит
анализ повседневной клинической практики, когда, несмотря на
сформулированные принципы использования бинтов с профилактической
целью, которые опубликованы во множестве руководств, монографий и
https://t.me/med1917
64
инструкций, неоднократно повторены в сотнях лекций, практические врачи
повсеместно устранились от самостоятельного наложения бандажа своим
пациентам, передоверяя это среднему медперсоналу, не имеющему навыков
эффективного бинтования и не несущему ответственности за последствия
своих некорректных действий. Плохо наложенный бинт – это не
профилактическое средство, а фактор, усугубляющий застой крови в венах. В
ситуации, когда компрессионный трикотаж стал широко доступен, нельзя
подвергать пациента повышенному риску, используя теоретический аргумент
об эффективности бинтования.
Переменная пневматическая компрессия. Для профилактики ВТЭО
могут быть использованы как пневматические манжеты, осуществляющие
воздействующие только на стопу, так и охватывающие одновременно стопу и
голень. Осуществляют компрессию величиной 40-50 мм рт. ст. в
прерывистом режиме на протяжении всего периода нахождения пациента на
постельном режиме. У активных больных с высоким риском ВТЭО и
высокой вероятностью кровотечения, пневматическую компрессию
осуществляют в то время, когда пациенты находятся в горизонтальном
положении.
Помимо этого, для профилактики ВТЭО используют электро-мышечную
стимуляцию, и системы, обеспечивающие сгибательно-разгибательные
движения в голеностопных суставах.
Контрольные вопросы и задания:
1. Назовите индекс, используемый для оценки риска ВТЭО у
онкологических больных, получающих химиотерапию.
2. Что является методов выбора профилактики ВТЭО в онкологии и
онкогематологии?
3. В каких случаях следует ли применять кава-фильтры для профилактики
ВТЭО у онкологических больных?
https://t.me/med1917
65
4. Назовите группу амбулаторных онкологических больных, которой
показана медикаментозная профилактика ВТЭО.
5. Перечислите противопоказания к медикаментозной профилактике ВТЭО
у онкологических больных.
6. Укажите оптимальный срок начала профилактики ВТЭО. онкологическим
больным при хирургических вмешательствах.
7. Перечислите противопоказания к назначению низкомолекулярных
гепаринов.
8. Опишите, как проводится подбор дозы варфарина.
9. Перечислите лабораторные показатели, которые необходимо
использовать при парентеральном применении антикоагулянтов.
Заключение
Врач, занимающийся лечением онкологических заболеваний, подобно
Одиссею, должен провести пациента между двумя «чудовищами» Сциллой и
Харибдой, в роли которых в этой драме выступают тромбоэмболические и
геморрагические осложнения. Как известно, чудовища сторожили обе
стороны узкого пролив, поэтому проплыть к цели можно было, только с
большим трудом избежав встречи с ними. Приемы чудовищ, с помощью
которых они губили мореплавателей, были различными, но встреча с любым
из них неминуемо приводила к гибели.
В клинической практике для пациента и его родственников также не
столь уж важно, каких опасностей удалось избежать, а каких – нет. Конечно,
это имеет значение для научных исследований и статистики. Для пациента
важен итог лечения, а не то от какого осложнения – тромботического или
геморрагического он умирает.
Если мы боимся кровотечений и предпринимаем интенсивные меры их
предотвращения, то рискуем получить венозный тромбоз. Тем более, что
https://t.me/med1917
66
этому могут способствовать оправданные, но порой «неуклюжие»
вмешательства в функционирование системы гемостаза. В том случае, когда
нас более всего заботит предотвращение венозных тромбоэмболических
осложнений, бездумно назначая антикоагулянты, мы вполне можем
столкнуться с тяжелыми жизнеопасными геморрагическими осложнениями.
То есть врач должен пройти по узкой тропе между двумя «пропастями», на
дне которых смерть от кровотечения или от тромбоэмболии легочной
артерии. Только минуя опасности тромботических и геморрагических
осложнений, которые с высокой частотой возникают у онкологических
больных, и в целом ряде случаев провоцируются необходимыми
хирургическими и химиотерапевтическими лечебными мероприятиями,
можно рассчитывать на выздоровление сложной категории онкологических
больных.
Одиссей смог провести корабль со своими спутниками между
чудовищами, сможем ли мы счастливо миновать крайне опасные для жизни
наших пациентов тромботические и геморрагические осложнения? Это
зависит от наших знаний, умений и способностей предвидеть результаты и
побочные эффекты лечебных мероприятий.
В настоящее время в отечественной учебной литературе имеется лишь
ограниченное количество учебных пособий и научных руководств по
вопросам диагностики, лечения и профилактики тромбоэмболических
осложнений у онкологических и онкогематологических больных. В данном
пособии проанализирована взаимосвязь онкологического заболевания и
противоопухолевого лечения с развитием венозных тромбоэмболических
осложнений, приведены особенности их лечения и профилактики с учетом
специфики злокачественных новообразований. Контрольные вопросы и
задания, сформулированные по каждому из разделов учебного пособия,
отражают ключевые положения данной темы и способствуют не только
закреплению пройденного материала, но и существенно расширяют
https://t.me/med1917
67
представления о терапии тромбоэмболических осложнений у онкологических
и онкогематологических больных.
Авторы надеются, что представленное вашему вниманию учебное
пособие является весьма полезным и своевременным для широкого круга
практических врачей, аспирантов, ординаторов и студентов медицинских
ВУЗов, и поможет им в их нелегкой профессиональной деятельности.
https://t.me/med1917
68
Тестовые задания
Инструкция: укажите правильный ответ из предложенных вариантов
1. Применение иммуномодуляторов (талидомид и леналидомид)
стимулирует выброс вторичных цитокинов – ИЛ-6 и ИЛ-1, что:
A. усугубляет гиперкоагуляцию
B. снижает коагуляцию
C. не влияет на коагуляцию
2. Опухолевые клетки или циркулирующие опухолевые мембраны могут
непосредственно воздействовать:
А. на тромбоцитарное звено системы гемостаза
В. на систему фибринолиза
3. Венозный тромбоз какой локализации представляет наибольшую угрозу
тромбоэмболии лёгочных артерий?
A. Илиофеморальный тромбоз.
B. Тромбоз подключичной вены.
C. Тромбоз заднеберцовой вены.
D. Тромбоз яремной вены.
E. Тромбоз большой подкожной вены на уровне с/3 бедра.
4. Какие тромбы глубоких вен относят к категории эмболоопасных?
A. Окклюзивные.
B. Пристеночные.
C. Куполообразные.
D. Флотирующие.
E. Все тромбы глубоких вен одинаково эмболоопасны.
https://t.me/med1917
69
5. Какие факторы НЕ влияют на риск послеоперационного венозного
тромбоза?
A. Морфологические характеристики опухоли.
B. Стадия опухолевого процесса.
C. Компрессия сосудистого пучка опухолью.
D. Наличие катетера в бедренной вене.
E. Все перечисленные факторы влияют на риск тромбоза.
6. На основании клинических признаков у больной К., заподозрен острый
тромбоз глубоких вен голени. Для уточнения диагноза и определения
тактики дальнейшего лечения оптимальным является следующий
метод исследования:
A. Мультиспиральная компьютерная томография.
B. Ультразвуковое ангиосканирование.
C. Ретроградная илиокавография.
D. Допплерография.
E. Флебосцинтиграфия.
7. У больной С., 48 лет, перенёсшей гемиколэктомию по поводу рака, с
варикозной болезнью нижних конечностей, трое суток назад появился
плотный, болезненный тяж по медиальной поверхности левого бедра и
голени с гиперемией кожи над ним. Отёка конечности нет.
Укажите наиболее вероятный диагноз:
A. Острый варикотромбофлебит большой подкожной вены.
B. Острый варикотромбофлебит малой подкожной вены.
C. Болезнь Педжета–Шреттера.
D. Флотирующий тромб подколенной вены.
E. Левосторонний илиофеморальный флеботромбоз.
https://t.me/med1917
70
8. У пациентки Т., 53 лет, оперированной по поводу рака тела матки, в
послеоперационном периоде на фоне варикозной болезни нижних
конечностей развился острый восходящий тромбофлебит большой
подкожной вены правой нижней конечности с верхней границей
тромбоза в в/3 бедра. Больная переведена в сосудистое хирургическое
отделение, где диагноз подтверждён при ангиосканировании. Сафено-
феморальное соустье свободно от тромбов.
Укажите правильное тактическое решение в данной ситуации:
A. Консервативное лечение, через 6 месяцев – флебэктомия.
B. Катетерная склеротерапия большой подкожной вены.
C. Удаление подкожных вен через 2-3 недели после стихания
воспаления.
D. Операция Троянова-Тренделенбурга (кроссэктомия) в экстренном
порядке.
E. Операция Троянова-Тренделенбурга при неэффективности
консервативной терапии.
9. У пациента Р., 62 лет, перенёсшего резекцию желудка по поводу рака,
на 5-е сутки послеоперационного периода при ретроградной
илиокавографии выявлен флотирующий тромб инфраренального
отдела нижней полой вены. Какой метод хирургической профилактики
лёгочной эмболии наиболее целесообразен в этой ситуации?
A. Пликация нижней полой вены механическим швом.
B. Перевязка нижней полой вены.
C. Пожизненная антикоагулянтная терапия.
D. Имплантация кава-фильтра.
E. Строгий постельный режим в течение 4 недель.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана