Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4224_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
4.5. Профилактика рецидива тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии
легочных артерий
Частота рецидива ВТЭО в онкологии существенно выше как после, так
и во время традиционной антикоагулянтной терапии. В связи с этим
необходимо использовать адекватные дозы антикоагулянтов, продолжать
терапию более длительный срок и шире применять хирургические меры
предотвращения ТЭЛА.
Длительность применения антикоагулянтов после эпизода ТГВ и/или
ТЭЛА должна составлять не менее 6 месяцев. В эти сроки
предпочтительными являются подкожные инъекции препаратов НМГ,
которые как минимум в эти сроки заболевания эффективнее АВК.
В случаях, когда осуществить длительное лечение НМГ невозможно,
после как минимум 5-дневного парентерального введения антикоагулянтов
следует перейти на АВК с целевыми значениями МНО 2-3 или оральные
антикоагулянты прямого действия, если к ним нет противопоказаний. При
этом следует учитывать, что систематизированный опыт применения
оральных антикоагулянтов прямого действия у больных со ЗНО ограничен.
Решение о более длительном использовании антикоагулянтов следует
принимать индивидуально с учетом сохранения факторов риска рецидива
ТГВ и/или ТЭЛА. Продлённое (неопределённо долгое) применение
антикоагулянтов может быть показано больным с не излеченным или
прогрессирующим ЗНО, распространённым опухолевым процессом
(наличием метастазов), а также при проведении или планировании
противоопухолевой терапии. При этом возможно, как продление инъекций
НМГ, так и переход на один из оральных антикоагулянтов. При длительном
применении антикоагулянтов необходимо периодически переоценивать
соотношение пользы и риска геморрагических осложнений (например,
каждые полгода).
Для длительной профилактики рецидива ВТЭО при ЗНО не следует
использовать ацетилсалициловую кислоту. Имплантация постоянного кава-
https://t.me/med1917
52
фильтра у больных со ЗНО – показание к пожизненному лечению
антикоагулянтами (у подобных больных оральные антикоагулянты прямого
действия мало изучены).
При возникновении рецидива ВТЭО на фоне регулярного
парентерального введения НМГ, следует рассмотреть увеличение дозы на 25-
30% (или возврата к полной лечебной дозе, если к моменту рецидива она
была снижена). При возникновении рецидива ВТЭО на фоне оральных
антикоагулянтов наилучшим подходом представляется переход на лечебную
дозу НМГ, если к препаратам этой группы нет противопоказаний.
Если рецидив ВТЭО возникает на фоне использования АВК при
слишком низких (не терапевтических) значениях МНО, целесообразно
возобновить парентеральное введение лечебных доз НФГ или НМГ и на этом
фоне добиться стойкого МНО в диапазоне 2,0-3,0. Если рецидив ВТЭО
возникает на фоне использования АВК при терапевтических значениях МНО,
следует перейти на парентеральное введение полных лечебных доз НМГ как
минимум на 1 месяц и в дальнейшем повысить целевое значение МНО до 3,5.
Если рецидив ВТЭО возникает на фоне использования оральных
антикоагулянтов прямого действия и приверженность больного к лечению не
вызывает сомнений, следует либо перейти на парентеральное введение
лечебных доз НМГ как минимум на 1 месяц и в дальнейшем рассмотреть
использования НМГ (предпочтительно) или переход на АВК.
Во всех подобных случаях следует повторно оценить профиль
факторов риска у данного больного (включая возможное прогрессирование
опухолевого процесса и особенности противоопухолевой терапии), стремясь
по возможности уменьшить или устранить их неблагоприятное воздействие
[1, 10, 35, 36].
https://t.me/med1917
53
Контрольные вопросы и задания:
1. Что включает в себя консервативное лечение при тромбозе
поверхностных вен нижних конечностей?
2. Назовите оптимальную лекаственную терапию при спонтанном тромбозе
нижних конечностей?
3. Применение каких препаратов нецелесообразно для лечения тромбоза
подкожных вен.
4. Пересчислите виды оперативного лечения при тромбозе подкожных вен.
5. Опишите общие подходы к лечебной тактике при терапии ТГВ и ТЭЛА.
6. Перечислите составляющие консервативного лечения ТГВ/ТЭЛА.
7. Какие группы препаратов являются средством выбора для лечения
ТГВ/ТЭЛА у онкологических больных?
8. Назовите схемы антикоагулянтноой терапии для длительного лечения
ТГВ/ТЭЛА.
9. В каких случаях при ТГВ рекомендуется оперативное вмешательство?
10. Опишите, на чем следует основываться при выборе объема
оперативного пособия при ТГВ?
11. Какой метод лечения является основным у больных с ТЭЛА?
12. Укажите, в каких случаях ТЭЛА проводят тромболизис?
13. Назовите современные подходы к выбору антикоагулянтной терапии при
ТЭЛА?
14. Укажите продолжительность применения антикоагулянтов после ТГВ?
15. Укажите продолжительность применения антикоагулянтов после ТЭЛА?
16. Опишите лечебную тактику при развитии рецидива ВТЭО на фоне
использования оральных антикоагулянтов прямого действия?
https://t.me/med1917
54
Глава 5. Принципы и методы профилактики венозных
тромбоэмболических осложнений в онкологии и онкогематологии
5.1. Принципы профилактики венозных тромбоэмболических
осложнений у онкологических больных
Онкологические больные относятся к группе высокого риска развития
ВТЭО, но внутри нее риск ВТЭО варьируется. Решение о необходимости
профилактики ВТЭО должно приниматься после оценки его вероятности у
конкретного больного с учетом совокупности имеющихся у него факторов
риска.
Для амбулаторных больных, получающих химиотерапию, разработан
ряд индексов определения риска ВТЭО, одни из которых представлен в
табл. 8 [9].
Таблица 8
Индекс оценки риска ВТЭО у онкологических больных,
получающих химиотерапию (Klorana)
Характеристика
Балл
Локализация ЗНО
2
с очень высоким риском ВТЭО (желудок, поджелудочная
железа)
1
с высоким риском ВТЭО (легкие, лимфома, женская
репродуктивная система, мочевой пузырь, тестикулы)
1
Число тромбоцитов в крови до начала химиотерапии
≥350×10
9
/л
1
Концентрация гемоглобина в крови ниже 10 г/дл или
применение эритроцитарных факторов роста
1
Число лейкоцитов в крови до начала химиотерапии ≥11000 в
мм
3
1
Индекс массы тела ≥35 кг/м
2
1
https://t.me/med1917
55
Интерпретация
Сумма баллов
Риск ВТЭО высокий (ожидаемая частота ВТЭО 6,7-7,1% за
2,5 месяца)
≥3
Риск ВТЭО умеренный (ожидаемая частота ВТЭО 1,8-2% за
2,5 месяца)
1-2
Риск ВТЭО низкий (ожидаемая частота ВТЭО 0,3-0,8% за
2,5 месяца)
0
Методом выбора профилактики ВТЭО в онкологии и онкогематологии
является подкожное введение НМГ. При их недоступности показано
подкожное введение НФГ. У онкологических больных, госпитализированных
с острым нехирургическим заболеванием, возможно подкожное введение
фондапаринукса натрия. При необходимости длительного применения
антикоагулянтов у некоторых категорий больных можно рассмотреть
пероральный прием антагонистов витамина К (в частности, при
химиотерапии множественной миеломы с использованием режимов,
основанных на талидомиде или леналидомиде). При первичной
профилактике ВТЭО у онкологических больных прямые пероральные
антикоагулянты малоизучены.
Механические способы профилактики ВТЭО (компрессионный
трикотаж, перемежающаяся пневматическая компрессия нижних
конечностей) могут использоваться у больных с противопоказаниями к
медикаментозной профилактике или в дополнение к ней при высоком риске
ВТЭО (последнее наиболее очевидно при хирургических вмешательствах).
Во всех случаях необходима ранняя активизация больных [1].
Широкое применение кава-фильтров для профилактики ВТЭО у
онкологических больных не рекомендуется.
Целесообразность профилактики ВТЭО у амбулаторных
онкологических больных, не получающих внутривенную химиотерапию, не
https://t.me/med1917
56
ясна. Применение антикоагулянтов для профилактики тромбоза катетеров не
рекомендуется.
У больных с особенно высоким риском ВТЭО медикаментозная и
механическая профилактика могут сочетаться. Если было начато
профилактическое использование антикоагулянтов, его следует продолжать,
пока сохраняются факторы риска ВТЭО и отсутствуют противопоказания.
Медикаментозная профилактика ВТЭО у амбулаторных
онкологических больных, получающих системную химиотерапию.
1. Медикаментозная профилактика у всех амбулаторных
онкологических больных, получающих системную химиотерапию (без
дополнительной стратификации риска ВТЭО), не рекомендуется.
2. Медикаментозная профилактика у амбулаторных онкологических
больных с низким риском ВТЭО, получающих системную химиотерапию, не
рекомендуется.
3. Медикаментозная профилактика показана амбулаторным
онкологическим больным, получающим системную химиотерапию, с
высоким риском ВТЭО (≥3 балла по индексу Khorana, далеко зашедшие
стадии локального рака поджелудочной железы или метастатический рак
поджелудочной железы, множественная миелома с использованием режимов
химиотерапии, основанных на талидомиде или леналидомиде) [9, 30].
4. Медикаментозная профилактика может использоваться у
амбулаторных больных с далеко зашедшими стадиями локального рака
легких или метастатическим раком легких, получающих системную
химиотерапию.
Медикаментозная профилактика ВТЭО у госпитализированных
больных с активным или недавним ЗНО (любое ЗНО за исключением
базальноклеточной или сквамозноклеточной карциномы кожи в
предшествующие 6 месяцев, любое лечение ЗНО в предшествующие 6
месяцев, рецидивируюшее ЗНО, наличие метастазов).
https://t.me/med1917
57
1. Медикаментозная профилактика показана всем больным со ЗНО и
ограниченной подвижностью, госпитализированным с острым
нехирургическим заболеванием. Длительность профилактики – от 6 до 21
дней (и в этих рамках до полной активизации или выписки из стационара).
Целесообразность более длительного использования антикоагулянтов в
настоящее время уточняется.
2. Медикаментозная профилактика показана всем больным со ЗНО
при хирургических вмешательствах. Оптимальный срок начала
профилактики – за 2-12 ч до операции, обычная длительность профилактики
– 7-10 дней.
3. После крупных операций с лапаратомией по поводу ЗНО в
брюшной полости или полости таза у больных с высоким риском ВТЭО
(ограничение подвижности, ожирение, ВТЭО в анамнезе) показано
продление профилактики вплоть до 4 недель. Аналогичный подход может
использоваться при лапароскопических вмешательствах.
Противопоказания и ограничения к медикаментозной профилактике
ВТЭО у онкологических больных.
1. Продолжающееся кровотечение.
2. Высокий риск кровотечений (например, первичные опухоли
головного мозга).
3. Число тромбоцитов в крови <25×10
9
/л (число тромбоцитов в крови
<50×10
9
/л считается относительным противопоказанием к медикаментозной
профилактике) [9, 27, 29].
5.2. Медикаментозные средства профилактики и лечения венозных
тромбоэмболических осложнений
Для профилактики и лечения ВТЭО используют парентеральное
введение НФГ, НМГ и фондапаринукса натрия, а также оральные
антикоагулянты – антагонисты витаминк К, ингибиторы Ха фактора
https://t.me/med1917
58
(ривароксабан и апиксабан) и IIа (дабигатрана этексилат). Эти лекарственные
средства не взаимозаменяемы. Каждое из них имеет специфические
показания, дозы и особенности применения. Они могут отличаться по началу
введения и длительности использования в тех или иных клинических
ситуациях, что зависит от реакции организма конкретного больного,
особенностей действия и изученности того или иного препарата. Поэтому
при выборе лекарственного средства необходимо убедиться, что препарат
рекомендован производителем к применению у данной категории больных.
При назначении антикоагулянта следует придерживаться дозировок и
методики использования, изложенных в рекомендациях производителя
(табл. 9). В настоящее время препаратами выбора для профилактики и
лечения ВТЭО у пациентов со ЗНО являются низкомолекулярные гепарины.
Противопоказаниями к их назначению являются аллергия и
индивидуальная непереносимость; геморрагический диатез; содержание
тромбоцитов в крови <50-100 тыс. в мм
3
; тромбоцитопения, вызванная
гепаринами, в анамнезе; острые язвы желудка и кишечника;
продолжающееся тяжелое кровотечение; недавнее внутричерепное
кровотечение; тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия; тяжелое
заболевание печени (в т.ч. варикозное расширение вен пищевода); тяжелая
почечная недостаточность; тяжелая травма или недавно перенесенное
хирургическое вмешательство (особенно на глазах и нервной системе);
острый бактериальный эндокардит.
При использовании антикоагулянтов необходимо контролировать
уровень гемоглобина, гематокрит, количество тромбоцитов и активно искать
признаки кровотечения (табл. 10). Для выбора дозы, определения
безопасности и выявления противопоказаний к использованию НМГ имеет
значение функция почек, которую следует оценивать по величине клиренса
креатинина или скорости клубочковой фильтрации (табл. 11).
При назначении лечебных доз НФГ предпочтительно осуществлять
внутривенную инфузию под контролем АЧТВ (табл. 12). При выборе
https://t.me/med1917
59
величины начальной дозы (болюс и инфузия) рекомендуется учитывать
массу тела больного. АЧТВ следует определить через 2 часа после начала
лечения и через 2 часа после каждого изменения дозы, при подкожном
введении через 4 часа после инъекции соответственно. При стойких
значениях показателя (по крайней мере, при двух последовательных
определениях) можно перейти на определение АЧТВ 1 раз в сутки.
Необходимо добиваться удлинения АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше верхней
границы нормы для данной лаборатории. НМГ вводят под кожу живота 1 или
2 раза в сут. При профилактике ТГВ обычно применяют фиксированные
дозы препаратов; лечебную дозу подбирают с учетом массы тела больного.
Методом контроля антикоагулянтного действия НМГ является уровень анти-
Ха активности в крови.
На фоне введения НФГ или НМГ возможно уменьшение содержания
тромбоцитов в крови. Обычно это доброкачественный феномен, который не
имеет клинических последствий и не требует отмены гепарина. Однако если
содержание тромбоцитов уменьшится как минимум на 50% от исходного
уровня и/или будет составлять менее 100 тыс. в мм
3
, можно подозревать
возникновение иммунной тромбоцитопении. В этом случае следует
прекратить любое введение гепарина и назначить фондапаринукс натрия.
Иммунная тромбоцитопения обычно возникает через 5-14 суток после начала
введения гепарина, но может развиться раньше у больных, недавно
получавших препараты гепарина. Ее возникновение ожидается чаще при
использовании НФГ, у женщин, а также у хирургических больных (по
сравнению с нехирургическими). Для своевременного выявления иммунной
тромбоцитопении необходимо регулярно контролировать содержание
тромбоцитов в крови.
Нейтрализация действия нефракционированного и низкомолекулярного
гепаринов.
При возникновении геморрагических осложнений обычно достаточно
прекратить введение НФГ или НМГ. При необходимости в более быстром
https://t.me/med1917
60
устранении эффекта НФГ или НМГ в качестве антидота следует ввести
протамина сульфат (внутривенно путем инфузии из расчета 1 мг препарата
на 100 ЕД введенного гепарина).
Подбор дозы варфарина проводят одновременно с парентеральным
введением антикоагулянтов. В 1-2 сутки у большинства больных следует
использовать дозы варфарина от 5 до 7,5 мг Эффективную дозу АВК
подбирают таким образом, чтобы поддерживать значения МНО в пределах от
2,0 до 3,0. Чувствительность больных к АВК не одинакова, зависит от
множества факторов и может меняться со временем. Поэтому
поддерживающая доза колеблется в широких пределах. Одна из возможных
схем подбора дозы варфарина представлена в табл. 11. Подходы к ведению
больных со слишком высокими значениями МНО, а также при развитии
геморрагических осложнений, представлены в табл. 15.
После отмены антикоагулянтное действие варфарина прекращается
примерно через 5 дней, аценокумарола – через 1-3 дня. Поэтому если
требуется достаточно срочное устранение воздействия АВК, наряду с
отменой препарата показано внутривенное введение свежезамороженной
плазмы, концентрата протромбинового комплекса, рекомбинантного фактора
VIIа (табл.12). Имеющийся в РФ препарат Викасол не является аналогом
пероральной формы витамина К
1
. Викасол способствует синтезу витамин К-
зависимых факторов свертывания de novo за счет влияния на процессы
карбоксилирования, поэтому эффект после его приёма наступает медленно и
он бесполезен для быстрого устранения эффекта АВК.
Проведение любых инвазивных процедур (включая внутримышечные
инъекции) на фоне продолжающейся терапии АВК повышает риск
кровотечений. Альтернативой АВК в период подготовки и проведения
хирургического вмешательства является гепарин, предпочтительно
использовать НМГ. Ряд небольших операций, когда есть возможность
обеспечить местный гемостаз, допустимо выполнять, не прерывая прием
АВК (экстракция зубов, процедуры на каналах корня зуба, удаление
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана