Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4224_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
В дополнение к антикоагулянтам при выраженном болевом синдроме
возможно использование нестероидных противовоспалительных средств
(НПВС) в течение 7-10 дней. Следует учитывать, что их сочетание с
антикоагулянтами повышает вероятность геморрагических осложнений;
Используются следующие варианты оперативного лечения:
1. Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга). Высокая (сразу
у глубокой магистрали) перевязка большой или малой подкожной вены с
обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола
подкожной вены в пределах операционной раны. Показана при
распространении тромбофлебита на верхнюю половину бедра либо
приустьевые притоки при поражении v. saphena magna и верхней трети
голени при поражении v. saphena parva. Операция осуществима у любой
категории больных.
2. Тромбэктомия из магистральных глубоких вен. Выполняют при
распространении тромбоза за пределы сафено-феморального либо сафено-
поплитеального соустья. Выбор доступа и метода тромбэктомии
определяется уровнем расположения проксимальной части тромба. После
освобождения соустья выполняют кроссэктомию.
3. Минифлебэктомия в бассейне v. saphena magna и/или v. saphena
parva. Предусматривает после выполнения кроссэктомии удаление всех
варикозно расширенных
(тромбированных и нетромбированных) вен. Может быть выполнена у
соматически не отягощённых пациентов в первые 2 нед заболевания.
4. Пункционная тромбэктомия из тромбированных узлов подкожных
вен. Показана при выраженном перифлебите. Удаление тромбов из
поражённых вен в условиях адекватной послеоперационной эластичной
компрессии приводит к быстрому уменьшению болевого синдрома и явлений
асептического воспаления [2, 9, 36].
Оперативное лечение необходимо сочетать с использованием
антикоагулянтов.
https://t.me/med1917
42
При лечении постинъекционного тромбоза подкожных вен верхних
конечностей в качестве лечебной тактики выбирается консервативное
лечение. Использование антикоагулянтов целесообразно только при
прогрессировании тромботического процесса и угрозе распространения его
на подключичную вену.
4.2. Лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной
артерии
Рассмотрим общие подходы к лечебной тактике при ТГВ и ТЭЛА.
Больные с ТГВ и/или ТЭЛА (в том числе бессимптомными) должны
получать терапевтическую дозу антикоагулянтов, если к ним нет
противопоказаний. Исключение может быть сделано в случае выявления
изолированного тромба в субсегментарных ветвях лёгочных артерий, когда
решение о целесообразности использования антикоагулянтов определяется
индивидуально, с учётом риска рецидива ВТЭО и геморрагических
осложнений у данного больного. Решение о применении антикоагулянтов
при выявлении тромбозов висцеральных вен должно приниматься
индивидуально с учётом особенностей каждого конкретного случая.
Антикоагулянтная терапия при обоснованном подозрении на ТГВ
должна быть начата до инструментальной верификации диагноза.
Подходы к использованию антикоагулянтов при ТГВ нижних и
верхних конечностей одинаковы.
При возникновении ВТЭО во время лекарственной
противоопухолевой терапии, её следует прервать. Возобновление
противоопухолевого лечения возможно после исчезновения клинически
значимых проявлений ВТЭО с учётом прогноза опухолевого процесса на
фоне адекватной антикоагулянтной терапии.
https://t.me/med1917
43
Всем больным с ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА показана
эластичная компрессия нижних конечностей.
Рутинное использование хирургической профилактики ТЭЛА, в том
числе имплантация кава-фильтра, не оправдано. Они могут быть
рассмотрены при невозможности применения адекватных доз
антикоагулянтов из-за высокого риска геморрагических осложнений,
прогрессировании ТГВ или рецидиве ТЭЛА на фоне адекватного лечения
антикоагулянтами, эмболоопасном тромбе бедренного и/или илиокавального
сегментов, рецидивирующей массивной ТЭЛА со значительным остаточным
перфузионным дефицитом.
Амбулаторное лечение ТГВ возможно в случаях неэмболоопасного
тромбоза с локализацией не выше паховой складки у пациентов без тяжёлой
сопутствующей патологии, социально благополучных, при условии
проведения им адекватной антикоагулянтной терапии и наличии
возможностей динамического врачебного, инструментального и
лабораторного контроля.
Российские эксперты не рекомендуют широкое использование
интратромбозной (катетер-направленной) тромболитической терапии ТГВ у
больных со злокачественными новообразованиями [2,11, 30, 35].
Консервативное лечение при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии
легочной артерии
Консервативное лечение включает строгий постельный режим, эластичную
компрессию и антикоагулянтную терапию.
Строгий постельный режим должен быть предписан для снижения риска
ТЭЛА инструментального обследования больным с ТГВ. После
обследования пациенты с неэмболоопасными формами венозного тромбоза
могут быть активизированы.
Эластичная компрессия показана пациентам с ТГВ/ТЭЛА (ношение
компрессионного трикотажа 2-3-го класса). Когда отёк нестабилен (т.е.
https://t.me/med1917
44
объём конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо
использование эластичных бинтов.
Антикоагулянтная терапия. Средством выбора для лечения ТГВ/ТЭЛА у
онкологических больных являются препараты НМГ. Вместе с тем при
высоком риске кровотечения, выраженном нарушении функции почек или
когда первоначальная тактика ведения ещё не определена (не исключено
проведение тромболитической терапии или инвазивных вмешательств)
целесообразно предпочесть внутривенную инфузию НФГ под контролем
АЧТВ.
При высоком риске кровотечений, связанном с особенностями
опухолевого процесса, целесообразно использовать промежуточные дозы
НМГ или НФГ.
Контроль адекватности антикоагулянтной терапии осуществляют с
помощью мониторирования АЧТВ (для НФГ), в ряде случаев анти-Ха
активности при использовании НМГ (у лиц с малой и избыточной массой
тела, с почечной недостаточностью). Косвенным инструментальным
подтверждением эффективности антикоагулянтной терапии может служить
ультразвуковое ангиосканирование (отсутствие дальнейшего
распространения тромбоза).
В последующем для длительного лечения следует выбрать один из
следующих режимов антикоагуляции:
Продлённое использование НМГ (подкожное введение лечебной
дозы в первый месяц с возможностью последующего снижения до 75% от
лечебной);
Переход с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов
на АВК при целевом МНО 2,0-3,0. При этом длительность совместного
применения АВК и парентеральных антикоагулянтов должна составлять как
минимум 5 сут. Парентеральное введение лечебных доз антикоагулянтов
может быть прекращено, когда при двух последовательных определениях с
https://t.me/med1917
45
интервалом 1 сут. МНО будет находиться как минимум на нижней границе
терапевтического диапазона (не менее 2,0).
Продолжительность терапии не менее 3 мес. при дистальной
локализации тромбоза и 6 мес. при проксимальной и ТЭЛА. Продление на
неопределённо долгий срок или до излечения онкологического заболевания
допустимо при низком риске кровотечения и возможности поддерживать
стабильный уровень антикоагуляции.
Данные об использовании оральных антикоагулянтов прямого
действия (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан или эдоксабан) в
лечении больных со ЗНО ограничены. Изученная схема применения
апиксабана и ривароксабана при ТГВ и/или ТЭЛА предполагает их
использование с первого дня лечения ТГВ нижних конечностей и/или ТЭЛА
(или переход на эти препараты со 2-х суток после начала лечения
парентеральными антикоагулянтами) и первоначальное применение более
высоких доз (в первые 7 суток для апиксабана и в первые 21суток для
ривароксабана). Оральные антикоагулянты прямого действия малоизучены у
больных после тромболитической терапии, хирургических вмешательствах
на магистральных венах, имплантации кава-фильтра [2,14, 16].
Оперативное лечение при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии
легочной артерии
Задачами оперативного вмешательства при ТГВ являются предотвращение
ТЭЛА и/или восстановление проходимости венозного русла.
Выбор объема оперативного пособия следует основывать на:
локализации тромбоза,
распространённости тромбоза,
длительности тромбоза,
стадии онкологического процесса,
наличии сопутствующей патологии,
тяжести состояния больного,
https://t.me/med1917
46
имеющегося в распоряжении хирурга технического и
инструментального обеспечения. [15, 31].
Таблица 7
Выбор объема оперативного пособия при тромбозе глубоких вен и
тромбоэмболии легочной артерии
Оперативное
вмешательство
Показания
Имплантация кава-
фильтра
• Эмболоопасный тромб проксимальной
локализации (в бедренной, подвздошной и нижней
полой венах);
• Невозможность проведения надлежащей
антикоагулянтной терапии. При этом, как только
риск кровотечений уменьшится до приемлемого,
необходимо начать использовать антикоагулянты в
терапевтических дозах, чтобы уменьшить риск
тромбоза фильтра;
• Неэффективность адекватной антикоагулянтной
терапии, на фоне которой происходит нарастание
тромбоза с формированием эмболоопасного тромба;
• Рецидивируюшая ТЭЛА с высокой (>50 мм рт. ст.)
лёгочной гипертензией;
У пациентов молодого возраста необходимо
имплантировать только съёмные модели кава-
фильтров, планировать сроки их последующего
извлечения и удалять при устранении угрозы ТЭЛА
и низкой вероятности рецидива ТГВ.
Эндоваскулярная
катетерная тромбэктомия
из нижней полой и
подвздошных вен
Показана при эмболоопасных тромбах интра- и
супраренального отделов нижней полой вены.
Пликация нижней полой
вены.
• Сочетание эмболоопасного тромбоза с
операбельной опухолью брюшной полости или
забрюшинного пространства;
• Эмболоопасный тромб супраренального отдела
нижней полой вены при отсутствии возможности
https://t.me/med1917
47
выполнить эндоваскулярную тромбэктомию
(пликация выполняется после прямой
тромбэктомии);
• Неправильная позиция установленного ранее кава-
фильтра (например, нахождение его в почечной
вене), исключающая возможность повторной
имплантации (пликацию производят после удаления
кава-фильтра);
В отдалённом периоде более чем у 2/3 пациентов в
течение 2-3 лет после операции полностью
восстанавливается проходимость нижней полой
вены.
Паллиативная
тромбэктомия
При эмболоопасном тромбе бедренной или
подвздошной вен при
нецелесообразности/невозможности выполнить
установку кава-фильтра. Как правило, дополняется
перевязкой или пликацией магистральной вены.
Радикальная
тромбэктомия
Может быть рассмотрена в случаях рано
диагностированных сегментарных венозных
тромбозов в течение первых 5 сут. заболевания у
молодых больных с перспективой радикального
излечения злокачественного новообразования.
Отбор пациентов для радикальной тромбэктомии
должен быть крайне тщательным.
Особенности лечебной тактики в периоперационном периоде
Лечебная тактика у больного с венозным тромбозом зависит от
локализации, эмболоопасности тромба и того, на каком этапе лечения ЗНО
выявлено это осложнение.
Венозный тромбоз, выявленный в ходе предоперационного обследования
Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей.
Показано выполнение кроссэктомии (приустьевая резекция большой или
малой подкожных вен) с последующим проведением антикоагулянтной
терапии НМГ(предпочтительно), фондапаринуксом или НФГ.
Тромбоз глубоких вен. У больных с проксимальной локализацией ТГВ
https://t.me/med1917
48
нижних конечностей (бедренная, подвздошная, нижняя полая вены) лечебная
тактика не зависит от формы выявленного тромбоза, поскольку в
послеоперационном периоде имеется высокая вероятность прогрессирования
тромботического процесса.
Существующие тактики терапии:
1. Имплантация кава-фильтра с последующим выполнением
оперативного вмешательства по поводу ЗНО. В послеоперационном периоде
при отсутствии противопоказаний больному следует проводить стандартную
терапию лечебными дозами антикоагулянтов.
2. Выполнение пликации нижней полой вены, как первого этапа
симультанной операции (перед онкологическим вмешательством), затем
проведение антикоагулянтной терапии. Этот вариант целесообразен у
радикально оперируемых больных молодого возраста со ЗНО органов
брюшной полости, поскольку отдалённые результаты пликации, не связанной
с пожизненным оставлением в просвете сосуда инородного тела,
благоприятнее, чем после имплантации постоянного кава-фильтра.
Больным с дистальной локализацией ТГВ нижних конечностей (вены
голени, подколенная вена) целесообразно введение лечебных доз НФГ или
НМГ с динамическим ультразвуковым контролем за состоянием тромба и
венозного русла (не реже одного раза в трое суток). После стабилизации
тромботического процесса и стихания клинических проявлений (через 10-14
суток) возможно оперативное вмешательство по поводу ЗНО. В
послеоперационном периоде следует продолжить антикоагулянтную
терапию в лечебных дозах. При отсутствии признаков прогрессирования
тромботического процесса по данным ультразвукового ангиосканирования
возможно продолжение инъекций НМГ (предпочтительно) либо переход на
оральные антикоагулянты [13, 16, 28].
Венозный тромбоз, выявленный в послеоперационном периоде
Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей. Показано
выполнение кроссэктомии с последующим проведением антикоагулянтной
https://t.me/med1917
49
терапии.
Тромбоз глубоких вен. Больным с эмболоопасными тромбами в
бедренной, подвздошной или нижней полой венах показана имплантация
кава-фильтра и проведение антикоагулянтной терапии.
Пациентам с неэмболоопасными формами тромбоза следует проводить
антикоагулянтную терапию с динамическим ультразвуковым контролем
состояния тромба и венозного русла (не реже одного раза в трое суток).
4.3. Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Целью лечения служит предотвращение смерти больного в острой
стадии, профилактика хронической постэмболической лёгочной гипертензии
(ХПЭЛГ) и рецидива ТЭЛА.
Для выбора оптимального подхода к лечению необходимо в первую
очередь оценить риск смерти больного. О крайне высоком риске ранней
смерти при ТЭЛА свидетельствует наличие шока или длительной
артериальной гипотензии, а также выявление тромбов, особенно подвижных,
в правых отделах сердца.
У гемодинамически стабильных больных вероятность смерти при
ТЭЛА выше при наличии сопутствующих заболеваний, а также более
тяжёлых клинических проявлениях. Для оценки этих факторов рекомендуют
использовать индекс тяжести лёгочной эмболии PESI (Pulmonary Embolism
Severity Index). Риск смерти увеличивается также при наличии признаков
дисфункции или перегрузки правого желудочка, выявленных при ЭхоКГ или
КТ, а также повышенном уровне маркёров повреждения миокарда и/или
сердечной недостаточности, связанных с перегрузкой правого желудочка.
Клиническая классификация ТЭЛА, учитывающая тяжесть проявлений
заболевания и вероятность смертельного исхода в ближайшие 30 суток,
предполагает разделение больных на группы высокого, промежуточно-
высокого, промежуточно-низкого и низкого риска смерти.
https://t.me/med1917
50
Консервативное лечение является основным методом помощи больным
с ТЭЛА.
Тромболизис проводят больным группы высокого риска и
промежуточно-высокого риска (в последнем случае при декомпенсации
гемодинамики). Следует учитывать широкий спектр абсолютных и
относительных противопоказаний к тромболитической терапии, к которым
относят, в частности, оперативное вмешательство в предшествующие 10
суток. Наилучшие результаты достигаются при длительности заболевания до
48 ч от момента эмболизации. В то же время можно рассчитывать на эффект
тромболитической терапии при продолжительности болезни до 14 суток
В остальных случаях проводят антикоагулянтную терапию. Подходы к
выбору антикоагулянтов и длительности их использования при ТГВ и ТЭЛА
аналогичны [3, 25].
4.4. Лечение венозной гангрены
В основе венозной гангрены (редкое осложнение венозного тромбоза)
лежит тотальная окклюзия как магистральных, так и коллатеральных путей
оттока от поражённой конечности. Среди данной категории пациентов до
40% составляют больные со ЗНО. Полная блокада оттока приводит к крайне
тяжёлым нарушениям гемодинамики и гиповолемическому шоку. В отличиt
от тяжёлой формы флеботромбоза венозная гангрена – необратимое
состояние. В связи с этим выполнение тромбэктомии, тромболизис.
антикоагулянтная терапия – нецелесообразны. Мероприятия по выведению
больного из шока целесообразно проводить не более суток. Если в течение
этого срока состояние больного не улучшается, необходима ампутация
конечности.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана