Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4224_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
новообразованиями. Анализ исследований, опубликованных как часть
согласительных клинических рекомендаций по профилактике и лечению
венозных тромбоэмболических осложнений под руководством профессора
Nicolaides, показал, что у 50-60% онкологических больных, подвергающихся
оперативному лечению, развивается тромбоз глубоких вен нижних
конечностей, протекающий бессимптомно. Среди больных, не получавших
антитромботической профилактики перед операцией, 1-5% умирают от
послеоперационной ТЭЛА [1, 13].
1.3. Влияние противоопухолевой терапии на гемостаз
К настоящему времени имеется достаточно сообщений об увеличении
тромбоэмболических осложнений не только при хирургическом лечении, но
и при использовании различных схем лекарственной противоопухолевой
терапии. В крупных контролируемых исследованиях было показано
увеличение риска венозных тромбоэмболических осложнений в 2-6 раз у
больных, получающих химиотерапию.
Ежегодное число случаев возникновения ВТЭО у онкологических
пациентов, получающих химиотерапию, оценивается в пределах 10%. Риск
развития этих осложнений может увеличиваться до 15-20% в зависимости от
класса и комбинации назначаемых химиотерапевтических препаратов.
Неблагоприятными с точки зрения возможного развития тромбозов
представляются сочетания цитостатических агентов с гормональными
средствами или иммуномодуляторами, а также комбинация
противоопухолевой химиотерапии и лучевого лечения.
Наиболее точно частота ВТЭО во время проведения химиотерапии
была изучена у больных раком молочной железы. Эти изучения показали, что
риск тромбоза у больных с этой опухолью на начальных стадиях в отсутствие
противоопухолевой терапии незначительно повышен. Он увеличивается до
1-2% при назначении адьювантной химиотерапии. При сочетании
https://t.me/med1917
12
химиотерапии и гормональных средств риск развития ВТЭО составляет
5-7%. У больных с распространенным раком молочной железы при
использовании комбинированной химиотерапии риск ВТЭО возрастает до
18%.
В ряде исследований, как ретроспективных, так и проспективных, было
показано, что включение в химиотерапевтический режим платины
увеличивает риск ВТЭО до 18%, L-аспарагиназы у взрослых – до 4-14%,
флуороурацила 15-17%.
Ингибиторы ангиогенеза, которые применяют в комбинации с
химиотерапевтическими препаратами для лечения различных видов рака,
также связаны с высоким риском артериальных и венозных
тромбоэмболических осложнений. Современные исследования
свидетельствуют, что так называемая «таргетная» терапия может вызывать
даже больше тромботических осложнений, чем традиционная химиотерапия.
Больные множественной миеломой, получавшие талидомид и леналидомид в
виде монотерапии, имеют менее 5% ВТЭО. Применение талидомида и
леналидомида в комбинации с дексаметазоном, мелфаланом, или другими
химиотерапевтическими агентами увеличивает риск тромботических
осложнений до 27%.
У больных раком желудка и толстой кишки, получающих бевацизумаб
в комбинации с химиотерапевтическими препаратами, тромботические
осложнения развивались в 25% случаев. Поддерживающая терапия,
включающая эритропоэтины, гемопоэтические колониестимулирующие
факторы и высокие дозы стероидов, также связана с увеличенным риском
развития ВТЭ [3, 9, 11, 17].
Основными механизмами активации системы гемостаза при
проведении противоопухолевого лекарственного лечения являются
повреждение клеток эндотелия сосудов, прямая активация тромбоцитов,
повышение уровня фактора Виллебранда, снижение фибринолитической
активности, понижение уровня естественных антикоагулянтов вследствие
https://t.me/med1917
13
гепатотоксичности, и, наконец, освобождение прокоагулянтов и цитокинов
опухолевыми клетками, поврежденными цитостатической терапией. Кроме
того, применение иммуномодуляторов (талидомид и леналидомид)
стимулирует выброс вторичных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-1, что усугубляет
гиперкоагуляцию.
Таким образом, онкологические заболевания сопровождаются высоким
риском развития тромбозов, что обусловлено как самой опухолью, так и
методами противоопухолевого лечения. Тромбоэмболические осложнения
нередко являются причиной снижения эффективности и даже прекращения
лечения злокачественной опухоли [4, 6, 13].
Контрольные вопросы и задания:
1. Назовите три ключевых звена гемостаза.
2. Какую функцию в системе гемостаза осуществляют тромбоциты?
3. Опишите, как работает система фибринолиза.
4. Содержание каких пептидных информационных молекул часто повышено
при ЗНО?
5. Перечислите составляющие триады Вирхова.
6. Укажите, к чему может привести непосредственное влияние опухолевых
клеток на тромбоцитарное звено системы гемостаза.
7. Перечислите лабораторные и клинические проявления ДВС-синдрома.
8. Какое влияние оказывает химиотерапия на развитие венозных
тромбоэмболических осложнений?
9. Назовите какие виды противоопухолевой сочетанной терапии,
являющиеся неблагоприятными с точки зрения развития тромбозов
10. Влияет ли таргетная терапия на риск развития тромботических
осложнений?
https://t.me/med1917
14
Глава 2. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочных артерий: когда
возникают, к чему приводят
2.1. Чем опасен венозный тромбоз?
2.2. Причины развития и факторы риска венозных тромботических
осложнений у онкологических больных.
2.3. Факторы риска венозных тромботических осложнений в онкохирургии.
2.4. Влияние характера онкологического процесса, стадии, локализация и
объёма хирургического вмешательства на развитие венозных
тромбоэмболических осложнений.
2.4. Факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных,
получающих лекарственную и другую противоопухолевую терапию.
2.5. Дополнительные факторы риска развития венозных тромбоэмболических
осложнений, связанные с сопутствующими заболеваниями
(терапевтическими и хирургическими).
Онкологическое заболевание – один из наиболее значимых факторов
риска возникновения ВТЭО. Опасность подобных осложнений особенно
высока при наличии дополнительных предрасполагающих факторов, таких
как необходимость в хирургическом вмешательстве, проведение
противоопухолевой терапии, интеркуррентные заболевания, ограничение
двигательного режима.
2.1. Чем опасен венозный тромбоз?
Непосредственная угроза жизни больного связана не с венозным
тромбозом, а, в первую очередь, с массивной ТЭЛА, источником которой, как
правило, выступает тромбоз в системе нижней полой вены (чаще всего в
венах нижних конечностей – ТГВ). Лёгочную эмболию (массивную ветвей
лёгочных артерий) при обследовании выявляют у 25-30% с венозным
тромбозом.
https://t.me/med1917
15
Наибольшую угрозу для жизни больного представляет эмболоопасный,
так называемый флотирующий тромб, который имеет единственную точку
фиксации в своём дистальном отделе. Проксимальная его часть не связана со
стенками сосуда, что способствует отрыву тромба, превращению его в эмбол
и миграции с током крови в лёгочное артериальное русло.
Морфологическими формами венозного тромбоза, при которых на фоне
адекватной антикоагулянтной терапии угроза лёгочной эмболии минимальна,
являются окклюзивный, пристеночный и куполообразный тромбы.
Тромбоз в системе верхней полой вены, в силу особенностей строения
венозного русла и флебогемодинамики крайне редко становится источником
ТЭЛА.
Тромбоз поверхностных вен способен стать причиной эмболизации
лёгочного артериального русла при распространении на глубокие венозные
магистрали.
В основе венозной гангрены лежит тотальная окклюзия как
магистральных, так и коллатеральных путей венозного оттока из поражённой
конечности на фоне выраженного тромботического сдвига гемостаза;
наблюдается достаточно редко. Полная блокада венозного оттока вызывает
крайне тяжёлые нарушения как регионарной, так и центральной
гемодинамики. Депонирование крови в поражённой конечности приводит к
гиповолемическому шоку, который и становится причиной смерти. Тяжесть
состояния больных усугубляется некрозом тканей и интоксикацией.
Благополучный исход острого периода при перенесенном ТГВ и ТЭЛА
еще не означает полного выздоровления. В отдалённом периоде у этих
больных формируется посттромботическая болезнь нижней конечности
(ПТБ), сопровождающаяся глубокой дезорганизацией работы регионарной
венозной системы с высокой вероятностью развития трофических язв. Еще
одним возможным осложнением служит хроническая постэмболическая
легочная гипертензия (ХПЭЛГ), развивающаяся в исходе распространённой
обструкции лёгочного артериального русла. Тяжелая ХПЭЛГ в течение 5 лет
https://t.me/med1917
16
приводит летальному исходу у 10-15% и более больных, перенёсших
массивную ТЭЛА [10, 12, 20, 21].
2.2. Причины развития и факторы риска венозных тромботических
осложнений у онкологических больных
Риск ВТЭО у онкологического больного определяется совокупностью
следующих факторов:
характером онкологического заболевания: морфологическая
характеристика опухоли, стадия опухолевого процесса, локализации
опухоли, наличие метастазов;
особенностями противоопухолевого лечения: объём
хирургического вмешательства, характер и регламент лекарственной и
немедикаментозной терапии;
наличием дополнительных предрасполагающих факторов,
связанных с другими заболеваниями, особенностями состояния больного
(сопутствующей патологии с точки зрения онкологического заболевания), а
также степенью и длительностью ограничения двигательного режима.
Для злокачественных новообразования присущ ряд факторов,
способствующих возникновению венозного тромбоза:
Венозный стаз:
компрессия сосудов злокачественным новообразованием,
метастазами или внутрисосудистое распространение опухоли
асцит,
ограничение подвижности.
Повреждение сосудистой стенки:
инвазия сосудистой стенки опухолью и операционная травма,
центральный венозный катетер;
противоопухолевая лекарственная и лучевая терапия.
https://t.me/med1917
17
Состояние гиперкоагуляции (за счет наличия субстанций с прямой
прокоагулянтной активностью, выделяемых клетками опухоли):
провоспалительные цитокины (интерлейкин-1β, фактор некроза
опухоли α),
раковый прокоагулянт (α-цистеиновая протеаза) – прямой
активатор X фактора свертывания крови.
Основные факторы риска ВТЭО, характерные для онкологических больных,
представлены в табл. 1.
Таблица 1
Факторы риска развития венозных тромботических осложнений у
больных со злокачественными новообразованиями
Факторы риска развития венозных тромботических осложнений у больных со
злокачественными новообразованиями
связанные со
злокачественной опухолью
связанные с лечением
связанные с пациентом
– первичная локализация
опухоли: поджелудочная
железа, желудочно-
кишечный тракт, лёгкие,
яичники, почки, мочевой
пузырь, головной мозг,
онкогематологические
заболевания (в особенности
лимфомы);
– местно-распространённые
и/или метастатические
формы злокачественных
новообразований III-IV
стадии;
– компрессия крупной вены
опухолью извне или
интравенозное
– недавнее крупное
хирургическое вмешательство;
текущая госпитализация с
длительным постельным
режимом;
– проведение химиотерапии;
– проведение гормональной
терапии;
– продолжение или недавнее
завершение использования
антиангиогенных препаратов
(талидомид, леналидомид);
– использование препаратов,
стимулирующих эритропоэз;
– гемотрансфузии;
– наличие катетера в
центральной вене.
– возраст > 40 лет;
– раса (риск выше у лиц
негроидной расы, ниже
у жителей Азии и
Тихоокеанского
региона);
– сопутствующая
патология (ожирение,
инфекция, заболевание
почек,
лёгких,артериальный
тромбоз и другие);
– ВТЭО в анамнезе;
– повышенное
содержание
тромбоцитов в крови до
начала химиотерапии
https://t.me/med1917
18
распространение опухоли с
сопутствующим тромбозом.
(≥350×109/л);
– врождённые
тромбофилии;
– недавно перенесённая
кровопотеря.
2.3. Факторы риска венозных тромботических осложнений в
онкохирургии
После хирургических вмешательств у больных со злокачественными
новообразованиями, не получавших профилактики тромбоза частота
бессимптомного дистального ТГВ составляет при этом 40-80%,
проксимального ТГВ – 10-20%, ТЭЛА – 1-5%. Риск возникновения ВТЭО
сохраняется длительное время: примерно четверть клинически выраженных
эпизодов после хирургического вмешательства развиваются после выписки
из стационара. Следует помнить, что он существует и в дооперационном
периоде - примерно у 20% больных с распространенным раком желудка при
УЗИ перед операцией выявляют ТГВ. Риск ВТЭО повышен при крупных
операциях по поводу злокачественных опухолей, длительных инвазивных
процедурах (продолжительностью более 30 минут), выраженной
распространённости опухолевого процесса, а также наличии дополнительных
факторов риска (пожилой возраст, длительная анестезия, продолжительная
обездвиженность после операции, ВТЭО в анамнезе и другие) [4, 26, 21].
Общие клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с операцией:
• паралич/парез нижних конечностей;
• выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с
хронической сердечной недостаточностью III-IV функциональных классов по
классификации NYHA);
• тяжёлые заболевания лёгких (особенно с выраженной дыхательной
недостаточностью, искусственной вентиляцией лёгких);
• сепсис;
https://t.me/med1917
19
• острая инфекция (пневмония, инфекция мочевыводящих путей и др.)
• сдавление вен (гематомой и пр.);
• возраст >40 лет (с увеличением риск растёт; обычные градации >40,
>60 и > 75лет);
• постельный режим (более 3 суток), длительное положение сидя,
длительная иммобилизации после операции;
• применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены,
или гормональная заместительная терапия;
• воспалительные заболевания толстой кишки;
• нефротический синдром;
• ожирение;
• ВТЭО в анамнезе;
• варикозное расширение вен нижних конечностей;
• катетер в центральной вене;
• беременность и ближайший (до 6 недель) послеродовый период;
• врождённые тромбофилии;
• крупные операции по поводу интеркуррентных заболеваний;
• общая анестезия (риск выше, чем при нейроаксиальной);
• наличие послеоперационных инфекционных осложнений;
• дегидратация.
Более подробная информация по этому вопросу содержится в издании
«Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и
профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» (2015) [1].
2.4. Влияние характера онкологического процесса, стадии, локализация
и объёма хирургического вмешательства на развитие венозных
тромбоэмболических осложнений
Все виды злокачественных опухолей способствуют активации
свёртывания крови, хотя механизмы этого процесса могут быть различными.
https://t.me/med1917
20
К наиболее опасным, в плане тромбогенного эффекта, относят опухоли
желудка, поджелудочной железы, лёгкого, урогенитальной зоны, лимфомы.
Опасность также возрастает во время противоопухолевого лечения. С целым
комплексом рисков связаны большие ортопедические онкологические
операции, сопровождающиеся обширным рассечением тканей и
значительным поступлением в кровь тканевого тромбопластина.
Локализация опухолевого процесса и оперативные вмешательства в области
костей таза и нижних конечностей, в том числе с эндопротезированием
тазобедренного или коленного суставов, сопряжены с длительной
иммобилизацией, приводящей к ограничению и замедлению кровотока в
конечностях при отсутствии нормального функционирования мышечно-
венозных механизмов, в норме активизирующих венозный кровоток. Это
резко повышает риск ВТЭО, частота которых может достигать 80% в случае
отсутствия антитромботической профилактики. ТГВ может быть также
вызван сдавлением опухолью или метастазами магистральных вен и
нарушением оттока крови от нижних конечностей. Значительный риск ВТЭО
существует у онкохирургических больных с тяжёлыми послеоперационными
осложнениями, нуждающихся в длительной интенсивной терапии и
постельном режиме.
С меньшим риском ВТЭО сопряжены операции небольшого объёма по
поводу злокачественных опухолей головы и шеи, молочной железы. Этому
способствует ранняя активизация большинства этих больных (в течение
первых послеоперационных суток). Большой риск ВТЭО имеется у
пациентов, перенёсших обширные операции по поводу местно-
распространённых опухолей головы и шеи III-IV стадий и находящихся на
более длительном постельном режиме. Вместе с тем, у этого контингента
больных преобладает риск интра- и послеоперационных геморрагических
осложнений, особенно при вовлечении в опухолевый конгломерат
магистральных сосудов шеи, а также при опухолях головного мозга.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана