Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4224_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
10. Методом выбора профилактики ВТЭО в онкологии и онкогематологии
является
A. Подкожное введение НФГ
B. Подкожное введение НМГ
C. Пероральный прием антагонистов витамина К
D. Прямые пероральные антикоагулянты
11. Медикаментозная профилактика ВТЭО показана:
A. Всем амбулаторным онкологическим больным, получающим
системную химиотерапию
B. Амбулаторным онкологическим больным с низким риском ВТЭО
C. Амбулаторным онкологическим больным, получающим системную
химиотерапию, с высоким риском ВТЭО
Инструкция: выберите комбинацию правильных ответов
12. Местом первичного тромбообразования в системе нижней полой вены
могут быть:
1. Глубокие вены голени.
2. Подвздошно-бедренный венозный сегмент.
3. Поверхностные вены нижних конечностей.
4. Внутренние подвздошные вены.
5. Венозные сплетения малого таза.
А. 1, 2, 4. B. 1, 2, 3. C. 1, 2, 4, 5.
D. 1, 2. E. Все ответы правильные.
13. Клиническими признаками острого илиофеморального флеботромбоза
являются:
1. Распирающие боли в ноге.
2. «Перемежающаяся хромота».
https://t.me/med1917
72
3. Цианоз кожных покровов, усиление кожного венозного рисунка.
4. Отсутствие пульса на бедренной артерии.
5. Отёк всей нижней конечности.
А. 1, 2, 3. B. 1, 2, 5. C. 1, 3, 5.
D. 2, 3, 4. E. 3, 4, 5.
14. Основными клиническими симптомами массивной тромбоэмболии
лёгочных артерий являются:
1. Боли за грудиной.
2. Коллапс.
3. Удушье.
4. Цианоз лица и верхней половины туловища.
5. Набухание ярёмных вен.
А. 1, 2, 5. B. 1, 3, 4. C. 2, 3, 5.
D. 3, 4. E. Все ответы правильные.
15. Укажите симптомы, характерные для острого тромбоза глубоких вен
голени:
1. Отёк всей нижней конечности.
2. Умеренные постоянные боли в икроножных мышцах.
3. Небольшой отёк стопы и нижней трети голени.
4. Положительный симптом Хоманса.
5. Положительный симптом «перемежающейся хромоты».
А. 1, 2, 4. B. 2, 3, 4. C. 2, 4, 5.
D. 2, 5. E. 3, 5.
https://t.me/med1917
73
16. Назовите основные клинические признаки острого тромбоза
подключичной вены:
1. Отёчность лица, шеи и верхней половины туловища.
2. Цианоз лица и шеи.
3. Распирающие боли в руке.
4. Цианоз кожных покровов руки, усиление подкожного
венозного рисунка.
5. Отёк руки.
А. 1, 2, 4. B. 3, 4, 5. C. 3, 5.
D. 4, 5. E. Все ответы правильные.
17. Наиболее точными методами диагностики тромбоэмболии лёгочных
артерий являются:
1. Обзорная рентгенография грудной клетки.
2. Электрокардиография.
3. Мультиспиральная КТ с контрастным усилением.
4. Ангиопульмонография.
5. Изотопное перфузионное сканирование лёгких.
А. 1, 5. B. 3, 4, 5. C. 1, 2, 3, 4.
D. 2, 3, 4. E. Все ответы правильные.
18. Пациентке Н., 40 лет, проходящей курс химио- и гормонотерапии по
поводу рака молочной железы, проводится лечение острого
илиофеморального флеботромбоза с давностью заболевания 5 суток.
С какими назначениями Вы согласны ?
1. Компрессы с мазью Вишневского.
2. Низкомолекулярный гепарин.
3. Диуретик.
https://t.me/med1917
74
4. Антибиотик широкого спектра действия.
5. Эластическое бинтование нижних конечностей.
А. 1, 2, 3. B. 1, 2, 5. C. 2, 5.
D. 2, 4, 5. E. Все ответы правильные.
19. Предотвратить эмболию лёгочных артерий при флотирующем тромбе
инфраренального отдела нижней полой вены позволяют такие операции, как:
1. Протезирование трикуспидального клапана.
2. Пликация нижней полой вены.
3. Перевязка подвздошных вен.
4. Имплантация кава-фильтра.
5. Наложение порто-кавального анастомоза.
А. 2, 4. B. 1, 3, 4. C. 2, 5.
D. Только 4. E. Все ответы правильные.
20. Острый илиофеморальный флеботромбоз при отсутствии адекватного
лечения в течение ближайшей недели заболевания может осложниться:
1. Тромбоэмболией лёгочных артерий.
2. Венозной гангреной конечности.
3. Посттромбофлебитической болезнью.
4. Флегмоной бедра.
5. Синдромом Лериша.
А. 1, 3, 4. B. 2, 4, 5. C. 1, 2, 3.
D. 1, 2. E. 1, 3.
https://t.me/med1917
75
Эталоны ответов на тестовые задания
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
А
А
А
D
Е
В
А
D
D
B
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
C
D
C
E
B
B
B
C
A
D
https://t.me/med1917
76
Приложения
Приложение 1
Таблица 9
Показания и рекомендуемые дозы антикоагулянтов
Препарат
Рекомендуемая доза
профилактическая
лечебная (ТГВ/ТЭЛА)
Антикоагулянты для парентерального введения
Нефракционированный
гепарин
Контроль АЧТВ не требуется
У хирургических больных с
высоким риском ВТЭО:
подкожно 5000 ЕД за 2-4 часа
до операции, затем 5000 ЕД
через 6-8 часов после
операции, далее по 5000 ЕД 3
раза в сутки
У хирургических больных с
умеренным риском ВТЭО:
подкожно 2500 ЕД за 2-4 часа
до операции, затем 2500 ЕД
через 6-8 часов после
операции, далее по 5000 ЕД
2-3 раза в сутки
У химотерапевтических
больных: подкожно 5000 ЕД
2-3 раза в сутки
1. Внутривенно болюсом 80
ЕД/кг (или 5000 ЕД) и
инфузия с начальной
скоростью 18 ЕД/кг/час (или
1250-1300 ЕД/час), затем
подбор дозы по значениям
АЧТВ. Цель – поддерживать
АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше
верхней границы нормы для
конкретной лаборатории (или
значений анти-Ха активности
от 0,35 до 0,7 ЕД/мл по
данным амидолитического
метода)
2. Внутривенно болюсом
5000 ЕД и затем подкожно
17500 ЕД (или 250 ЕД/кг) 2
раза в сутки через 12 часов
подкожно. Возможно
изменение дозы для
поддержания значений АЧТВ
посередине между
инъекциями в 1,5-2,5 раза
выше верхней границы
нормы для конкретной
лаборатории.
3. Внутривенно болюсом
5000 ЕД и затем подкожно
150 ЕД/кг каждые 8 часов 3
раза в сутки. Возможно
изменение дозы для
поддержания значений АЧТВ
посередине между
инъекциями в 1,5-2,5 раза
выше верхней границы
нормы для конкретной
лаборатории
Бемипарин натрия
У хирургических больных с
высоким риском ВТЭО:
подкожно 3500 МЕ за 2 часа
до операции или через 6
https://t.me/med1917
77
часов после операции, затем
ежедневно по 3500 МЕ1 раз в
сутки
У хирургических больных с
умеренным риском ВТЭО:
подкожно2500 МЕ за 2 ч до
операции или через 6 ч после
операции, затем ежедневно
по2500 МЕ 1 раз в сутки
У химотерапевтических
больных: подкожно 2500 или
3500 МЕ 1 раз в сутки в
зависимости от степени риска
ВТЭО
Далтепарин натрия
У хирургических больных с
высоким риском ВТЭО:
1. Подкожно 5000 МЕ
вечером накануне операции,
затем 5000 МЕ каждый вечер.
2. Подкожно 2500 МЕ за 2
часа до операции, затем 2500
МЕ через 8-12 часов (но не
ранее чем через 4 часа после
окончания операции), затем
со следующего дня 5000 МЕ
ежедневно
У хирургических больных с
умеренным риском ВТЭО:
подкожно 2500 МЕ за 2 часа
до операции, затем 2500 МЕ 1
раз в сутки
У химотерапевтических
больных: подкожно 5000 МЕ
1 раз в сутки
1. Подкожно 100 МЕ/кг 2 раза
в сутки.
2. Подкожно 200 МЕ/кг 1 раз
в сутки (разовая доза не
должна превышать 18000
МЕ).
Дозы для лечения больных со
злокачественными
новообразованиями после
эпизода проксимального
ТГВ/ТЭЛА: подкожно 200
МЕ/кг (разовая доза не
должна превышать 18000
МЕ) 1 раз в сутки в течение
первого месяца, затем 150
МЕ/кг вплоть до 6 месяцев.
Надропарин кальция
У хирургических больных с
высоким риском ВТЭО:
подкожно 38 МЕ/кг п/к за 12
ч до операции, затем 38
МЕ/кг через 12 ч после
окончания операции, затем 38
МЕ/кг 1 раз в сутки на 2 и 3
сутки после операции, с 4-х
суток после операции доза
может быть увеличена до 57
МЕ/кг 1 раз в сутки
У хирургических больных с
1. Подкожно 86 МЕ/кг 2 раза
в сутки.
2. Подкожно 172 МЕ/кг
(максимально 17100 МЕ) 1
раз в сутки
https://t.me/med1917
78
умеренным риском:
подкожно 2850 МЕ (0,3 мл) за
2-4 часа до операции, затем
0,3 мл 1 раз в сутки
У химотерапевтических
больных: подкожно 1 раз в
сутки 3800 МЕ (0,4 мл) при
массе тела до 70 кг; 5700 МЕ
(0,6 мл) при массе тела
больше 70 кг.
Эноксапарин натрия
У хирургических больных с
высоким риском ВТЭО:
подкожно 40 мг за 12 ч до
операции или через 12-24
часа после операции, затем 40
мг 1 раз в сутки
У хирургических больных с
умеренным риском ВТЭО:
подкожно 20 мг за 2 часа до
операции или 20 мг через 12-
24 часа после операции, далее
20 мг 1 раз в сутки
У химотерапевтических
больных: подкожно 40 мг 1
раз в сутки.
1. Подкожно 100 МЕ (1 мг)/кг
2 раза в сутки.
2. Подкожно 150 МЕ (1,5
мг/кг) 1 раз в сутки.
Фондапаринукс натрия
У хирургических больных:
подкожно 2,5 мг через 6-24
часа после операции, затем 1
раз в сутки
У химотерапевтических
больных: подкожно 2,5 мг 1
раз в сутки
Тромбоз подкожных вен
нижних конечностей: 2,5 мг
1 раз в сутки.
ТГВ, не массивная ТЭЛА:
подкожно 1 раз в сутки 5 мг
при массе тела до 50 кг; 7,5
мг при массе тела 50-100 кг;
10 мг при массе тела выше
100 кг
Пероральные антикоагулянты
Антагонисты витамина К
Внутрь, подбор дозы с целью
поддерживать МНО в
диапазоне от 2 до 3
Внутрь, подбор дозы с целью
поддерживать МНО в
диапазоне от 2 до 3
Апиксабан
В настоящий момент не
рекомендован
С самого начала лечения:
внутрь 10 мг 2 раза в сутки
первые 7 суток, затем 5 мг 2
раза в сутки в течение 3- 6
месяцев.
Дибагатрана этексилат
В настоящий момент не
рекомендован
После парентерального
введения антикоагулянтов
как минимум 5 суток: внутрь
150 мг 2 раза в сутки в
течение 3- 6 месяцев
Ривароксабан
В настоящий момент не
С самого начала лечения:
https://t.me/med1917
79
рекомендован
внутрь 15 мг 2 раза в сутки в
течение 21 суток, затем 20 мг
1 раз в сутки в течение 3- 6
месяцев
Примечания к таблице 9
1) Препараты сгруппированы в соответствии с фармакологическими
свойствами, НМГ и новые пероральные антикоагулянты перечислены по
алфавиту.
2) У пациентов, которые отказываются от приема или имеют веские
причины избегать применения НМГ приемлемой альтернативой для лечения
ТГВ/ТЭЛА могут быть прямые оральные антикоагулянты (апиксабан,
дабигатран, ривароксабан).
3) Препараты-аналоги НМГ можно использовать только в случаях,
когда в надлежащих проспективных сравнительных клинических испытаниях
по профилактике и лечению ТГВ и/или ТЭЛА доказано, что эффективность и
безопасность данного препарата-аналога существенно не отличается от
оригинального препарата НМГ. Данная рекомендация основана на мнении
экспертов о том, что не следует в полной мере экстраполировать данные
клинических исследований и долговременного практического применения
одного НМГ на любые другие НМГ, включая биологические аналоги
оригинального препарата НМГ.
* В настоящее время в России используют только для профилактики
ВТЭО.
Специальная форма надропарина кальция, 19 000 МЕ/мл применяется
для лечения ВТЭО 1 раз в сутки.
Таблица 10
Лабораторные показатели, которые необходимо контролировать
при парентеральном введении антикоагулянтов
Показатель
Исходно*
Во время
лечения
При ухудшении
состояния
(необъяснимое
снижение АД,
кровотечение)
Гемоглобин
+
+*
+
Гематокрит
+
+*
+
Число
тромбоцитов в
крови
+
+*, **
±
https://t.me/med1917
80
Клиренс
креатинина***
или скорость
клубочковой
фильтрации
+
±****
-
Примечания к таблице 10.
* При парентеральном введении лечебных доз – ежедневно или хотя бы
через день.
** При использовании препаратов гепарина (НФГ или НМГ) ежедневно
или хотя бы через день как минимум в первые 2 недели от начала лечения.
*** Формула Cockcroft-Gault для расчета клиренса креатинина (мл/мин):
для мужчин (140 – возраст [в годах]) ×масса тела в кг / (72 × креатинин
в крови [мг/дл]);
для женщин [(140 – возраст [в годах]) ×масса тела в кг / (72 ×
креатинин в крови [мг/дл]) × 0,85;
формула пересчета концентрации креатинина – креатинин (мг/дл) =
креатинин (мкмоль/л) / 88.
Таблица 11
Особенности использования антикоагулянтов при почечной
недостаточности
Антикоагулянт
Режим применения при почечной недостаточности
НФГ
Профилактическая доза: при выраженной почечной
недостаточности возможно уменьшение дозы до 5000
ЕД 2 раза в сутки;
Лечебная доза: коррекции дозы не предусмотрена;
подбор дозы под контролем АЧТВ
Далтепарин натрия
Профилактическая доза: при клиренсе креатинина <30
мл/мин можно применять в течение 10 суток без
опасности кумуляции
Лечебная доза: у больных с клиренсом креатинина <30
мл/мин производитель рекомендует корригировать
дозу под контролем анти-Ха активности в крови.
Надропарин
кальция
Профилактическая доза: при клиренсе креатинина <50
мл/мин уменьшить дозу на 25-33%;
Лечебная доза: при клиренсе креатинина 30–50 мл/мин
уменьшить дозу на 25–33%; при клиренсе креатинина
<30 мл/мин противопоказан
Эноксапарин
натрия
Профилактическая доза: при клиренсе креатинина <30
мл/мин уменьшить до 20 мг 1 раз в сутки;
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана