Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2230_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Перегудов С.И., Синенченко Г.И., Пирогов А.В.,
Панов В.П., Тулупов А.Н.
ДИАСТАТИЧЕСКИЕ РАЗРЫВЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ
(ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)
Учебно-методическое пособие
Санкт-Петербург
ЭЛБИ-СПб
2006
Перегудов С.И., Синенченко Г.И., Пирогов А.В., Панов В.П., Тулупов А.Н.
Патогенез, диагностика и лечение диастатических разрывов толстой кишки.
Учебно-методическое пособие. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2006. – 73 с. ил.
В пособии освещены современные представления о патогенезе,
клинике, диагностике и лечении диастатических разрывов ободочной кишки
при опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости. Впервые
обобщен собственный опыт курации 58 больных с этим наиболее тяжелым
осложнением рака толстой кишки. Определен необходимый минимум
диагностических мероприятий для более раннего выявления этого редкого
осложнения. Изучены 9 вариантов операций, выполненных этому
контингенту пациентов по поводу основного заболевания, и 3 варианта –
непосредственно по поводу диастатических разрывов ободочной кишки.
Разработаны принципы подхода к выбору оптимального объёма
хирургического пособия в зависимости от выделенных факторов
операционного риска.
Пособие предназначено для слушателей-хирургов факультета
руководящего медицинского состава, ординаторов и врачей-интернов.
Оглавление
Введение
1. Общая характеристика больных диастатическими разрывами
ободочной кишки
2. Классификация перфораций толстой кишки
3. Патогенез диастатических разрывов толстой кишки
4. Диагностика диастатических разрывов толстой кишки
4.1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов
с диастатическими перфорациями толстой кишки
4.2. Клинико-лабораторная характеристика пациентов
с неполными диастатическими разрывами толстой кишки
5. Лечение больных диастатическими перфорациями толстой кишки
Заключение
Введение
Колоректальный рак является распространенным заболеванием и во
многих странах мира по темпам роста он переместился на второе-третье
место по частоте в структуре злокачественных новообразований (Мартынюк
В.В., 2000). Ежегодно в Европе умирают свыше 190000 больных раком этой
локализации (Borovac N., 2003). В России в структуре летальности от
злокачественных новообразований колоректальный рак занимает 3 место
(10,9%) после опухолей легкого и желудка (Аксель Е.М. и др., 2001). По
данным В.Л. Ривкина и соавт.(2001) заболеваемость раком ободочной кишки
достигла 17 случаев на 100000 человек. В Санкт-Петербурге количество
онкологических больных за 15 лет возросло в 2 раза, а число пациентов с
колоректальным раком увеличилось за это же время в 3 раза (Мерабишвили
В.М., 1996).
Основным методом лечения больных раком ободочной и прямой
кишок в настоящее время остается оперативное вмешательство.
Современные достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии,
применение антибактериальных препаратов широкого спектра позволили
расширить показания к радикальным операциям, причем увеличение
процента резектабельности не увеличило частоту послеоперационных
осложнений и летальность (Алиев С.А., 1999; Пахомова Г.В., Подловченко
Т.Г., 2003; Omejc M. et al., 1998; Arnaud J.P. et al., 1999; Biondo S. et al., 2002).
Несмотря на совершенствование методов диагностики колоректального рака
в нашей стране практически каждый четвертый больной с впервые
установленным диагнозом рака толстой кишки относится к IV клинической
группе, а в ряде регионов этот показатель достигает 50% (Мельников Р.А. и
др., 1987). В странах Западной Европы и США, несмотря на попытки
внедрения скриннинговой системы, у 25% пациентов при первичной
диагностике выявляются метастазы колоректального рака (Borovac N., 2003).
При этом у 60-90% встречаются осложненные формы этого заболевания
(Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., 2003).
Самым частым осложнением рака ободочной кишки является острая
обтурационная толстокишечная непроходимость, которая встречается у 20-
40% больных раком ободочной кишки (Зиневич В.П., Бабкин В.Я., 1991). По
данным В.С. Ананьева и соавт. (1989), М.В. Гринева и соавт. (2004), до 70-
96,5% этих пациентов госпитализируются в III-IV стадиях заболевания при
локализации опухолевого процесса в левой половине толстой кишки.
Одним из относительно редких, но чрезвычайно тяжелых осложнений
опухоли толстой кишки является перфорация. Частота ее, по данным разных
авторов, колеблется в широких пределах от 2,3 до 22,3% (Зиневич В.П.,
Бабкин В.Я., 1991; Repse S. et al., 1999; Freeman H.P., Alshafie T.A., 2002), а
послеоперационная летальность достигает 23-88,9% (Alcobendas F. et al.,
2000; Ceriati F. et al., 2002). Как правило, это осложнение также чаще
возникает при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки, что
наблюдается в 75-82% случаев (Дмитриев М.О. и др., 2004; Borovac N., 2003).
Диастатическая перфорация толстой кишки встречается гораздо реже –
примерно в 26-35% случаев перфорации (Алиев С.А., 1999; Gullino D. et al.,
1999) или в 3,4-8,9% случаев обтурационной толстокишечной
непроходимости (Манов Е.Н., 2003; Сусла П.А. и соавт., 2003). Как правило,
она связана с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью.
В то же время разрывы толстой кишки являются специфическим редким
осложнением фиброколоноскопии (Кузьмин-Крутецкий М.И., 1999; Kwon
R.S., Carr-Locke D.L., 2002; Woltjen J.A., 2005), встречаются при
ишемическом энтероколите (Green B.T., Tendler D.A., 2005) и синдроме
Огилви (Arbol Linde F. et al., 1997; Laine L., 1999). Диастатические
перфорации, как правило, слепой кишки иногда сопровождают
паралитическую кишечную непроходимость после операций на сердце и
легких (De Simone P. et al., 2004; Hyklova L., Poloucek P., 2004; Boggs W.,
2006). При закрытой травме живота также описаны случаи полных разрывов
толстой кишки, связанных с резким повышением внутрикишечного давления
(Barden B.E., Maull K.I., 2000; Franco Moreno A.I. et al., 2004; Kim H.C. et al.,
2004). Кроме того, некоторые авторы выделяют так называемые спонтанные
разрывы толстой кишки, установить причину которых не удалось (Tonak J.,
Filler D., 1977; Olnick H.M., Harris C.M., 1980).
Многочисленными исследованиями установлено, что при острой
кишечной непроходимости опухоль, вызвавшая обтурацию и последующее
растяжение ободочной кишки, всегда располагается в левой половине
толстой кишки (Алиев С.А., 1999; Renoux B. et al., 1986; Yilmazlar T. et al.,
1999). Перфорация развивается обычно в правой половине ободочной кишки
и наиболее часто – в слепой кишке. Некоторые авторы обнаруживали разрыв
только слепой кишки (Шальков Ю.Л., 2003; Gierson E.D. et al., 1975).
Сводные данные литературы о таких пациентах за последние 25 лет
представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Число наблюдений больных с диастатической перфорацией ободочной
кишки
Год
Авторы
Число оперированных
больных
Из них умерло
1980
Александров Н.Н. и др.
14
12
1986
Renoux B. et al.
15
8
1998
Carraro P.G. et al.
21
10
1999
Алиев С.А.
10
6
1999
Gullino D. et al.
5
3
2000
Chen H.S. et al.
13
10
2001
Khan S. et al.
11
6
2003
Манов Е.Н.
7
4
2003
Шальков Ю.Л.
13
5
2003
Шиленок В.Н. и др.
16
7
2004
Коновалов С.В. и др.
5
1
2004
Minopoulos G.I. et al.
5
0
Всего
135
72
Как видно из таблицы, число наблюдений случаев диастатических
перфораций толстой кишки и у отечественных, и у иностранных авторов
невелико и редко превышает 20, при этом, как правило, умирают
большинство больных. Правда в последние 3 года наметилась тенденция к
некоторому снижению летальности при этом осложнении колоректального
рака. Прежде всего это объясняется более широким использованием
первичных радикальных операций субтотальной/тотальной колэктомии.
Действительно, в подобной ситуации спасти жизнь больного бывает
весьма трудно, поэтому летальность при диастатических перфорациях
толстой кишки колеблется, по данным различных авторов, от 29 до 85,7%
(Алиев С.А., 1999; Напалков А.Н. и др., 2004; Chen H.S., Sheen-Chen S.M.,
2000; Biondo S. еt al., 2002). Основными причинами летальных исходов
выступают раковая интоксикация, прогрессирующий перитонит, а также
септические и тромбоэмболические осложнения (Соловьев И.Е., 2000;
Напалков А.Н. и др., 2004; Kriwanek S. et al., 1996; Mandava N., 1996; Biondo
S. et al., 2002).
1. Общая характеристика больных диастатическими разрывами
ободочной кишки
Учитывая редкость описания в отечественной и зарубежной литературе
сведений о больных диастатическими разрывами ободочной кишки мы будем
основываться в описании структуры пациентов, особенностей клиники и
диагностики этого тяжелого осложнения на материалах собственного
исследования, обобщающего данные о 58 больных в возрасте от 50 до 90 лет,
оперированных по поводу опухоли толстой кишки, осложненной
диастатической перфорацией, на клинических базах 2 кафедры (хирургии
усовершенствования врачей) Военно-медицинский академии им. С.М.
Кирова и больнице Св. Георгия с 1997 по 2005 годы.
Мужчин было 32 (55% случаев), женщин – 26 (45%). Средний возраст
больных составил 74 года, в том числе мужского пола – 73,9, женского – 74,4
года. Самому молодому пациенту было 50 лет, самому пожилому – 92 года.
Как видно из таблицы 2, большую часть (89,7%) наблюдений составили
пациенты пожилого и старческого возрастов.
Все больные распределены на 2 группы. В первую – вошли 45 (77,6%)
пациентов с полными диастатическими разрывами (перфорациями)
ободочной кишки, вторую группу составили 13 (22,4%) больных с
неполными диастатическими разрывами (надрывами) толстокишечной
стенки. Средний возраст больных первой группы составил 74,2 года. Среди
них незначительно (53,3%) преобладали мужчины. 86,7% пациентов были
старше 60 лет. Средний возраст больных второй группы, у которых
выявлены неполные диастатические разрывы, составил 72,6 года. Также
преобладали мужчины (61,5%).
Поскольку все больные были старше 50 лет, то сопутствующие
заболевания сердечно-сосудистой системы встречалась у всех. Болезни
дыхательной системы отмечены у 12 (20,6%) пациентов (из них 6 –
поступили с верифицированным диагнозом острой пневмонии), других
органов и систем – у 17 (37,8%). Большинство (39 или 67,2%) больных имели
два и более сопутствующих заболеваний, которые зачастую сопровождались
недостаточностью органов и систем. Достоверных различий по частоте
встречаемости сопутствующей патологии в группах пациентов не было.
Представляет интерес распределение больных по группам и срокам
возникновения диастатических разрывов, которое представлено в таблице 2.
Таблица 2
Распределение больных по группам и срокам возникновения
диастатических разрывов
Сроки
Диастатические разрывы
ИТОГО:
Полные
Неполные
до 12 часов
18
3
21
12 – 24 часа
8
2
10
>24 часов
19
8
27
ВСЕГО:
45
13
58
Как видно из таблицы, в обеих группах пациентов длительность
существования разрыва, как правило, или находилась в пределах 12 часов
(36,2%) или превышала сутки (46,6%). В промежуточном временном
диапазоне оперированы лишь 17,2% больных. Этот факт может найти свое
объяснение в различных механизмах развития диастатической перфорации
ободочной кишки, описанных в первой главе. Вероятно у больных с ранними
сроками развития этого осложнения оно быстро формировалось прежде всего
за счет сосудистого компонента (некроза кишечной стенки), в то время как
при длительном существовании острой обтурационной толстокишечной
непроходимости на первый план выходило постепенное механическое
перерастяжение вышерасположенных отделов толстой кишки.
Общее состояние при поступлении в клинику только у 10,3% больных
было относительно удовлетворительным, у 39,7% оно было средней тяжести,
41,4% – тяжелым и 8,6% – крайне тяжелым. Тяжесть состояния была
обусловлена основным заболеванием (рак толстой кишки) и его
осложнениями (острая кишечная непроходимость, перитонит), а также
декомпенсацией ряда имевшихся у всех пациентов сопутствующих
заболеваний.
При оценке показателей центральной гемодинамики при поступлении
больных диастатическими разрывами толстой кишки оказалось, что у 14
(24,1%) пациента в отмечалась нестабильная гемодинамика (см. диаграмму
1.).
25,9%
55,2%
19,0%
Стабильная
С тенденцией
к гипертонии
С тенденцией
к гипотонии
Диаграмма 1. Состояние центральной гемодинамики у больных
с диастатическими разрывами ободочной кишки до операции .
Как видно из представленных в графике данных, у большинства (32
или 55,2%) больных при поступлении отмечались нормальные показатели
артериального давления. Среди расстройств центральной гемодинамики
чаще всего регистрировалась гипертония – у 15 (25,9%) больных, гипотония
отмечена в 11 случаях. Частота развития эндотоксинового шока была высока
и составила 13,8% наблюдений (у 8 пациентов). Все 8 умерли в первые сутки
после операции от эндогенной и раковой интоксикации.
Для оценки тяжести перитонита и его прогноза использовали
расчётный индекс Манхаймера (Ермолов А.С. и др., 1996) (таблица 3).
Индекс характеризуется простотой в расчёте, высокой значимостью,
чувствительностью и специфичностью. Выявленные у пациентов показатели
суммируются. В зависимости от величины индекса определяют прогноз
течения перитонита, при этом больные распределяют на 3 группы (таблица
4). В группе больных с индексом Манхаймера 12-20 прогнозируемая
летальность составляет 0%, в группе с индексом 30 и более – 100%. В группе
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана