Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2230_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
с индексом 21–29 прогнозируется промежуточная летальность (Ермолов А.С.
и др., 1996).
Таблица 3.
Расчёт индекса Манхаймера (по А.С. Ермолову и соавт., 1996)
Показатели
Количество баллов
Возраст старше 50 лет
5
Женский пол
5
Недостаточность органов
7
Злокачественные новообразования
4
Длительность перитонита свыше 24 часов
4
Источник перитонита – толстая кишка
4
Разлитой перитонит
6
Характер экссудата:
– прозрачный
0
– мутно-гнойный
6
– калово-гнилостный
12
Таблица 4.
Прогноз исхода разлитого перитонита по величине индекса Манхаймера
(по А.С. Ермолову и соавт., 1996)
Группы больных
Баллы
Ожидаемая летальность
I
12-20 баллов
0%
II
21-29 баллов
промежуточная
III
30 и > баллов
100%
В нашем исследовании оценена пригодность использования шкалы
CTES, специально разработанной для определения риска выполнения
неотложного оперативного пособия при колоректальном раке, у больных
диастатическими разрывами ободочной кишки. Балльный расчет по этой
шкале производится следующим образом:
хроническая почечная недостаточность – 7 баллов,
низкий уровень сывороточного альбумина – 6 баллов,
сердечная патология – 5 баллов,
перфорация опухоли – 4 баллов.
Рекомендации на основе полученных расчетных данных:
Индекс CTES < 4 (низкий риск)– летальность 4,3%, осложнений 21,7% -
удаление опухоли с первичным анастомозом
Индекс CTES 4 – 12 (средний риск) – летальность 24%, осложнений 60% -
удаление опухоли с выведением колостомы.
Индекс CTES > 12 (высокий риск) – летальность 88,9%, осложнений 88,9% -
минимальный объем операции.
При поступлении в приемное отделение больные подвергались
осмотру, у них подробно выясняли жалобы, анамнез заболевания и жизни.
Проводили исследование содержания гемоглобина, количества эритроцитов
и лейкоцитов, а также определение уровней глюкозы, общего белка,
креатинина и мочевины в крови.
53 больным с подозрением на острую кишечную непроходимость или
перфорацию полого органа брюшной полости выполняли обзорную
рентгенографию живота. У 5 больных с явными признаками разлитого
перитонита это исследование не проводили, и после короткой
предоперационной подготовки на операционном столе их оперировали.
Такое обследование оказалось достаточным для 15 (25,9%) больных, у
которых на фоне резкого болевого синдрома в животе был выявлен
пневмоперитонеум и установлены показания к экстренной операции.
У 22 (37,9%) пациентов, несмотря на отсутствие свободного газа в брюшной
полости, выявлены перитонеальные симптомы, что определило
необходимость неотложного оперативного лечения. У 33 (56,8%) больных
выявлены единичные или множественные горизонтальные уровни жидкости
в кишечнике. Остальным 21 (36,2%) больным потребовались
дополнительные лечебно-диагностические мероприятия для уточнения
диагноза.
Ультразвуковое исследование органов живота выполнено 14 (24,1%),
при этом у всех пациентов обнаружена сопутствующая патология
паренхиматозных органов живота. Экстренная фиброгастродуоденоскопия,
произведенная у 7 (12%) больных, констатировала наличие различных
сопутствующих заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки, в том числе у одного пациента диагностирован эрозивный
эзофагастродуоденит, осложненный состоявшимся кровотечением
(кровопотеря легкой степени тяжести).
У 7 (12%) больных в связи с трудностями диагностики предварительно
выполнено лапароскопическое исследование, после которого переходили на
срединный лапаротомный доступ. Остальным 51 (87,9%) пациенту после
предоперационной подготовки сразу выполнена лапаротомия.
Предоперационную коррекцию водно-электролитных и белковых
нарушений проводили 6 (10,3%) пациентам с резко выраженной эндогенной
интоксикацией и тяжелыми нарушениями гемодинамики в условиях
отделения интенсивной терапии. Особое внимание уделяли
предоперационной подготовке лиц пожилого и преклонного возрастов, что,
как доказано многими исследователями, оказывает положительное влияние
на течение послеоперационного периода. В 27 (46,6%) случаях короткую
предоперационную подготовку выполняли на операционном столе.
Остальных 25 больных готовили к операции в хирургических отделениях.
Объем инфузионно-трансфузионной терапии составлял в среднем 2,1 л,
продолжительность – 1,5-2 часа. В состав инфузионной программы у всех 58
пациентов входили кристаллоидные растворы, в 15 (25,9%) случаях –
препараты крови, в 8 (13,7%) случаях – коллоидные растворы.
Крайне важным моментом лечения таких больных является
своевременно начатая антибактериальная терапия. Раннее её начало при
разлитом перитоните в 3-5 раз снижает частоту послеоперационных
инфекционных осложнений, уменьшает летальность, продолжительность и
стоимость пребывания пациента в стационаре (Ефименко Н.А. и др., 2004).
Поскольку у всех пациентов с диастатическими разрывами ободочной кишки
на момент операции был перитонит различной тяжести, то эмпирический
выбор адекватного химиопрепарата имел существенное влияние на прогноз
течения перитонита и непосредственный исход операции.
С точки зрения «стоимость-эффективность» при внутрибрюшной
инфекции толстокишечного генеза препаратами выбора для стартовой
терапии являются антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда III
поколения или фторхинолоны в сочетании с аминогликозидами и
нитроимидазолами или защищённые пенициллины (Перегудов С.И. и др.,
2002). Лечение последними довольно дорого, однако весьма эффективно для
предотвращения развития инфекционных послеоперационных осложнений. В
связи с этим, на взгляд некоторых авторов, при разлитом перитоните
толстокишечной этиологии уместнее использовать комбинацию
цефалоспорина III поколения с аминогликозидом и антианаэробным агентом
(метронидазолом); нерационально при этом использовать карбапенемы, как
это зачастую делается на практике (Хвещук П.Ф., Рудакова А.В., 2002).
Использованные нами лендацин (цефтриаксон), абактал (пефлоксацин),
амоксиклав (амоксициллин+клавулановая кислота) и метрагил
(метронидазол) оказались эффективными в отношении всего спектра
выделенных из перитонеального эксудата микроорганизмов. Резистентность
основных возбудителей внутрибрюшной инфекции, в частности E. coli, к
этим препаратам не превысила 16%. Что касается неклостридиальной
анаэробной перитонеальной инфекции, то клинических случаев её
прогрессирования при использовании этих антибиотиков не было.
Путь введения препаратов – внутривенный, доза – стандартная
терапевтическая. Уменьшение доз вводимых препаратов показано у больных
старых возрастов, а также при наличии почечной и печеночной
недостаточности.
При возникновении септических осложнений целесообразно сменить
антибактериальный препарат с учётом выделенного возбудителя инфекции.
В качестве этиотропной терапии наиболее частой госпитальной инфекции,
вызванной метициллинрезистентным S. aureus (MRSA), следует
использовать эдицин (ванкомицин) (Громов М.И., Перегудов С.И., 2004).
При этом нецелесообразно дальнейшее введение аминогликозидов из-за
возможности развития острой почечной недостаточности у таких больных
(критерий – увеличение плазменных концентраций креатинина). Также
возможно использование карбопенемов (имипенем/циластатин, меропенем)
или цефалоспоринов IV поколения (цефепим).
Хирургическое вмешательство выполняли под общей
эндотрахеальной анестезией из срединного лапаротомного доступа. Особое
внимание уделяли интубации тонкой кишки для устранения внутрикишечной
гипертензии, удаления токсического содержимого из ее просвета и
профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов. Основными
показаниями для энтеральной декомпрессии были резко выраженный парез
тонкой кишки, токсическая фаза перитонита и обширный спаечный процесс в
брюшной полости (Нечаев Э.А. и др., 1993). Способ интубации кишки
выбирали в зависимости от возраста, тяжести общего состояния больного,
сопутствующей патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Предпочтение отдавали назогастроинтестинальному способу. Ограничением
для применения данного метода считали старческий возраст больных, резко
выраженный спаечный процесс в верхних отделах живота,
декомпенсированную сопутствующую патологию дыхательной и сердечно-
сосудистой систем. В таких случаях прибегали к ретроградным способам
дренирования.
После выполнения основного этапа операции брюшную полость
санировали промыванием подогретым до 37
о
С раствором фурацилина 1:5000.
Санацию заканчивали высушиванием брюшной полости сухими марлевыми
тампонами и дренированием брюшной полости перфорированными
силиконовыми или полихлорвиниловыми трубками. По показаниям во время
операции производили переливание одногруппной крови или ее
компонентов.
Распределение пациентов по локализации опухолевого процесса в
толстой кишке (согласно «TNM Классификации злокачественных опухолей»,
2003) представлено в таблице 5.
Таблица 5.
Локализация опухоли толстой кишки в группах больных
Локализация опухоли
Диастатические
разрывы
Итого
Полные
Полные
Печеночный изгиб ободочной кишки
3
–
3
Поперечная ободочная кишка
3
–
3
Селезеночный изгиб ободочной
кишки
6
5
11
Нисходящая ободочная кишка
1
1
2
Сигмовидная кишка
17
4
21
Прямая кишка
15
3
18
Всего
45
13
58
Опухоль, вызвавшая обтурационную кишечную непроходимость, у 3
или 6,7% больных первой группы располагалась в области печеночного
изгиба ободочной кишки, у 3 или 6,7% – в поперечной ободочной кишке, у 6
или 13,3% – в селезеночном изгибе ободочной кишки, у 1 или 2,2% – в
нисходящей ободочной кишке, у 17 или 37,8% – в сигмовидной и у 15 или
33,3% – в прямой кишке. Стенозирующая опухоль у 13 больных второй
группы в 5 случаях локализовалась в области селезеночного изгиба
ободочной кишки, в 4 – в сигмовидной кишке, в3 – в прямой кишке и в 1 – в
нисходящем отделе ободочной кишки.
У 23 (39,7%) больных констатирована IV стадия опухолевого процесса
(отдаленные метастазы) и у остальных 35 (60,3%) – III стадия. По
гистологической структуре 12 удаленных опухолей относились к умеренно
дифференцированным аденокарциномам, 5 – к высокодифференцированным
и 4 – к низкодифференцированным.
Супрастенотический диаметр ободочной кишки при развитии полных
диастатических разрывов превышал 12 см, неполных – 10 см (Рис. 1).
Рисунок 1. Интраоперационная ревизия раздутой ободочной кишки
при острой толстокишечной непроходимости.
Распределение больных по локализации диастатических разрывов ободочной
кишки представлено в таблице 6.
Таблица 6.
Локализация диастатических разрывов ободочной кишки
Локализация диастатического разрыва
Диастатические
разрывы
Итого
Полные
Полные
Слепая кишка
12
6
18
Восходящая ободочная кишка
4
–
4
Печеночный изгиб ободочной кишки
3
–
3
Поперечная ободочная кишка
4
2
6
Селезеночный изгиб ободочной кишки
1
–
1
Нисходящая ободочная кишка
3
1
4
Сигмовидная кишка
16
2
18
Множественные
2
2
4
Всего
45
13
58
В большинстве случаев диастатическая перфорация локализовалась
вблизи опухоли в сигмовидной кишке (16 или 35,6% случаев) или на
протяжении в слепой кишке (12 или 26,7% случаев). Гораздо реже
наблюдались полные диастатические разрывы восходящей и поперечной
ободочной кишок (в 4 или 8,9% случаев каждый), печеночного изгиба и
нисходящей ободочной кишок (по 3 или 6,7% случаев каждый) и
селезеночного изгиба ободочной кишки (1 или 2,2% случая). Множественные
полные разрывы разных отделов толстой кишки отмечены у 2 (4,4%)
больных. Неполные диастатические разрывы у 6 пациентов локализовались в
слепой кишке, в поперечной ободочной – у 2, в нисходящей ободочной – у 1
и в сигмовидной кишке – у 2. Множественные разрывы были отмечены у 2
больных.
После операции больных помещали в отделение интенсивной терапии
и реанимации. В комплекс лечебной программы в послеоперационном
периоде включали антибактериальную терапию, проводили мероприятия,
направленные на устранение эндогенной интоксикации, токсемии и анемии,
коррекцию метаболических нарушений, борьбу с послеоперационным
парезом желудочно-кишечного тракта и гастростазом, профилактическое
введение антикоагулянтов. Пациентам с интубированной тонкой кишкой
последовательно проводили сеансы кишечного диализа и энтеросорбции.
Лаваж кишечника солевыми растворами выполняли фракционно для
механического удаления токсичных веществ и подготовки кишки к
энтеросорбции. Последнюю проводили, начиная со вторых-третьих суток
после операции, растворами гемодеза, реополиглюкина или 15% водной
суспензией полифепана. На наш взгляд, энтеросорбция предпочтительнее
других способов детоксикации при лечении тяжелых форм перитонита и
кишечной непроходимости у лиц пожилого и старческого возрастов при
декомпенсации функции жизненно важных органов и систем. Такая тактика
позволила предотвратить во многих случаях развитие расстройств водно-
электролитного баланса и белкового обмена у столь тяжелого контингента
пациентов.
Динамический контроль за состоянием оперированных больных
осуществляли на основании клинических данных и показателей лабораторно-
биохимических исследований. По показаниям прибегали к
инструментальным методам диагностики.
2. Классификация перфораций толстой кишки
Данные литературы и клинические наблюдения показывают, что
перфорации при раке толстой кишки могут иметь различные причины
(Тимофеев А.С. и др., 1967). В зависимости от основного механизма
прободения выделяют три основных вида перфораций толстой кишки:
– перфораций кишки от распада опухоли;
– перфорация кишки вне опухоли от пролежня каловым камнем;
– перфорация от растяжения кишки при обтурационной непроходимости.
Помимо деления перфорации ободочной кишки по этиологическому
признаку существуют классификации в зависимости от того, в каком
направлении происходит перфорация. Так, К.К. Свиридов (1937) предлагает
следующую классификацию:
A. Внутренние перфорации:
– в свободную брюшную полость;
– в паренхиматозные органы (печень, селезенка, поджелудочная железа);
– в полый орган;
– в забрюшинное пространство.
B. Наружные перфорации:
– на поверхность кожи;
– в пупочное кольцо;
– во влагалище.
C. Комбинированные перфорации:
– через кишку в брюшную полость;
– через кишку в кишку;
– через кишку в паренхиматозные органы;
– через кишку в забрюшинное пространство.
Для обоснования хирургической тактики Э.Г. Топузов и соавт. (1997)
предлагают классифицировать диастатические перфорации толстой кишки
следующим образом:
– перфорация приводящего отдела кишки вблизи опухоли и
– перфорация приводящего отдела кишки вдали от опухоли.
Наибольшие сложности для анализа данных литературы представляет
факт, что большинство авторов при описании диастатических разрывов
толстой кишки не разделяют их на полные и неполные (надрывы). Во многих
случаях разрывы ободочной кишки объединяют в одну группу с перфорацией
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана