Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2230_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
летальность составила 53,8%, а при диастатических перфорациях умерло 30
из 45 (летальность – 67,7%). Это объясняется, прежде всего,
распространённостью и тяжестью перитонита, развивающегося у пациентов I
группы. Большая часть (26 из 37) пациентов умерли в первые трое суток от
момента операции. Причиной смерти данных больных в основном была
полиорганная недостаточность на фоне интоксикации смешанного генеза
(раковая + эндогенная). Двое больных, 90 и 66 лет, умерли на операционном
столе от эндотоксинового шока. Среди других причин смерти обращают на
себя внимание развитие острого инфаркта миокарда и тромбоэмболии
сегментарных и среднедолевых ветвей легочной артерии на 1 сутки после
операции у пациента 66 лет.
Частота развития эндотоксинового шока была высока и составила
13,8% наблюдений. Все 8 умерли в первые сутки после операции от
эндогенной и раковой интоксикации. Поэтому какой бы вид оперативного
пособия не оказывали таким больным, а одной из них выполнили
субтотальную колэктомию, летальный исход был предопределен тяжестью
развившегося системного осложнения.
Для иллюстрации вышесказанного приводим клиническое наблюдение.
Больная В., 77 лет, история болезни № 7168, поступила в клинику 10.05.98 в
крайне тяжелом состоянии, с жалобами на боли в животе, многократную
рвоту. Доставлена с диагнозом «Острый холецистопанкреатит, перитонит».
Из анамнеза выяснено, что в течение 2 суток её беспокоят боли в животе,
возникшие внезапно, отсутствие стула в течение 5 суток. Лечилась
самостоятельно левомицетином, без эффекта. Состояние больной
прогрессивно ухудшалось.
При поступлении кожные покровы бледные. Пульс 110 в минуту,
артериальное давление 65/40 мм рт. ст. Живот вздут, резко болезненный,
преимущественно в верхних отделах, перистальтика не выслушивается, шума
плеска нет. В связи с тяжестью состояния больная помещена в отделение
реанимации и интенсивной терапии с предварительным диагнозом тромбоза
мезентериальных сосудов. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь
сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз,
гипертоническая болезнь II стадии, недостаточность кровообращения I
степени, сахарный диабет II типа. После предоперационной подготовки
больная оперирована.
На операции выявлена стенозирующая опухоль сигмовидной кишки,
осложненная острой кишечной непроходимостью; неполные диастатические
разрывы поперечной ободочной кишки, разлитой перитонит в токсической
фазе. Отделенных метастазов нет. Диаметр кишки выше опухоли 12 см.
Выполнена субтотальная колэктомия, илеостомия. Смерть от интоксикации
на 1 сутки.
Индекс Манхаймера = 47. Индекс CTES = 22. ЛИИ = 7,56.
Гистологическое заключение: Умереннодифференцированная
аденокарцинома.
В данном случае на фоне эндотоксинового шока применение
расширенного объёма операции в виде субтотальной колэктомии было
неоправданно и могло способствовать летальному исходу. По нашему
мнению, в такой ситуации лучше выполнять минимальный объём операции –
двуствольную колостомию выше опухоли и ушивание неполных
диастатических разрывов.
Позже 3 суток после хирургического вмешательства умерло 13 (29,7%
умерших) пациентов. Основной причиной смерти также явилась
полиорганная недостаточность на фоне интоксикации. Следует отметить, что
один умерший пациент был оперирован уже на фоне нижнедолевой
пневмонии, и у двоих – пневмония развилась в раннем послеоперационном
периоде. Причиной смерти ещё одного пациента явилась тромбоэмболия
легочной артерии, возникшая на 8 сутки после операции.
Повторные оперативные вмешательства выполнены в двух случаях.
В одном – первоначально была выполнена субтотальная колэктомия. На 7
сутки у пациента, 58 лет, произошла несостоятельность культи сигмовидной
кишки на фоне прогрессирующего гнойного перитонита. Произведено
устранение несостоятельности, илеосигмоанастомоз экстраперитонизирован.
Умер на первые сутки после релапаротомии. Историю болезни второго
пациента приводим в качестве клинического примера.
Больной С., 51 года, история болезни № 12214, поступил в клинику
12.04.2002 через 2,5 часа от появления резких болей в животе. Из анамнеза
выяснено, что периодические неопределенные боли в животе беспокоят в
течение последних шести месяцев, по поводу чего лечился у участкового
терапевта. Обследование кишечника не производили. Доставлен в стационар
в состоянии средней тяжести, с диагнозом «Острый живот».
При поступлении беспокоят схваткообразные боли в нижних отделах
живота. Кожные покровы обычного цвета. Пульс 100 в минуту, артериальное
давление 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, живот симметричный, вздут,
болезненный преимущественно в гипогастрии. Перитонеальные симптомы
положительные, в левом мезогастрии пальпируется опухолевидное
образование диаметром 5 см, плотной консистенции, смещаемое.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца,
атеросклеротический кардиосклероз. Для уточнения диагноза выполнено
ультразвуковое исследование, при котором выявлены желчнокаменная
болезнь, хронический калькулезный холецистит. На обзорной
рентгенографии обнаружены газ и множественные уровни в тонкой и
толстой кишках. С диагнозом опухоль толстой кишки, осложненная острой
кишечной непроходимостью, в экстренном порядке через 2,5 часа больной
оперирован.
На операции выявлена опухоль верхнеампулярного отдела прямой
кишки, прорастающая в крестец, мочевой пузырь, осложненная острой
кишечной непроходимостью. Отдаленных метастазов не выявлено. В
протоколе операции отмечено, что слепая кишка раздута до 14 сантиметров в
диаметре. Из-за технических трудностей проведения назоинтестинального
зонда через пищевод (дивертикул), выполнена колотомия, через которую
толстая кишка опорожнена, колотомическое отверстие ушито. Наложена
двуствольная сигмостома.
Послеоперационный период протекал тяжело. На 5 сутки в связи с
развившимся перитонитом больной повторно оперирован. На операции
выявлен местный серозный перитонит, диастатическая перфорация 1,5×1 см
слепой кишки. Выполнено ушивание перфорации слепой кишки с
экстраперитонизацией, назогастроинтестинальная интубация. В дальнейшем
пациенту выполнено еще 3 релапаротомии, по поводу перфорации острых
язв тонкой кишки. На 15 сутки после первой операции на фоне полиорганной
недостаточности, интоксикации наступила смерть больного.
Индекс Манхаймера = 13. Индекс CTES = 22. ЛИИ = 7,56.
Приведенное собственное клиническое наблюдение свидетельствует о
том, что выполнение одномоментной декомпрессии раздутой до 14 см
ободочной кишки не гарантирует от развития в раннем послеоперационном
периоде диастатической перфорации, и в таких случаях необходимо
выполнять цекостомию. Трудности, связанные с проведением
назоинтестинального зона через пищевод, можно обойти применением
интубации тонкой кишки через гастростому или ретроградным
дренированием по И.Д. Житнюку.
Структура летальных исходов в зависимости от вида операции
представлена в таблице 21. К сожалению, из столь многообразных видов
оперативных пособий, использованных для лечения диастатических
разрывов толстой кишки на фоне опухолевой толстокишечной
непроходимости, лишь немногие приводят к хоть сколько-нибудь
существенным положительным результатам. Так, после выполнения
гемиколэктомии слева умерли 4 из 7 больных. В двух случаях в на
неблагоприятный исход повлияла присоединившаяся ранняя
послеоперационная пневмония, у одного – острая почечная недостаточность,
а четвертый пациент погиб в первые сутки от полиорганной недостаточности
на фоне интоксикации смешанного генеза. После двух выполненных
гемиколэктомий справа, ни один пациент не выжил. Оба умерших пациента
поступили в состоянии эндотоксинового шока, что свидетельствует в пользу
ограничения объёма оперативного пособия при столь тяжёлом осложнении.
При наложении двуствольного ануса умерло 2 из 4 больных. Операция
Микулича к успешному результату также не привела. Операции Гартмана и
типа Гартмана были успешны в 6 случаях из 12, включая и те случаи, когда
потребовалось выполнение правосторонней гемиколэктомии, для удаления
диастатической перфорации. Из 8 выполненных сигмостомий, выжили 2: в
обоих случаях диастатические перфорации были ушиты, а одна –
дополнительно экстраперитонизирована. После субтотальных колэктомий
умерло 2 пациентов из 6. В одном случае операция проводилась на фоне
эндотоксинового шока (см. клинический пример выше), во втором – на 7
сутки послеоперационного периода развилась несостоятельность швов
культи сигмовидной кишки, разлитой каловый перитонит, потребовавшие
релапаротомии.
Таблица 21.
Структура летальных исходов в группах больных
в зависимости от вида операции*
Вид операции
I группа
II группа
Итого
Трансверзостомия
6 (6)
3 (3)
9 (9)
Операция Гартмана
10 (5)
2 (1)
12 (6)
Сигмостомия
6 (5)
2 (1)
8 (6)
Гемиколэктомия слева
4 (3)
3 (1)
7 (4)
Гемиколэктомия справа
2 (2)
-
2 (2)
Наложение двуствольного ануса
4 (2)
-
4 (2)
Субтотальная колэктомия
3 (1)
3 (1)
6 (2)
Цекостомия + ушивание разрыва
2 (2)
-
2 (2)
Цекостомия + выведение разрыва
5 (2)
-
5 (2)
Вид операции
I группа
II группа
Итого
Ушивание разрыва
1 (1)
-
1 (1)
Операция Микулича
1 (1)
-
1 (1)
Илеотрансверзостомия
1
-
1
Всего
45 (30)
13 (7)
58 (37)
* – в скобках указано число умерших больных.
Операции с удалением опухоли выполнены 27 пациентам, в том числе
10 – с наличием отдалённых метастазов (циторедуктивные операции). При
диастатических перфорациях ободочной кишки у 19 больных произведены
радикальные и циторедуктивные операции, из них умерло 11. При неполных
диастатических разрывах из 8 таких пациентов умерло 3. Таким образом,
общая летальность после радикальных и циторедуктивных операций
составила 51,9% (таблица 22).
Таблица 22.
Летальность после радикальных и циторедуктивных операций
Диастатические разрывы
Число больных
Из них умерло
Полные (I группа)
19
11
Неполные (II группа)
8
3
Всего
27
14
У 3 больных после удаления опухоли путём операции Гартмана для
устранения диастатических перфораций правой половины ободочной кишки
выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Средний возраст их составил
61,7 года. Они имели средние показатели индекса Манхаймера 23,7, индекс
CTES – 15,3, ЛИИ – 9,95. Обращает на себя внимание факт, что все они
перенесли расширение объема операции без каких-либо осложнений и были
выписаны в среднем на 13 сутки после операции в удовлетворительном
состоянии, что свидетельствует в пользу возможности радикального
удаления диастатических перфораций правой половины ободочной кишки
при локализации опухоли в левой её половине.
Основные этапы оперативного пособия у этих больных были
направлены на устранение источника перитонита и удаление рака толстой
кишки. Если диастатический разрыв находился в том же сегменте кишки, где
и опухоль, то одномоментно удаляли и диастатический разрыв, а если
диастатические разрывы ободочной кишки находились в отдаленном от
опухоли сегменте, то после их устранения выполняли второй этап операции,
направленный на удаление опухоли.
В зависимости от манипуляции с диастатическим разрывом все
радикальные и циторедуктивные операции подразделяют на операции с
удалением пораженного сегмента толстой кишки и без удаления. При
оставлении участка кишки с диастатическим разрывом, выполняют либо его
ушивание, либо ушивание с экстраперитонизацией или выводят разрыв в
виде колостомы (см. таблицу 21).
Принципиального внимания заслуживает рассмотрение исходов
радикальных и циторедуктивных операций в зависимости от тяжести
перитонита. Данные об этом представлены в таблице 23.
Таблица 23.
Исходы радикальных и циторедуктивных операций
в зависимости от тяжести перитонита
Исход
Местный
перитонит
Фаза разлитого перитонита
Реактивная
Токсическая
Терминальная
Умерли
-
4
9
1
Выжили
6
2
5
-
Всего
6
6
14
1
Как видно из таблицы 23, при местном перитоните выполнено 6
радикальных операций, при этом все выжили. В реактивной фазе разлитого
перитонита опухоль удалена у 6 пациентов, из них умерло 4, в токсической –
14 (умерло 9), в терминальной фазе внутрибрюшной инфекции безуспешно
оперирован один больной.
Исходя полученных результатов, вытекает вывод, что если при
местном перитоните выполнение радикальной операции сопровождается
благоприятным результатом и её выполнение оправданно и необходимо, то
на фоне терминальной стадии перитонита подобных вмешательства следует
избегать. В то же время, достоверных различий в исходах радикальных и
циторедуктивных операций в токсической и реактивной фазах перитонита
нами не выявлено, поэтому хирургическая тактика в данной ситуации
должна определяться ещё и другими критериями, такими как тяжесть общего
состояния пациента, местная распространённость опухолевого процесса и
наличие отдалённых метастазов, развитие эндотоксинового шока и т.д.
Данные об исходах радикальных и циторедуктивных операций в
зависимости от стадии заболевания представлены в таблице 24.
Таблица 24.
Исходы радикальных и циторедуктивных операций
в зависимости от стадии заболевания
Исход
III стадия
IV стадия
Итого
Умерли
7
7
14
Выжили
10
3
13
Всего
17
10
27
Из данной таблицы видно, что при III стадии заболевания из 17 пациентов,
которым произведены радикальные и циторедуктивные операции, умерло 7,
а из 10 больных с IV стадией рака умерло 7. Несмотря на то, что малое число
наблюдений не позволяет сделать достоверные выводы, видна тенденция к
увеличению летальности с утяжелением ракового процесса.
Шкала CTES специально была специально разработана итальянскими
хирургами для определения риска выполнения неотложного оперативного
пособия при колоректальном раке (Ceriati F. et al., 2002). Данные о
распределении больных по этому индексу в аспекте возможности первичного
удаления опухоли представлены в таблице 25.
Таблица 25.
Исходы радикальных и циторедуктивных операций
в зависимости от индекса CTES в группах больных
Индекс CTES
Полные разрывы
Неполные
разрывы
Всего
Умерло
Всего
Умерло
4 – 12
7
2
4
1
Более 12
12
9
4
2
Итого
19
11
8
3
Если следовать рекомендациям этого исследования, то при
диастатических разрывах ободочной кишки, когда индекс CTES всегда
больше 4, удаление опухоли с наложением первичного анастомоза
противопоказано. В то же время, С.В. Коновалов и соавт. (2004), D. Giglio и
соавт. (2004), G.I. Minopoulos и соавт. (2004) при раке левой половины
толстой кишки, осложнённом острой кишечной непроходимостью и
диастатическими перфорациями проксимальных отделов кишки в случаях
отсутствия генерализации опухолевого процесса считают допустимым
выполнение субтотальной колэктомии.
В настоящем исследовании анализируются результаты 6 первичных
колэктомий, 4 из которых привели к благоприятному исходу. Если
исключить две операции, выполненные при величине индекса CTES 22 и 16
(первая – на фоне эндотоксинового шока при уровне артериального давления
65/40 мм рт. ст., вторая – при наличии метастазов в печени), что, по нашему
мнению, было нецелесообразно, то предложенные F. Ceriati и соавт. (2002)
рамки возможности удаления рака толстой кишки, осложнённого кишечной
непроходимостью, с наложением первичного анастомоза, следует расширить,
ограничивая их вышеуказанными условиями. Подобный расширенный объём
операции вполне возможно выполнять у больных диастатическими
разрывами ободочной кишки при значениях индекса CTES менее 12, когда
авторы предлагают удалять опухоль с выведением колостомы.
Приводим клиническое наблюдение:
Больная Ф., 60 лет, история болезни № 2115, поступила в клинику
27.03.1991 через 5 суток от начала заболевания, когда отметила появление
болей в верхних отделах живота. Вначале боли носили ноющий
схваткообразный характер, а 26.04.1991 резко усилились и распространились
по всему животу, появились тошнота, многократная рвота. Обратилась к
врачу поликлиники, от предложенной госпитализации отказалась. На
следующий день болевой синдром сохранялся, что заставило её вновь
обратиться к врачу.
Поступила в крайне тяжелом состоянии с диагнозом скорой помощи
«Острый живот». Заторможена. Стонет от болей в животе. Кожные покровы
мраморного цвета. Пульс 140 минуту, ритмичный. Артериальное давление
110/60 мм рт. ст.. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут в
дыхании не участвует, напряжен, резко болезненный во всех отделах.
Перитониальные симптомы положительны. На обзорной рентгенограмме
живота множественные толстотонкокишечные уровни жидкости; свободного
газа нет. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца,
атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II стадии.
С диагнозом «Панкреонекроз, ферментативный перитонит? Острая кишечная
непроходимость?» больная госпитализирована в хирургическое отделение.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана