Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2230_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Проводились динамическое наблюдение, контроль пассажа бария по
кишечнику, инфузионная терапия. Однако консервативная терапия была
неэффективной, на контрольных рентгенограммах живота сохранялись
множественные толстотонкокишечные уровни жидкости, нарастала
перитонеальная симптоматика. В связи с этим через 5,5 часов от момента
поступления больная срочно оперирована.
На операции выявлены стенозирующая просвет кишки опухоль
селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки, токсическая фаза
перитонита. Толстая кишка проксимальнее опухоли раздута до 10 см в
диаметре, истончена, переполнена жидкостью и газами. Слепая, восходящая
и поперечная ободочная кишки с множественными участками «некроза»
диаметром до 2 см. Отдаленных метастазов не выявлено. Несмотря на
тяжелое общее состояние (систолическое артериальное давление во время
операции 90-70 мм рт. ст.) выполнена субтотальная резекция ободочной
кишки.
Индекс Манхаймера = 28. Индекс CTES = 5.
В послеоперационном периоде проводились продлённая искусственная
вентиляция лёгких, инфузионно-детоксикационная, трансфузионная и
антибактериальная терапия. В течение 7 суток проводили механическую и
медикаментозную профилактику тромбоэмболических осложнений.
Послеоперационный период протекал тяжело, в течение 6 суток сохранялся
парез желудочно-кишечного тракта, проводилась медикаментозная
стимуляция перистальтики кишечника. Послеоперационная зажила
вторичным натяжением. Больная выписана из стационара на 51 сутки в
удовлетворительном состоянии.
Приведённый клинический случай свидетельствует о том, что
выполненная по показаниям субтотальная колэктомия позволила устранить
раковую опухоль, удалить диастатические разрывы ободочной кишки,
избежать развития наиболее тяжёлых послеоперационных осложнений, и, в
конечном итоге, способствовала благоприятному исходу заболевания. Более
того отпала необходимость выполнения восстановительной операции на
толстой кишке, сопряжённой с повышенным операционным риском.
Симптоматические операции (без удаления опухоли) выполнены 31
пациенту из них умерло 23 (таблица 26) . Таким образом летальность
составила 74,2%. Средний возраст умерших составил 78 лет. Самому
молодому был 51 год, самому пожилому – 92.
Таблица 26.
Летальность после симптоматических операций
Диастатические разрывы
Число больных
Из них умерло
Полные (I группа)
26
19
Неполные (II группа)
5
4
Всего
31
23
Как видно из представленных в таблице данных, при диастатических
перфорациях толстой кишки выполнено 26 операций, умерло 19 больных;
при неполных диастатических разрывах из 5 пациентов умерло 4.
В отношении диастатических разрывов ободочной кишки выполнялись
следующие оперативные вмешательства: в одних случаях производилось
ушивание, в других выведение в виде колостомы и ушивание
экстраперитонизация. Данные об этом приведены в таблице 27.
Таблица 27.
Летальность после паллиативных операций *
Что сделали с
диастатическим разрывом
I группа
I группа
Итого
Ушили
12 (9)
3 (3)
15 (12)
Вывели виде колостомы
10 (7)
1 (1)
11 (8)
Ушили и
экстраперитонизировали
4 (3)
1 (0)
5 (3)
Всего
26 (19)
5 (4)
31 (23)
* – в скобках указано число умерших пациентов.
Как следует из таблицы 27, наиболее часто (у 15 из 31 больного)
диастатический разрыв ободочной кишки просто ушивали, после чего
умерли 12 пациентов. При этом, у 3 выживших пациентов несостоятельности
швов не наблюдали. В 11 случаях выполнили выведение разрыва в виде
колостомы, умерло 7. Ушили и экстраперитонизировали диастатический
разрыв ободочной кишки у 5 больных, 3 умерло.
Исходы симптоматических операций в зависимости от тяжести
перитонита и стадии заболевания представлены в таблицах 28 и 29.
Таблица 28.
Исходы симптоматических операций
в зависимости от тяжести перитонита
Исход
Местный
перитонит
Фаза разлитого перитонита
Реактивная
Токсическая
Терминальная
Умерли
6
-
14
3
Выжили
-
2
6
-
Всего
6
2
20
3
Таблица 29.
Исходы симптоматических операций
в зависимости от стадии рака толстой кишки
Исход
III стадия
IV стадия
Итого
Умерли
14
9
23
Выжили
4
4
8
Всего
18
13
31
Как видно из представленных в таблицах 28 и 29 данных, достоверных
различий в исходах заболевания по тяжести перитонита не наблюдалось:
после выполнения симптоматических операций умерли все больные и при
местном перитоните, и при терминальной фазе внутрибрюшной инфекции;
также умерли в первые 3 суток после операции большинство (14 из 20)
пациентов в токсической фазе перитонита. Также не получено достоверных
различий при анализе исходов симптоматических операций в зависимости от
стадии заболевания.
Таким образом, использование симптоматических операций при
диастатических разрывах ободочной кишки на фоне опухолевой
толстокишечной непроходимости в подавляющем большинстве случаев
приводит к неблагоприятному непосредственному результату
хирургического вмешательства. Поэтому опухоль, вызвавшую кишечную
непроходимость, необходимо удалять во всех случаях, когда технически это
выполнимо, за исключением ситуаций, когда диагностируются канцероматоз
брюшины, терминальная фаза внутрибрюшной инфекции или
эндотоксиновый шок, поскольку ни один больной с этими осложнениями не
перенёс какого-либо вида оперативного лечения.
Заключение
Анализ мировой литературы и данные собственных исследований
свидетельствуют о том, что отсутствие яркой клинической картины, чётких
лабораторных критериев, невысокая эффективность рентгенологического
исследования (свободный газ выявлен только в 37,5% случаев), низкая
информативность ультразвукового исследования органов брюшной полости
ведут к тому, что и в стационарных условиях диастатические разрывы
толстой кишки диагностировать достаточно сложно.
Клиническая картина диастатических перфораций ободочной кишки
отличается значительным полиморфизмом течения, что крайне затрудняет их
диагностику. Как правило, она проявляется тремя группами признаков,
которые возможно выявить при тщательном обследовании больных. Во-
первых, это признаки прогрессирующего злокачественного процесса,
протекающего скрыто и достаточно долго и проявляющегося
преимущественно «малыми признаками», выявить которые возможно только
при внимательном и целенаправленном сборе анамнеза. Во-вторых, это
признаки кишечной непроходимости, нарастающей в течение
продолжительного периода; при этом общее состояние больных длительное
время остаётся относительно удовлетворительным. И, в третьих, это
признаки перитонита различной тяжести.
Особенностью перитонита у описываемых нами пациентов является
его стёртая клиническая картина на фоне наличия в брюшной полости
агрессивного калового содержимого при диастатической перфорации. При
наличии неполного диастатического разрыва выявить перитонит ещё
сложнее, хотя реактивный серозный выпот в брюшной полости всегда
присутствовал. Всё это приводит к поздней (более суток от начала
заболевания) госпитализации и, часто, недооценке реального состояния
пациента при первичном осмотре, как врачами скорой медицинской помощи,
так и хирургами приёмных отделений стационаров.
Рассмотрение структуры летальных исходов и проведённый анализ
причин ранних осложнений различных видов операций при диастатических
разрывах толстой кишки показал, что улучшение результатов лечения
больных с раком ободочной кишки, осложнённым диастатической
перфорацией, представляет сложную проблему клинической хирургии.
Трудности своевременной диагностики не только рака ободочной кишки, но
и его осложнений, сочетаются с длительным болезненным состоянием и
истощением резервных возможностей организма.
Следует отметить, что никто из известных нам авторов не
проанализировал больший (58 наблюдений, а в доступным нам данных
литературы не рассматривалось более 21 такого пациента) объем материала,
что позволяет нам сделать некоторые полезные для хирургов заключения.
Поскольку не существует единых критериев выбора способа операции при
диастатических разрывах ободочной кишки на фоне опухолевой
толстокишечной непроходимости, то подход дежурных хирургов был весьма
неоднозначным. Так, у 58 больных произведено 9 вариантов оперативного
пособия по поводу основного заболевания и 3 варианта – непосредственно по
поводу диастатических разрывов ободочной кишки.
Из 58 пациентов умерли в ранние сроки после операций по поводу
диастатических разрывов ободочной кишки 37. Таким образом, общая
летальность составила 63,8%, в том числе при диастатических перфорациях –
67,7%, при неполных диастатических разрывах – 53,8%. Различие в уровне
летальности объясняется, прежде всего, распространённостью и тяжестью
перитонита, развивающегося у пациентов I группы. Большая часть (26 или
70,3% умерших) летальных исходов отмечена в первые трое суток от
момента операции. Причиной смерти данных больных в основном была
полиорганная недостаточность на фоне интоксикации смешанного генеза
(раковая + эндогенная).
Частота развития эндотоксинового шока была высока и составила
13,8% наблюдений. Все 8 умерли в первые сутки после операции от
эндогенной и раковой интоксикации. Поэтому какой бы вид оперативного
пособия не оказывали таким больным, а одной из них выполнили
субтотальную колэктомию, летальный исход был предопределен тяжестью
развившегося системного осложнения.
Результаты исследования показали, что при диастатических разрывах
на фоне опухолевой толстокишечной непроходимости выполнение
одномоментной декомпрессии раздутой ободочной кишки не гарантирует от
развития в раннем послеоперационном периоде диастатической перфорации,
и в таких случаях необходимо наложить цекостому и интубировать тонкую
кишку.
Анализ исходов радикальных и циторедуктивных операций,
выполненных при диастатических разрывах ободочной кишки, показал, что
если при местном перитоните удаление раковой опухоли сопровождается
благоприятным результатом и её выполнение оправданно и необходимо, то
на фоне терминальной стадии перитонита подобных вмешательства следует
избегать. В то же время, достоверных различий в исходах радикальных и
циторедуктивных операций в токсической и реактивной фазах перитонита
нами не выявлено, поэтому хирургическая тактика в данной ситуации
должна определяться ещё и такими критериями, как тяжесть общего
состояния пациента, местная распространённость опухолевого процесса,
наличие отдалённых метастазов и развитие эндотоксинового шока.
Материалы работы свидетельствуют о том, что использование
симптоматических операций при диастатических разрывах ободочной кишки
на фоне опухолевой толстокишечной непроходимости в подавляющем
большинстве случаев приводит к неблагоприятному непосредственному
результату операции. Опухоль, вызвавшую кишечную непроходимость, по
нашему мнению, необходимо удалять во всех случаях, когда технически это
выполнимо, за исключением ситуаций, когда диагностируются канцероматоз
брюшины, терминальная фаза внутрибрюшной инфекции или
эндотоксиновый шок и показан минимальный объём операции – наложение
колостомы с ушиванием диастатических разрывов ободочной кишки.
При правосторонней локализации опухоли и диастатического разрыва
показано выполнение гемиколэктомии с удалением диастатического разрыва
и наложением илеотрансверзоанастомоза. При левосторонней локализации
опухоли и диастатического разрыва целесообразна обструктивная резекция
(операция Гартмана или левосторонняя гемиколэктомия), при этом
диастатические разрывы следует ушить или экстраперитонизировать с
наложением цекостомы. При левосторонней локализации опухоли и
диастатических разрывах правой половины ободочной кишки допустимо
выполнение расширенных операций вплоть до субтотальной колэктомии.
Выполнение одномоментной декомпрессии раздутой ободочной кишки на
фоне опухолевой толстокишечной непроходимости не гарантирует от
развития в раннем послеоперационном периоде диастатической перфорации.
В таких случаях целесообразно наложить цекостому и выполнить
назоинтестинальную интубацию.
ЛИТЕРАТУРА
1. 1.Александров Н. Н., Лыткин М. И., Петров В. П. и др. Неотложная
хирургия при раке толстой кишки. — Мн.: Беларусь, 1980. — 303 с.
2. Алиев С. А. Хирургическое лечение осложненного рака сигмовидной
кишки // Хирургия. — 1999. — № 11. — С. 26-30.
3. Алиев С. А. Хирургическая тактика при перфоративных опухолях и
диастатических разрывах ободочной кишки // Хирургия. — 1999. — №
12. — С. 37-42.
4. Алиев С. А., Ашрафов А. А. Хирургическая тактика при
обтурационной опухолевой непроходимости ободочной кишки у
больных с повышенным операционным риском // Вестн. хирургии. —
1997. — Т. 156, № 1. — С. 46-49.
5. Виячки И. В. Диагностические и хирургические проблемы
осложненного рака ободочной и прямой кишок // Хирургия. — 1993. —
№ 12. — С. 35-39.
6. Гринев М. В., Карачун Р. В., Бабков 0. В. Современные подходы к
лечению колоректального рака, осложненного острой толстокишечной
непроходимостью / Скорая медицинская помощь. — 2004. — Т. 5, № 3.
— С. 79.
7. Ерюхин И. А., Петров В. Н., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость:
Рук-во для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 1999. —
448 с.
8. Запорожченко Б. С., Мищенко В. В., Шишлов В. И. и др. Принципы
хирургической тактики при острой обтурационной толстокишечной
непроходимости // Вкник морськоГ медицини. — 2000. — № 2 (10). —
С. 25-28.
9. Зиневич В. П., Бабкин В. Я. Осложненные формы рака толстой кишки
// Вестн. хирургии. — 1991. — Т. 146, № 2. — С. 127-131.
10. Коновалов С.В., Мовчан К. Н., Щербаков И. Е., Берников 0.Г.,
ТюняеваТ. Ю., Прокофьев В. Ю. Субтотальная колэктомия при
стенозирующей опухоли толстой кишки // Современные технологии в
хирургии: Сборник трудов. — СПб., 2004. — С.95-97.
11. Курбанов К. М. Применение современных технологий для диагностики
и лечения обтурационной толстокишечной непроходимости // Скорая
медицинская помощь. — 2004.—Т. 5, №3. —С. 96-97.
12. Мартынов В. Л., Измайлов С. Г., Лазарев В. М. и др. Баугиниевая
заслонка в патогенезе острой толстокишечной непроходимости //
Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы
современной хирургии»: Труды конгресса. — М., — С. 112.
13. Мартынюк В. В. Рак толстой кишки: Заболеваемость, смертность,
факторы риска, скрининг// Практическая онкология / Под ред. С. А.
Тюляндина, В. М. Моисеенко. — СПб.: Центр ТОММ, 2004. — № 1. —
С. 151-161.
14. Мидленко В. И., Смолькина А. В., Бесов В. А., Юртайкин 0. Г.,
Гришина Т. А. Лечение острой кишечной непроходимости // Скорая
медицинская помощь. — 2004. — Т. 5, № 3. — С. 107-108.
15. Напалков А. Н., Михайлов А. П., Данилов А. М., Игнатенко В. А.,
Рыбакова Е. В. Тактика при острой непроходимости ободочной кишки
опухолевой этиологии у больных пожилого и старческого возраста //
Скорая медицинская помощь. — 2004. — Т. 5, № 3. — С. 112-113.
16. Нечаев Э. А., Курыгин А. А., Ханевич М. Д. Дренирование тонкой
кишки при перитоните и кишечной непроходимости. — СПб.:
Росмедполис, 1993. — 238 с.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана