Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2230_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
при клапанной недостаточности, что проявляется более ранним и острым
началом заболевания. В целом внезапное начало было отмечено нами у 28
пациентов (таблица 10.)
Таблица 10.
Особенности клинической картины у пациентов
с диастатическими перфорациями толстой кишки
Симптомы
Количество наблюдений
Начало болей:
– внезапное
28
– постепенное
17
Локализация болевого синдрома:
– весь живот
29
– эпигастрий
1
– правый фланк
1
– левый фланк
1
– мезогастрий
2
– правый фланк
2
– левый фланк
3
– гипогастрий
6
Также замечено, что при диастатической перфорации толстой кишки
болевой синдром не так резко выражен, как у больных перфоративными
язвами. Поэтому при постепенном развитии болевого синдрома состояние
больных некоторое время может оставаться относительно
удовлетворительным. Однако при внимательном наблюдении за этими
пациентами в течение непродолжительного периода выявляются ухудшение
их состояния, усиление болей и появление перитонеальных симптомов.
Такое течение заболевания зарегистрировано в 17 случаях (таблица 10.).
При перфорационных отверстиях небольшого диаметра, когда в
брюшную полость попадает в основном газ и небольшое количество
кишечного содержимого, развивается местный перитонит. Это
сопровождается локальным, постепенно нарастающим болевым синдромом,
что было выявлено нами у 16 пациентов. Чаще (в 29 наблюдениях)
происходили обширные разрывы с быстрым развитием клинических
признаков разлитого перитонита.
Среди изученных нами 45 пациентов снижение уровня систолического
артериального давления до операции, что расценивали как эндотоксиновый
шок, было отмечено у 5 больных (таблица 11.).
Таблица 11.
Состояние центральной гемодинамики до операции
у пациентов с диастатической перфорацией толстой кишки
Систолическое
артериальное давление
Число пациентов
≤ 90 мм рт. ст.
5
91-139 мм рт. ст.
23
≥ 140 мм рт. ст.
17
Двое из них госпитализированы в реанимационное отделение для
дообследования и предоперационной подготовки. Остальным
предоперационная подготовка производилась на операционном столе.
Оперативное пособие было выполнено в сроки от 1 до 5 часов от момента
поступления. У 2 больных при гемиколэктомии справа и операции Гартмана
опухоль была удалена вместе с диастатической перфорацией, у 3 –
произведено ушивание разрывов с наложением колостомы. Тем не менее, все
5 больных с эндотоксиновым шоком, независимо от вида оказанного
оперативного пособия, умерли в первые сутки после операции от эндогенной
и раковой интоксикации.
Известно, что при перфорациях полых органов большую диагностичес-
кую ценность имеет рентгенологическое исследование живота. Некоторые
исследователи считают, что при диастатической перфорации в брюшной
полости всегда отмечается наличие свободного газа. Однако, М. Lichtenstein
с соавт. (1961) находили пневмоперитонеум лишь у 30–40% больных.
Размеры слепой кишки, определяемые при обзорном рентгенологическом
исследовании брюшной полости, могут служить признаком возможной
перфорации. Многие авторы рассматривают диаметр слепой кишки в 9 см
как предельный размер безопасного растяжения ее.
В нашем исследовании обзорная рентгенография живота при
поступлении выполнена 40 пациентам I группы. У 23 при обследовании
выявлены уровни жидкости в кишечнике, у 15 – свободный газ. Таким
образом, пневмоперитонеум мы выявили только у 37,5% пациентов, что
согласуется с данными других авторов. Следует обратить внимание на
относительно малое (57,5%) число больных с внутрикишечными уровнями
жидкости при наличии длительно существующей кишечной непроходимости,
что, по-видимому, связано с опорожнением толстой кишки от газов и
жидкости после развития ее перфорации.
Для уточнения диагноза у 12 больных I группы выполнено
ультразвуковое исследование. Характерно, что ни у одного из них не было
выявлено свободной жидкости в брюшной полости, несмотря на то, что у 9
пациентов на операции диагностирован разлитой перитонит, в том числе у 1
– в реактивной, 7 – в токсической и ещё у одного – в терминальной фазах.
Данный факт свидетельствует о низкой информативности этого метода
исследования для диагностики перитонита на фоне толстокишечной
непроходимости.
Экстренная фиброгастродуоденоскопия выполнена до операции у 5
больных. У одного больного это исследование позволило диагностировать и
провести консервативное лечение продолжающегося кровотечения из острых
эрозий пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
Всем больным выполняли общеклинический и биохимический
анализы крови. В таблице 12 мы приводим усреднённые данные
лабораторных показателей пациентов с диастатической перфорацией. Это
является в значительной мере условностью, но тем не менее достаточно
верно характеризует основные тенденции изменения лабораторных
показателей у этих больных.
Таблица 12.
Показатели анализов крови у пациентов с диастатическими
перфорациями толстой кишки до операции
Пока затель
Сред нее значение
Норм а
Гемоглобин
126,8±3,7 г/л
120-155 г/л
Лейкоциты
10,55±0,88×10
9
/л
4-8×10
9
/л
Палочкоядерные
13,37±2,08%
1-6%
Сегментоядерные
63,52±3,32%
47-72%
Лимфоциты
15,33±2,03%
19-37%
Моноциты
4,93±0,47%
3-11%
Мочевина
10,42±1,19 ммоль/л
2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин
129,1±14,2 ммоль/л
61-115 ммоль/л
Общий белок
52,63±1,5 г/л
60-85 г/л
ЛИИ
8,47±2,25
менее 2
Из представленной таблицы видно, что изменение показателей
общеклинического и биохимического анализов крови до операции не
сопровождалось какими-либо специфическими отклонениями. Так, анемии, в
целом, зарегистрировано не было, хотя в 10 случаях гемоглобин при
поступлении был ниже 120 г/л, а у 4 больных преобладали явления
гемоконцентрации. Умеренное повышение лейкоцитоза являлось признаком
внутрибрюшной инфекции. Зато значительный лейкоцитарный сдвиг
формулы крови влево выявлялся часто (21 случай), что и обусловливает
достаточно большое значение расчетного среднего лейкоцитарного индекса
интоксикации (8,47±2,25).
Умеренная лимфоцитопения обусловлена, по-видимому, конфликтом
иммунной системы пациента с агрессивной смешанной аэробно-анаэробной
толстокишечной микрофлорой. Снижение уровня общего белка на фоне
роста показателей азотного обмена являлось, по нашему мнению, следствием
прогрессирования катаболической фазы течения заболевания.
Таким образом, отсутствие яркой клинической картины, чётких
лабораторных критериев, невысокая эффективность рентгенологического
исследования (свободный газ выявлен только в 37,5% случаев), низкая
информативность ультразвукового исследования органов брюшной полости
ведут к тому, что и в стационарных условиях диастатические разрывы
толстой кишки диагностировать достаточно сложно.
Это сказалось, прежде всего, на диагнозах, установленных этим
больным при поступлении в приемные отделения стационаров (таблица 13).
Таблица 13.
Диагнозы, установленные при поступлении в стационар,
больным с диастатическими разрывами толстой кишки.
Диагнозы
Число наблюдений
Перитонит
15
Острая кишечная непроходимость
9
Прободение полого органа
8
Опухоль толстой кишки
4
Мезентериальный тромбоз
4
Почечная колика, рак прямой кишки
1
Копростаз
1
Желудочно-кишечное кровотечение, пневмония
1
Острый аппендицит
1
Ущемленная паховая грыжа
1
Всего
45
Как видно из представленных в таблице 13 данных, диагноз разрыва
ободочной кишки на фоне опухолевой толстокишечной непроходимости не
был сформулирован ни разу, хотя перитонит, острая кишечная
непроходимость и перфорация полого органа были заподозрены в 15, 9 и 8
случаях, соответственно. Таким образом, утверждение многих авторов о том,
что данное осложнение чаще всего диагностируют на операционном столе
нашло отражение и в результатах нашего исследования.
Исключением являются эндовидеохирургические методики,
примененные для топической диагностики перитонита при стертой
клинической картине основного заболевания у 6 пациентов. Экстренная
лапароскопия позволила у многих больных установить правильный диагноз
еще до лапаротомии. Однако нередко эндовидеохирурги ограничиваются
констатацией гнойного перитонита.
Приводим клинический пример.
Больная Н., 85 лет, история болезни № 18087, поступила в клинику
19.07.1999 через сутки от начала заболевания, когда появились интенсивные
боли в животе. Болевой синдром сопровождался вздутием живота, усилением
перистальтики, отвращением к пище, общим недомоганием.
Госпитализирована в состоянии средней тяжести с диагнозом направления
скорой помощи: острая кишечная непроходимость.
При поступлении жалобы на сильные боли по всему животу
схваткообразного характера. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 80 в
минуту, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 170/100 мм рт.
ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот не вздут, участвует в
дыхании, болезненный во всех отделах, перитонеальных симптомов нет.
Перистальтика обычная, шума плеска нет.
В приемном отделении больной выполнена обзорная рентгенография
живота: уровней жидкости, свободного газа не выявлено. Гемоглобин при
поступлении 146 г/л, лейкоциты крови 5,6×10
9
/л, ЛИИ=1,5. С подозрением на
опухоль толстой кишки больная госпитализирована в хирургическое
отделение. Показаний к экстренной операции на момент поступления не
выявлено.
При дальнейшем обследовании выполнено ультразвуковое
исследование органов брюшной полости, обнаружены желчнокаменная
болезнь, хронический калькулезный холецистит, билиарная гипертензия,
нефросклероз, кисты обеих почек, асцитическая жидкость в брюшной
полости. Из сопутствующей патологии у больной также выявлены
ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз,
стенокардия напряжения второго функционального класса, гипертоническая
болезнь II стадии, цереброваскулярная болезнь. Проводилась подготовка к
фиброколоноскопии.
В 10 часов 26.07.99, на 7 сутки нахождения в стационаре, у больной
резко появились постоянные, сильные боли в животе с перитонеальной
симптоматикой. Состояние больной резко ухудшилось (пульс 120 в минуту,
артериальное давление 130/60 мм рт. ст.), в связи с чем больной в ургентном
порядке выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлено
большое количество мутного выпота в брюшной полости, определены
показания к неотложной операции открытым способом.
Во время операции обнаружен рак селезеночного изгиба ободочной
кишки с прорастанием в нижний полюс селезенки, образованием абсцесса,
осложненный острой кишечной непроходимостью, диастатическими
перфорациями слепой и восходящей ободочной кишок, разлитым серозно-
фибринозным перитонитом в реактивной фазе. Выявлены 3 диастатических
перфорации диаметром до 2 см, из которых поступало кишечное
содержимое. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с наложением
одноствольной трансверзостомы, спленэктомия, ушивание и
экстраперитонизация диастатических перфораций.
Индекс Манхаймера = 24. Индекс CTES = 22. ЛИИ = 1,5.
Гистологическое заключение: Умереннодифференцированная
аденокарцинома, резко суживающая просвет кишки, проксимальные отделы
кишки резко раздуты до 10 см в диаметре, метастазов не выявлено.
Послеоперационный период протекал тяжело. Проводились продленная
искусственная вентиляция легких, инфузионно-детоксикационная и
антибактериальная терапия. На 5 сутки у больной развилась правосторонняя
гипостатическая пневмония. Несмотря на проводимую интенсивную терапию
через 10 суток после операции на фоне развившейся полиорганной
недостаточности, отека легких наступила смерть больной.
Данный клинический пример свидетельствует о значительных
трудностях, с которыми сталкиваются хирурги при диагностике
диастатических разрывах ободочной кишки даже у условиях
многопрофильного стационара.
Распознание перфорации ободочной кишки особенно трудно, если
она наступает после операции, произведенной по поводу обтурационной
толстокишечной непроходимости. Таких пациентов было двое. Оба больных
оперированы по поводу рака толстой кишки, осложненного острой кишечной
непроходимостью. У одного пациента диастатическая перфорация развилась
на первые сутки после операции, а у другого – на пятые.
Вот один из этих клинических случаев.
Больной Б., 60 лет, история болезни № 32775, поступил в клинику 03.11.2000
через 2,5 часа от начала заболевания, когда отметил появление острых болей
в животе схваткообразного характера. Обратился к врачу неотложной
медицинской помощи. Доставлен в стационар в состоянии средней тяжести.
Диагноз скорой помощи – острая кишечная непроходимость.
Жалобы при поступлении были на боли схваткообразного характера по
всему животу, многократную рвоту. Кожные покровы и видимые слизистые
оболочки обычной окраски. Пульс 74 в минуту, ритмичный. АД 140/80 мм
рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. При осмотре живот
равномерно вздут, в дыхании не участвует, напряжен, резко болезненный во
всех отделах, выслушивается «шум плеска». Перитонеальные симптомы
положительные. На рентгенограмме брюшной полости множественные
толсто- тонкокишечные уровни жидкости, свободного газа нет. Поставлен
диагноз острой кишечной непроходимости. В экстренном порядке, после
непродолжительной подготовки, больной оперирован. На операции
выявлены рак сигмовидной кишки IV стадии, осложненный кишечной
непроходимостью, метастазы в правой доле и воротах печени. Выполнена
операция Гартмана.
В послеоперационном периоде больному проводили комплексную
инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию вводно-
электролитного, кислотно-основного состояний и поддержание жизненно-
важных функций, антибактериальную терапию препаратами широкого
спектра (карбенициллин и гентамицин), медикаментозную профилактику
тромботических осложнений (гепарин).
Послеоперационный период протекал крайне тяжело. На 1 сутки
развилась перитонеальная симптоматика, в связи с чем, больной повторно
оперирован. На операции выявлен диастатический разрыв сигмовидной
кишки, разлитой каловый перитонит. Выполнена ререзекция сигмовидной
кишки, назогастроинтестинальная интубация. На 2 сутки после
релапаротомии наступила смерть больного от интоксикации смешанного
генеза.
Индекс Манхаймера = 31. Индекс CTES = 15. ЛИИ = 0,9.
Гистологическое заключение: Аденокарцинома, опухоль прорастает до
серозной оболочки, резко стенозирует просвет кишки; метастазы в
лимфоузлах брыжейки.
Данный клинический пример свидетельствует о сложности
диагностики диастатических разрывов ободочной кишки в раннем
послеоперационном периоде и необходимости проводить декомпрессию
кишечника при опухолевой кишечной непроходимости.
4.2. Клинико-лабораторная характеристика пациентов
с неполными диастатическими разрывами толстой кишки
В отличие от пациентов с диастатическими перфорациями ободочной
кишки, у больных с неполными разрывами выявляемые анамнестические
данные можно подразделить только на две группы. Это – жалобы,
характерные для опухолевого процесса в толстой кишке, и признаки
нарастающей толстокишечной непроходимости. Здесь отсутствует клиника
перфорации толстой кишки, так как до разрыва процесс не дошел, а имеется
только повреждение серозной или серозно-мышечной оболочки, и кишечное
содержимое не поступает в свободную брюшную полость. Болевой синдром
при этом, как правило, развивается исподволь, постепенно и не имеет чёткой
локализации (таблица 14.)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана