Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2230_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Таблица 14.
Особенности клинической картины у пациентов с неполными
диастатическими разрывами ободочной кишки
Симптомы
Число наблюдений
Начало болей:
внезапное
2
постепенное
11
Локализация болевого синдрома:
весь живот
6
эпигастрий
1
правый фланк
1
левый фланк
1
мезогастрий
1
правый фланк
1
левый фланк
1
гипогастрий
1
Это ведёт к тому, что такие пациенты поступают на этап
хирургического стационара достаточно поздно. Мы проанализировали сроки
госпитализации 13 больных с неполными диастатическими разрывами. Из
них в первые сутки от начала болевого синдрома поступило только трое.
Остальные 10 пациентов были доставлены в лечебное учреждение на вторые
и более сутки.
Чаще всего больные поступали с диагнозами «острый живот» и острая
кишечная непроходимость (по 4 случая) и по одному случаю диагнозами
направления были острый аппендицит, холецистопанкреатит, спаечная
болезнь, панкреатит, хронический спастический колит.
Первые, весьма неопределенные, жалобы у пациентов появляются за
несколько недель, а иногда за несколько месяцев до поступления в стационар
(таблица 15). Как видно из представленных в таблице данных, пациенты с
неполными диастатическими разрывами предъявляли примерно тот же,
рассмотренный нами выше, набор жалоб, обусловленных наличием
злокачественной опухоли.
Таблица 15.
Признаки наличия раковой опухоли у больных
с неполными диастатическими разрывами ободочной кишки*
Жалобы
Число больных
Дискомфорт в животе
5
Снижение аппетита
7
Запоры, сменяемые поносами
3
Ухудшение общего состояния
6
Снижение веса
2
* – у большинства больных было несколько жалоб.
В дальнейшем появляются анамнестические и клинические признаки,
характерные для нарастающей кишечной непроходимости. Наши
наблюдения представлены в таблице 16 и дополнительных комментариев не
требуют.
Таблица 16.
Признаки кишечной непроходимости у больных
с неполными диастатическими разрывами ободочной кишки*
Жалобы
Количество больных
Схваткообразные боли в животе
7
Вздутие живота
5
Задержка газов
5
Отсутствие стула
4
Тошнота
4
Рвота
2
* – у большинства больных было несколько жалоб.
У 3 из 13 пациентов с неполными диастатическими разрывами
наблюдалась выраженная гиповолемия со снижением артериального
давления ниже 90 мм рт. ст. (инфекционно-токсический шок) вследствие
длительного течения заболевания, что потребовало проведения
предоперационной подготовки в отделении реанимации и интенсивной
терапии. Впоследствии ни один из них не выжил. Обращает на себя
внимание факт, что 2 пациентам в этой ситуации наложили колостому и
ушили разрывы ободочной кишки, а одному больному, 77 лет, была
выполнена субтотальная колэктомия. Причина смерти всех троих на 1 сутки
была интоксикация.
В приемном отделении обзорную рентгенографию живота выполнили
11 больным. Характерно, у всех, за исключением одного, выявлены уровни
жидкости в кишечнике при отсутствии свободного газа в брюшной полости.
Этот признак может служить в качестве критерия для распознания
диастатических перфораций от неполных диастатических разрывов
ободочной кишки. Если на фоне ярких клинических признаков
толстокишечной опухолевой непроходимости на обзорной рентгенограмме
живота при поступлении отсутствуют внутрикишечные уровни жидкости, то
это может свидетельствовать о развитии диастатической перфорации. Об
этом же свидетельствует усиление болевого синдрома и исчезновение ранее
выявлявшихся уровней жидкости при динамическом клинико-
рентгенологическом наблюдении за больным.
Что касается изменений лабораторных показателей крови у этих 13
пациентов (таблица 17), то мы не выявили значимых различий по сравнению
с больными с перфорацией, за исключением того факта, что лейкоцитарный
сдвиг влево был менее выражен. Поэтому средний лейкоцитарный индекс
интоксикации при неполных разрывах был достоверно меньше (5,13±1,35
против 8,47±2,25). При этом уровень общего белка находился на уровне
нижней границы нормальных значений. Причина этого, вероятно,
заключается в отсутствии калового перитонита у этих пациентов.
Таблица 17.
Показатели анализов крови у пациентов с неполными
диастатическими разрывами ободочной кишки до операции
Показатель
Среднее значение
Норма
Гемоглобин
125,08±3,6 г/л
124-155 г/л
Лейкоциты
13,04±3,3×10
9
/л
4-8×10
9
/л
Палочкоядерные
14,86±2,29%
1-6%
Сегментоядерные
59±2,98%
47-72%
Лимфоциты
15±2,03%
19-37%
Моноциты
4,13±0,48%
3-11%
Мочевина
13,21±1,13%
2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин
141,5±18,5
61-115 ммоль/л
Общий белок
64,27±6,8 г/л
65-85 г/л
ЛИИ
5,13±1,35
менее 2
Таким образом, клиническая картина диастатических перфораций
ободочной кишки отличается значительным полиморфизмом течения, что
крайне затрудняет их диагностику. Тем не менее, в большинстве изученных
нами случаев она проявлялась тремя группами признаков, которые возможно
выявить при тщательном обследовании больных. Во-первых, это признаки
прогрессирующего злокачественного процесса, протекающего скрыто и
достаточно долго и проявляющегося преимущественно «малыми
признаками», выявить которые возможно только при внимательном и
целенаправленном сборе анамнеза. Во-вторых, это признаки кишечной
непроходимости, нарастающей в течение продолжительного периода; при
этом общее состояние больных длительное время остаётся относительно
удовлетворительным. И, в третьих, это признаки перитонита различной
тяжести. Особенностью перитонита у описываемых нами пациентов является
его стёртая клиническая картина на фоне наличия в брюшной полости
агрессивного калового содержимого при полной диастатической
перфорации. При наличии неполной диастатической перфорации выявить
перитонит ещё сложнее, хотя реактивный серозный выпот в брюшной
полости всегда присутствовал. Всё это приводит к поздней (более суток от
начала заболевания) госпитализации и, часто, недооценке реального
состояния пациента при первичном осмотре, как врачами скорой
медицинской помощи, так и хирургами приёмных отделений стационаров.
Лабораторная картина диастатических разрывов толстой кишки проявляется
сочетанием признаков развивающегося инфекционного процесса (лейкоцитоз
со сдвигом влево, рост лейкоцитарного индекса интоксикации,
лимфоцитопения) с признаками белкового катаболизма (рост мочевины и
креатинина, снижение показателей общего белка).
Результаты исследования показали, что главным клиническим
признаком полного диастатического разрыва толстой кишки является,
прежде всего, картина перитонита различной степени выраженности. В то же
время, диагностика диастатических перфораций должна строиться на
комплексной оценке клинических и рентгенологических данных.
Абсолютным клинико-рентгенологическим признаком развития
диастатической перфорации ободочной кишки является обнаружение на
обзорной рентгенограмме живота свободного газа в брюшной полости при
наличии клинической картины опухолевой толстокишечной
непроходимости. Однако, по данным литературы, подтвержденным
настоящим исследованием, это наблюдается менее чем у 40% больных.
Заподозрить перфорацию может помочь еще один выявленный нами
симптом: если на фоне ярких клинических признаков толстокишечной
непроходимости на обзорной рентгенограмме живота отсутствуют
внутрикишечные уровни жидкости, то это может свидетельствовать о
развитии диастатической перфорации. Об этом же свидетельствует усиление
болевого синдрома и исчезновение ранее выявлявшихся уровней жидкости
при динамическом наблюдении за больным. Данный симптом связан, по
нашему мнению, с опорожнением толстой кишки от газов и содержимого
после развития перфорации. Об этом же свидетельствует усиление болевого
синдрома и исчезновение ранее выявлявшихся уровней жидкости при
динамическом клинико-рентгенологическом наблюдении за больным.
Достоверно распознать до операции наличие неполных диастатических
разрывов ободочной кишки при опухолевой толстокишечной
непроходимости не позволяет ни один из проанализированных нами
неинвазивных диагностических методов. Единственным способом их
диагностики в настоящее время является лапароскопическое исследование,
выполнять которое при острой кишечной непроходимости рискованно и, по-
видимому, нецелесообразно.
5. Лечение больных диастатическими перфорациями
толстой кишки
Лечение больных диастатическими перфорациями толстой кишки
представляет серьезную задачу, связанную с одновременным решением сразу
двух проблем. Одна из них – чисто хирургическая, поскольку все они
нуждаются в экстренной хирургической помощи, направленной на
устранение развившихся осложнений и сохранение жизни. Другая проблема
– онкологическая, которая предусматривает еще и избавление больного от
злокачественного новообразования, что не всегда возможно в данной
ситуации. Решение этих проблем зависит от множества факторов. Самыми
важными из них являются состояние больного и эффективность подготовки
его к операции (Зиневич В.П., Бабкин В.Я., 1991; Iarumov N. et al., 2003).
Тяжесть состояния больных с диастатической перфорацией вследствие
опухолевой обтурации ободочной кишки объясняется, прежде всего,
наличием злокачественного новообразования, осложненного
непроходимостью и перитонитом. Большинство из них старше 60 лет, с
тяжелыми сопутствующими заболеваниями, нередко находящимися в фазе
декомпенсации. Поэтому многие хирурги справедливо считают
необходимым обязательно проводить кратковременную
предоперационную подготовку, несмотря на наличие столь опасных для
жизни больного осложнений, требующих срочной операции (Соловьев И.Е.,
2000; Мидленко В.И. и др., 2004; Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., 2004;
Carraro P.G. et al., 1998; Alcobendas F. et al., 2000).
Исходя из постулата Б.С. Розанова о том, что «чем дольше больной
кишечной непроходимостью живет до операции, тем меньше после нее»,
предоперационная подготовка должна быть интенсивной и кратковременной.
Наличие перитонита, тяжесть состояния больных с диастатическими
разрывами подчас вынуждают проводить инфузионную терапию на
операционном столе. Предоперационная подготовка у таких больных
включает комплекс мероприятий, направленных не только на устранение
нарушений, вызванных сопутствующими сердечно-сосудистыми и
легочными заболеваниями (сердечные гликозиды, гипотензивные и
спазмолитические препараты), но и на улучшение моторно-эвакуаторной
функции кишечника (назогастральную декомпрессию верхних отделов
желудочно-кишечного тракта), коррекцию функционального состояния
органов и систем (введение адекватного количества жидкости и
электролитов), антибактериальную профилактику послеоперационных
инфекционных осложнений (Ерюхин И.А. и др., 1999; Запорожченко Б.С. и
др., 2000; Ханевич М.Д. и др., 2003; Курбанов К.М., 2004; Biondo S. et al.,
2002; Ceriati F. et al., 2002).
По мнению большинства исследователей, хирургическая тактика при
раке толстой кишки, осложненном диастатической перфорацией, в каждом
конкретном наблюдении носит индивидуальный характер в зависимости от
состояния больных, выраженности перитонита, локализации и стадии
опухоли и расположения перфорационного отверстия в кишке. В доступной
нам литературе не удалось найти единого мнения в вопросах о
хирургической тактике при диастатических перфорациях толстой кишки.
Сложность лечения больных с диастатической перфорацией обусловливается
рядом факторов, способствующих увеличению риска хирургического
вмешательства:
Во-первых, основной контингент больных с данной патологией
составляют лица старших возрастных групп, большинство которых
перенесли в прошлом или имеют к моменту диагностики рака ободочной
кишки сопутствующие заболевания. У многих больных отмечаются большие
функциональные нарушения в деятельности основных органов и систем
организма, что существенно снижает возможности и результаты
проводимого лечения.
Во-вторых, трудности своевременной диагностики не только рака
ободочной кишки, но и его осложнений, сочетаются с длительным
болезненным состоянием и истощением резервных возможностей организма,
а также ослаблением иммунобиологической защиты в период проведения
хирургического лечения.
В-третьих, больные раком ободочной кишки, осложненным
диастатической перфорацией, нуждаются в экстренном и вместе с тем
высококвалифицированном лечении, которое должно быть направлено на
решение двух задач – устранение осложнения рака ободочной кишки как
непосредственной угрозы жизни больного и избавление его от
злокачественного процесса.
Главный метод лечения больных раком ободочной кишки
осложненным диастатической перфорацией – хирургический. В зависимости
от состояния больных, выраженности перитонита, локализации и стадии
опухоли и расположения перфорационного отверстия в кишке применяются
различные виды оперативных вмешательств. Решением IV съезда хирургов
Российской Федерации (1975), рекомендовавшим многоэтапные операции
при осложненной обтурационной толстокишечной непроходимости, были
надолго приостановлены поиски новых тактических решений по данной
проблеме в РФ. До сих пор его рекомендациями руководствуются многие
отечественные хирурги, и паллиативный объём вмешательств, к большому
сожалению, носит приоритетный характер (Симонов Н.Н. и др., 2000; Сусла
П.А. и др., 2003; Шальков Ю.Л., 2003; Шиленок В.Н. и др., 2003).
Общепринятыми моментами операции при этом заболевании
являются широкая срединная лапаротомия, тщательная ревизия органов
брюшной полости с идентификацией опухоли и определением степени
распространенности ракового процесса, локализацией протяженности и
глубины диастатических разрывов толстой кишки, эвакуация
перитонеального экссудата, санация и дренирование брюшной полости.
Крайне важным этапом оперативного вмешательства является
интраоперационная назоинтестинальная интубация, которая абсолютно
показана при малейших признаках пареза тонкой кишки (Нечаев Э.А. и др.,
1993; Соловьев И.Е., 2000).
При наиболее часто встречающемся варианте (рак левой половины
толстой кишки и диастатическая перфорация слепой кишки) некоторые
авторы рекомендуют ограничиться наложением цекостомы, а удалять
опухоль при втором этапе операции. Причем ряд авторов использует для
этого перфорационное отверстие и накладывает трубчатую цекостому
(Вольперт Е.И., I960; Виноградова О.И., 1971), а некоторые рекомендуют
накладывать профилактическую цекостому диаметром не менее 9 см
(Macmanus Q. et al., 1977). W.L. Mersheimer и E.M. Miller (1954) укрепляли
швы подшиванием пряди большого сальника. Такую же методику применяли
М. Lichtenstein и соавт. (1961), В.И. Юхтин и А.С. Любский (1973) и др. По
данным литературы, в последние годы подобные вмешательства не
используют.
Тайваньский хирург W.Y. Yin в 2005 году предложил оригинальный
способ закрытия неполных разрывов кишечной стенки свободным
лоскутом брюшины из боковой стенки живота, который был несколько
меньше размеров дефекта и подшивался к его краям. Автор применил этот
способ у 30 пациентов с повреждением тонкой и толстой кишок. При этом
размеры дефекта серозно-мышечной стенки кишки были не менее 8х4 см,
занимая от 30 до 80% окружности органа. Все пациенты успешно перенесли
операцию, осложнений использования данной методики автор не наблюдал.
Некоторые авторы у резко ослабленных больных при выраженном
перитоните и интоксикации, а также при наличии отдаленных метастазов
предлагают объем операции максимально сократить и ограничиться, по
возможности, ушиванием перфоративного отверстия (рисунок 4), но главное
– провести туалет и дренирование брюшной полости, ввести
ограничивающие тампоны, наложить колостому проксимальнее места
перфорации и интубировать тонкую кишку (Симонов Н.Н. и др., 2000;
Напалков А.Н. и др., 2004; Olnick H.M. et al., 1980; Mogos D. et al., 1989). По
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана