Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2230_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
данным А.Н. Напалкова и соавт. (2004), летальность после таких
вмешательств достигает 85,7%.
Рисунок 4. Ушивание диастатической перфорации ободочной кишки.
При расположении перфорационного отверстия недалеко от опухоли
некоторые хирурги применяют первичную резекцию сегмента ободочной
кишки с опухолью и разрывом. Так, О.И. Виноградова и Б.А. Петров (1966),
В.И. Юхтин и А.С. Любский (1973), И.Б. Розанов и соавт. (1975), В. Renoux и
соавт. (1986), K. Tsugawa и соавт. (2002), F. Meyer и соавт. (2004) при
локализации опухоли и супрастенотического разрыва в левой половине
толстой кишки рекомендуют использовать операции типа Гартмана.
Наибольшие тактические сложности представляет ситуация, когда
опухоль находится в дистальном отделе толстой кишки, а перфорация – в
слепой, то в таких случаях многие авторы применяют двухэтапные
операции. На первом этапе выполняют формирование цекостомы или
ушивание перфоративного отверстия с наложением разгрузочной колостомы
выше опухоли, а на втором этапе – удаление опухоли (Виноградова О.И.,
1971; Lichtenstein М. et al., 1961; Moreaux J., Couloigner J., 1963). Ряд авторов
рекомендует выполнять паллиативную резекцию сегмента ободочной кишки
с опухолью и перфорационным отверстием с оставлением единичных
отдаленных метастазов, если первичную опухоль технически несложно
удалить (Юхтин В.И., Любский А.С., 1973) Однако в большинстве случаев
бóльшая часть хирургов все же выполняет симптоматические операции,
направленные, прежде всего, на дренирование ободочной кишки. В
некоторых случаях хирурги вовсе отказываются от оперативного лечения из-
за тяжести состояния больных (Вольперт Е.И., 1960; Александров Н.Н. и др.,
1980).
Если опухоль удалима, а состояние пациента стабилизировано, то ряд
авторов пропагандирует первичное удаление сегмента левой половины
толстой кишки с опухолью без восстановления кишечной проходимости
(Виячки И.В., 1993; Алиев С.А., Ашрафов А.А., 1997; Султанов Г.А., Алиев
С.А., 1998; Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., 2004) или с восстановлением
целостности кишечной трубки (Яицкий Н.А. и соавт., 1994; Алиев С.А., 1999;
Alwan M.N. et al., 1998; Biondo S. еt al., 2002; Iarumov N. et al., 2003) и
ушиванием перфорационного отверстия.
С. Ponzano и соавт. (1997) предлагают в таких случаях ещё более
радикальное одноэтапное вмешательство – резекцию толстой кишки с
опухолью и первичным анастомозом и удаление правой половины толстой
кишки с диастатическими перфорациями.
Saegesser с соавт. ещё в 1974 году считали необходимым при
стенозирующих опухолях ободочной кишки с перерастяжением и ишемией
проксимальных отделов кишечника стремиться к выполнению первично-
радикальных операций, а именно резекции ободочной кишки вплоть до
колэктомии (цит. по Н.Н. Александрову и соавт., 1980). Однако его идеи
получили свое развитие лишь спустя двадцать лет.
В последнее десятилетие зарубежные хирурги стали активно
пропагандировать субтотальную/тотальную колэктомию с первичным
анастомозом при стенозирующем раке левой половины толстой кишки и
диастатических разрывах правой половины (Messinetti S. et al., 1994; Arnaud
J.P. et al., 1997,1999; Omejc M. et al., 1998; Minopoulos G.I. et al., 2004).
Летальность при этом, по их данным, почти в 2 раза ниже, чем после
резекции толстой кишки, и не превышает 6,2-7,8%. Наилучшие результаты в
этом направлении достигли G.I. Minopoulos и соавт. (2004): выжили все 5
оперированных больных с диастатическими перфорациями слепой кишки. D.
Giglio и соавт. (2004) считают эту операцию «золотым стандартом» при
сильно перерастянутой ободочной кишке на фоне обтурационной
толстокишечной непроходимости и множественных диастатических ее
разрывах. В то же время некоторые авторы отмечают повышенный риск
септических осложнений после таких операций и рекомендуют активную их
профилактику (Carraro P.G. et al., 1998).
В последние годы появились и публикации отечественных ученых о
благоприятных результатах субтотальной колэктомии. Так, С.В. Коновалов и
соавт. (2004) проанализировали результаты таких операций у 5 больных с
диастатическими разрывами толстой кишки (из них у 2 разрывы были
полными, 3 – неполными) при обтурационной опухолевой толстокишечной
непроходимости. Четверо пациентов благополучно перенесли операцию,
один – умер. Субтотальную колэктомию при обтурационной опухолевой
толстокишечной непроходимости А.М. Шулутко и соавт. (2004) применили у
26 пациентов, лишь 2 из которых умерли от осложнений сопутствующих
заболеваний.
Недавний ретроспективный анализ результатов хирургического
лечения 338 больных осложненным раком ободочной кишки, проведенный
Г.В. Пахомовой и Т.Г. Подловченко в НИИ скорой помощи им. Н.В.
Склифосовского (2003), также позволяет им считать субтотальную
колэктомию с первичным анастомозом операцией выбора при этом
заболевании.
Данные литературы свидетельствуют о том, что результаты лечения
больных с диастатическими разрывами ободочной кишки на фоне
опухолевой толстокишечной непроходимости остаются
неудовлетворительными. Это объясняется как поздним хирургическим
вмешательством в связи с отсутствием патогномоничных симптомов этого
осложнения, зачастую стертой и атипичной клинической картиной,
отсутствием четкого диагностического алгоритма, так и сложностью выбора
оптимального объема оперативного пособия.
Таким образом, лечение диастатической перфорации ободочной кишки
– трудная задача. Только своевременное и адекватное хирургическое
вмешательство с последующей интенсивной терапией может спасти жизнь
больного. Однако до настоящего времени так и не выработано единого
мнения относительно оптимальных диагностических мероприятий, выбора
вида и объема хирургического лечения у этой сложной категории пациентов.
Поскольку не существует единых критериев выбора способа операции при
диастатических разрывах ободочной кишки на фоне опухолевой
толстокишечной непроходимости, то подход дежурных хирургов к их
лечению был весьма неоднозначным, о чем свидетельствует большое
разнообразие оказанных им видов хирургического пособия (таблица 18).
Как видно из таблицы 18, выведение колостомы с ушиванием
диастатического разрыва выполнено 11 пациентам, выведение
диастатического разрыва в виде колостомы – шести, наложение колостомы и
ушивание с экстраперитонизацией диастатического разрыва – четверым.
Выведение диастатического разрыва в виде цекостомы выполнено 5
больным. Наложение цекостомы с ушиванием диастатического разрыва –
двум. Операция Гартмана или типа Гартмана с удалением сегмента
сигмовидной кишки вместе с диастатическим разрывом выполнена 9
пациентам, в 3 случаях для этого потребовалось дополнить операцию
правосторонней гемиколэктомией. В двух случаях при выполненной
операции Гартмана произведено простое ушивание диастатического разрыва,
и в одном случае диастатический разрыв выведен в виде колостомы.
Таблица 18.
Распределение больных по видам оперативных вмешательств
Вид операции
Манипуляции
с разрывом
Полн.
разрыв
Неполны
й разрыв
Всего
Выведение
колостомы
Ушивание
8
3
11
Выведение
5
1
6
Ушивание и
экстраперитонизация
3
1
4
Цекостомия
Ушивание
2
-
2
Выведение
5
-
5
Операция Гартмана
Ушивание
2
2
Удаление
7
2
9
Выведение
1
1
Субтотальная
колэктомия
Удаление
3
3
6
Гемиколэктомия слева
Удаление
2
1
3
Ушивание
1
2
3
Ушивание и
экстраперитонизация
1
-
1
Гемиколэктомия
справа
Удаление
2
-
2
Илеотрансверзостомия
Ушивание
1
-
1
Ушивание разрыва
Ушивание
1
-
1
Операция Микулича
Выведение
1
-
1
Итого
45
13
58
Субтотальная колэктомия выполнена у 6 пациентов. Гемиколэктомия с
удалением диастатического разрыва выполнена 3 пациентам, с ушиванием
диастатического разрыва 3, у 1 диастатический разрыв ушит и
экстраперитонизирован. Гемиколэктомия справа выполнена у 2 больных, что
позволило удалить опухоль совместно с диастатическим разрывом.
Илеотрансверзоанастомоз наложен у 1 пациента, при этом разрыв дефекта
ободочной кишки был ушит. Одной больной выполнено только ушивание
диастатического разрыва, поскольку смерть её наступила во время
выполнения этого этапа операции.
Таким образом, наши данные в основном совпадают со сведениями о
неоднозначности подходов к выбору объема хирургического пособия при
диастатических разрывах ободочной кишки, представленными другими
исследователями. Однако никто из известных нам авторов не
проанализировал больший (58 наблюдений, а в доступным нам данных
литературы не было более 21 пациента) объем материала, что позволяет нам
сделать некоторые полезные для хирургов заключения.
Сложность ситуации, в которой оказываются дежурные хирурги в
попытках спасти больного, используя для этого разнообразные виды
оперативного пособия, наглядно представлены в приведенной таблице 18.
Подчас они используют операции, предложенные ещё в начале ХХ века.
Так, операция, предложенная Микуличем ещё в 1900 году, относится к
двухэтапным операциям, когда на первом этапе пораженный опухолью
сегмент кишки выводится на переднюю брюшную стенку вместе с
диастатическим разрывом. А через 2-4 недели выполняют второй этап
хирургического вмешательства – резекцию опухоли с формированием
двуствольного ануса. Главным недостатком данной операции является
продолжительный послеоперационный период (до 2-3 месяцев), нередко
осложняющийся формированием толстокишечного свища и других
послеоперационных осложнений, связанных с операцией, и высокие цифры
летальности.
Структура послеоперационных осложнений, развившихся у
больных с диастатическими разрывами ободочной кишки, представлена в
таблице 19. В данной таблице представлены все осложнения возникшие в
послеоперационном периоде у 58 больных диастатическими разрывами
ободочной кишки.
Таблица 19.
Структура послеоперационных осложнений у больных колоректальным
раком с диастатическими разрывами ободочной кишки
Осложнение
Число случаев
Нагноение послеоперационной раны
9
Послеоперационная пневмония
7
Эвентрация
3
Отек легких
3
Несостоятельность дистальной культи толстой кишки
2
Тромбоэмболия лёгочных артерий
2
Несостоятельность швов диастатического разрыва
1
Несостоятельность межкишечного анастомоза
1
Острые язвы желудка, осложненные кровотечением
1
Острые язвы тонкой кишки, осложненные перфорацией
1
Острая почечная недостаточность
1
Острый инфаркт миокарда
1
Токсическая кардиомиодистрофия
1
Отек головного мозга
1
Всего
34
Наиболее частым послеоперационным осложнением было нагноение
операционной раны, которое развилось у 9 колостомированных пациентов.
Вторым по частоте была ранняя послеоперационная пневмония,
диагностированная у 7 больных. Выжила только одна больная, 90 лет, с
мелкоочаговыми инфильтративными изменениями в нижней доле левого
легкого. Другие послеоперационные осложнения были менее характерными.
Среди них некоторые потребовали хирургического вмешательства: это –
острые язвы тонкой кишки, осложненные перфорацией, несостоятельность
межкишечного анастомоза, несостоятельность швов ушитой диастатической
перфорации (по 1 случаю), несостоятельность дистальной культи толстой
кишки (у 2), подкожная эвентрация (у 3 пациентов).
Столь небольшое число развития несостоятельности швов после
операций, выполненных на фоне перитонита, объясняется, прежде всего, тем,
что смерть 70,3% из 37 умерших больных наступила в первые 3 суток после
хирургического вмешательства, и эти осложнения просто не успели
развиться.
Среди других осложнений раннего послеоперационного периода
отмечались отек легких, который развился у 3 больных, тромбоэмболия
легочных артерий – у 2. По 1 случаю встречались острая почечная
недостаточность, острый инфаркт миокарда и острые язвы желудка,
осложненные кровотечением, с которым удалось справиться с помощью
методов эндоскопического гемостаза.
Приводим характерный клинический пример:
Больной Х., 59 лет, история болезни № 389, поступил в клинику
03.01.2001 с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту
многократную рвоту, отсутствие стула в течение 6 суток, неотхождение
газов. С диагнозом «Острая кишечная непроходимость» доставлен машиной
скорой помощи. Дома лечился самостоятельно слабительными средствами.
При поступлении состояние тяжелое. Беспокоят постоянные боли по
всему животу. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 78 в минуту,
артериальное давление 170/100 мм рт. ст. Язык сухой. Живот резко вздут,
симметричный, болезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы
резко положительные во всех отделах живота. Определяется шум плеска.
При ректальном исследовании патологии не выявлено. На обзорной
рентгенограмме живота – множественные горизонтальные уровни жидкости
в толстой кишке, газ и уровни жидкости в тонкой кишке. С диагнозом
«Прободение полого органа, перитонит» срочно оперирован.
Предоперационная подготовка проводилась на операционном столе.
На операции в правой подвздошной области и в малом тазу
обнаружено до 100 мл жидкого толстокишечного содержимого. Ободочная
кишка перерастянута жидкостью и газами, диаметром до 10 см, с
множественными диастатическими разрывами серозной оболочки. В нижней
трети восходящей ободочной кишки перфорационное отверстие диаметром
0,3 см, из которого поступает жидкое каловое содержимое. Выполнена
операция Гартмана, диастатическая перфорация ушита трехрядным швом.
Индекс Манхаймера = 23. Индекс CTES = 9. ЛИИ = 5,8.
Гистологическое заключение: Низкодифференцированная
аденокарцинома толстой кишки, прорастающая до серозной оболочки; в
региональных лимфоузлах опухолевого роста нет.
Послеоперационный период протекал тяжело. На 5 сутки в связи с
появлением перитонеальной симптоматики больной реоперирован. На
операции тонкая кишка диаметром до 3 см, серозная оболочка блестящая,
вяло перистальтирует. В области восходящей ободочной кишки выявлен
инфильтрат, состоящий из восходящего отдела толстой кишки, петли
подвздошной кишки, париетальной брюшины, при разделении которого
вскрыт абсцесс, выделилось около 10 мл гноя. Выявлено перфорационное
отверстие в стенке восходящей кишки диаметром 0,2 см. Также обнаружены
линейные неполные диастатические её разрывы длиной до 4,5 см.
Диастатические разрывы и перфорация ушиты. Наложена цекостома.
Произведена назогастроинтестинальная интубация. Брюшная полость
промыта раствором фурацилина. В послеоперационном периоде отмечено
нагноение операционной раны. Больной в удовлетворительном состоянии
выписан на 34 сутки.
Данный пример свидетельствует о том, что успешное лечение
больных с диастатической перфорацией требует выбора определенной
хирургической тактики. Удаление опухоли с ушиванием диастатических
разрывов и перфорации ободочной кишки без адекватного ее дренирования
привело к несостоятельности наложенных на перерастянутую кишку швов.
Цекостомия, дренирование тонкой кишки при релапаротомии позволили
обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода.
Важнейшим фактором, определяющим выбор оперативного вмешательства
при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, является
благоприятное течение раннего послеоперационного периода. Главная цель
операции при диастатических разрывах – это, несомненно, спасение жизни
больного, чему вполне соответствуют все виды симптоматических операций.
Однако в последующем многие такие больные нуждаются в повторной
циторедуктивной операции, сопровождающейся повышенной летальностью.
Кроме того, как показало наше исследование, первичное удаление опухоли
сопровождается лучшими непосредственными результатами операции.
Из 58 пациентов умерли в ранние сроки после операций по поводу
диастатических разрывов ободочной кишки 37. Таким образом, общая
летальность составила 63,8%. Распределение летальных исходов по группам
больных представлено в таблице 20.
Таблица 20.
Летальность при диастатических разрывах ободочной кишки
Диастатические разрывы
Число больных
Из них умерло
Полные (I группа)
45
30
Неполные (II группа)
13
7
Всего
58
37
Как видно из представленных в таблице 20 данных, при неполных
диастатических разрывах ободочной кишки умерло 7 больных из 13, то есть
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана