Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_238_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
АБРАМОВА ОЛЬГА ВЛАДИСЛАВОВНА
ИНФАРКТ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ
КОРОНАРНОГО РУСЛА: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И
ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
3.1.20. Кардиология
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Сайганов Сергей Анатольевич
Санкт-Петербург – 2022
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 4
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА СОСТОЯНИЕ И ФУНКЦИЮ
МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ
МИОКАРДА ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ........ 13
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) .............................................................................................. 13
1.1 Основные звенья патогенеза, определяющие изменения архитектуры
миокарда после инфаркта ......................................................................................... 13
1.2 Чрескожное коронарное вмешательство при инфаркте и однозначность
его эффективности ..................................................................................................... 18
1.3 Особенности течения инфаркта миокарда с учетом его
электрокардиографической формы .......................................................................... 21
1.4 Пожилой возраст как независимый фактор риска неблагоприятных
исходов ишемической болезни сердца .................................................................... 24
1.5 Влияние сахарного диабета и ассоциированных с ним состояний на
течение инфаркта миокарда ...................................................................................... 26
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................... 29
2.1 Методология проведения и дизайн исследования ....................................... 29
2.2 Методы оценки клинической картины заболевания.................................... 33
2.3 Инструментальные методы обследования пациентов ................................. 35
2.4 Методы статистического анализа .................................................................. 38
ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
БЕЗ ЗУБЦА Q ................................................................................................................ 39
3.1 Характеристика групп больных инфарктом миокарда без зубца Q ........... 39
3.2 Размеры левого желудочка у больных инфарктом миокарда без зубца Q 43
3.3 Локальная и глобальная сократимость левого желудочка у больных
инфарктом миокарда без зубца Q ............................................................................ 45
3.4 Клинические исходы у больных инфарктом миокарда без зубца Q .......... 47
3
ГЛАВА 4. ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
С ЗУБЦОМ Q .................................................................................................................. 50
4.1. Характеристика больных инфарктом миокарда с зубцом Q ....................... 50
4.2 Размеры левого желудочка у больных инфарктом миокарда с зубцом Q . 53
4.3 Локальная и глобальная сократимость левого желудочка у больных
инфарктом миокарда с зубцом Q ............................................................................. 55
4.4 Клинические исходы у больных инфарктом миокарда с зубцом Q ........... 59
ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
ВЫСОКОГО И ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА У ПАЦИЕНТОВ РАЗНЫХ
ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП ................................................................................................ 61
5.1 Особенности острого коронарного синдрома без стойкого подъема
сегмента ST высокого и очень высокого риска ранней смерти и/или развития
инфаркта миокарда у больных среднего и пожилого возраста ............................. 61
5.2 Особенности острого коронарного синдрома без стойкого подъема
сегмента ST высокого и очень высокого риска ранней смерти и/или развития
инфаркта миокарда у больных пожилого возраста в зависимости от сроков
реваскуляризации ....................................................................................................... 65
5.3 Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у
больных пожилого возраста в зависимости от сроков реваскуляризации .......... 69
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ...................................................................................... 75
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................. 80
ВЫВОДЫ ....................................................................................................................... 91
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ....................................................................... 93
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ...................................... 94
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................... 95
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................................. 97
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Жизнь человека в современном постиндустриальном обществе обладает
высоким темпом, для которого характерна каждодневная необходимость решать
множество задач, что, как следствие, вызывает стресс, усиливает тревогу,
провоцирует конфликтное поведение. Психосоциальный фактор развития
неинфекционных заболеваний присутствует в жизни людей любого возраста. Уже
давно замечено более частое появление ишемической болезни сердца (ИБС) и, в
частности, инфаркта миокарда (ИМ) у лиц среднего возраста. На фоне
одновременно возрастающей роли неблагоприятных экологических,
производственных факторов в равной степени страдают люди, как умственного
труда, так и лица, выполняющие физическую работу. В конечном итоге при
несвоевременном или неполноценном лечении это может привести к различным
исходам - от инвалидизации и деквалификации трудоспособного населения до
наступления летального исхода 6, 11, 29.
Для улучшения ситуации в нашей стране в рамках национального проекта
«Здравоохранение» была разработана и активно внедрена программа по борьбе с
сердечно-сосудистыми заболеваниями. Одной из основных ее задач является
снижение количества летальных исходов при ИМ. Было создано достаточно
региональных сосудистых центров. Эндоваскулярные методы диагностики и
лечения ИМ стали доступны большей части населения. На смену
тромболитической терапии (ТЛТ) пришли чрескожные коронарные
вмешательства (ЧКВ), уже давно зарекомендовавшие себя, как наиболее более
эффективный способ «открытия» инфаркт-связанной артерии 17, 24, 32.
Результаты диагностики и эндоваскулярного лечения дали возможность врачам
полноценно визуализировать и оценивать функциональные резервы больного,
прогнозировать возможные для него риски и в кротчайшие сроки составлять
дальнейший план лечения. Вскоре стало очевидно, что, несмотря на одинаковые
5
исходные данные, больные могут иметь разные клинические исходы
реваскуляризации.
Возникла необходимость как можно раньше определять у больного не
только ключевые анамнестические данные, но и признаки заболевания, влияющие
на возникновение неблагоприятных кардиологических событий. С практической
точки зрения эти критерии должны быть очевидными, не требующими сложных
исследований для их выявления. Индивидуализируемый подход к лечению
пациентов с ИМ позволит обозначить категории больных с наиболее
неблагоприятным вариантом течения постинфарктного периода, определить
показания и сроки для дальнейшей реваскуляризации, что в конечном итоге,
улучшит результаты лечения и качество жизни. Изучение взаимосвязей между
структурно-функциональными изменениями миокарда и степенью поражения
коронарного русла после перенесенного ИМ у пациентов разных возрастных
групп является важным направлением.
Степень разработанности темы исследования
Среди пациентов, перенесших ИМ, риск развития сердечной
недостаточности (СН), нарушений ритма и повторных ИМ всегда высокий 16, 21,
22, 23, 24. Возникновению неблагоприятных исходов способствуют структурные
и функциональные изменения миокарда, которые были запущены благодаря
«ишемическому каскаду». Известно, что на изменения структуры сердечной
мышцы и ее функцию влияют глубина и размер повреждения, вовлеченность
периинфарктных зон, исходное состояние миокарда и коронарного
кровообращения. Все это, в конечном итоге приводит к нарушению перфузии
миокарда, его метаболизма, развитию диастолической и систолической
дисфункций. В процесс структурных и функциональных изменений состояния
миокарда вовлекаются интактные и инфарцированные участки, приводя к
развитию гипертрофии и дилатации левого желудочка (ЛЖ). В условиях
длительно существующей ишемии на фоне многососудистого поражения
https://t.me/med1917
6
формируются зоны «гибернирования», что приводит к дополнительному
региональному нарушению сократимости миокарда и срыву сердечной
компенсации. Следует помнить, что в условиях гипертрофии кровоток в миокарде
может страдать в зонах кровоснабжения коронарных артерий без проявления
атеросклероза 7, 34, 39.
По мнению некоторых авторов конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ
позволяет более точно предположить развитие неблагоприятных
кардиологических событий после острой ишемии на фоне ИМ, чем значения
фракции выброса (ФВ) ЛЖ и степень поражения коронарного русла. Наряду с
увеличением КДО ЛЖ, авторы рекомендуют оценивать наличие манифестации
сердечной недостаточности (СН) в период госпитального лечения, что также
свидетельствует о более тяжелом течении постинфарктного периода и худшими
отдаленными исходами. Тем не менее, мониторинг изменений КДО ЛЖ требует
временной экспозиции, а за этот период у пациента могут развиться
неблагоприятные кардиологические события, которые мы не успеем
предупредить. Предполагается, что более актуальным является выявление ранних
предикторов неблагоприятных событий, чем динамические изменения КДО ЛЖ в
сочетании с манифестацией сердечной недостаточности 39.
Известно, чем старше пациент, тем больше осложнений и неблагоприятных
исходов ИМ у него может случиться. Причиной этого является неблагоприятный
мультифакторный коморбидный фон, «старческая хрупкость», индивидуальные
возрастные особенности характера пожилых больных, в сравнении с более
молодой возрастной группой 10, 13.
Существующие рекомендации опираются на рандомизированные
клинические исследования, в которых пожилой возраст был одним из критериев
исключения или же количество таких больных в процентном соотношении от
основного исследовательского массива было невелико. Наш опыт
исследовательской работы показал, что у пациентов, участвующих в
исследованиях, как правило, меньше факторов риска и современные
https://t.me/med1917
7
рекомендации, чаще всего сфокусированы на одном заболевании, а как было
сказано выше, пожилым больным такое распределение не всегда соответствует.
Смертность является ключевой конечной точкой в любых клинических
исследованиях. Вместе с тем для пациентов пожилого возраста более важным
является сохранение качества жизни после перенесенного заболевания. Пациенты
хотят сохранить свою функциональную независимость, иметь возможность
интересного общения с близкими людьми, осуществлять активную
коммуникацию, реализовывать свои «родственные» функции и самостоятельно
удовлетворять личностные потребности.
ИМ у пожилого пациента возникает на фоне имеющихся процессов
ремоделирования. Через прогрессирующий атеросклероз и белково-липидную
дистрофию кардиомиоцитов развивается снижение компенсаторных
возможностей кровотока. Течение ИМ чаще протекает с декомпенсацией СН,
нарушениями ритма и проводимости, декомпенсацией течения сопутствующей
патологии 10. Сочетание указанных выше факторов и взаимное влияние друг на
друга может удлинять процесс лечения и стабилизации больного.
Лечение больных старшей возрастной группы с оценкой «риск-польза» в
каждом конкретном случае индивидуально с учетом анамнестических данных.
Тем не менее, нам кажется возможным обозначить основные направления в
лечении больных пожилого возраста с учетом указанных выше
геронтологических особенностей и, тем самым, сделать более обоснованным и
осознанным подход к безопасному лечению определенных групп пожилых
больных.
Цель исследования
Определить категории больных с наиболее высоким риском
ремоделирования левого желудочка после инфаркта миокарда в зависимости от
сроков реваскуляризации, степени поражения коронарных артерий и возраста.
https://t.me/med1917
8
Задачи исследования
1. Изучить особенности структурно-функционального состояния
миокарда левого желудочка у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда
без зубца Q и реваскуляризацией синдром-связанной артерии в зависимости от
степени поражения коронарного русла.
2. Изучить особенности структурно-функционального состояния
миокарда левого желудочка у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда
c зубцом Q и реваскуляризацией синдром-связанной артерии в зависимости от
степени поражения коронарного русла.
3. Сравнить частоту возникновения неблагоприятных кардиологических
событий у пациентов после инфаркта миокарда с разной степенью поражения
коронарного русла в период стационарного лечения и в годовой перспективе.
4. Провести оценку изменений структурно-функционального состояния
миокарда у пациентов пожилого возраста после перенесенного инфаркта
миокарда с реваскуляризацией синдром-связанной артерии.
Научная новизна исследования
В результате выполненной исследовательской работы было обосновано
использование двух признаков (форма ИМ и степень поражения коронарного
русла) в качестве критериев для определения дальнейшей тактики ведения
больных и выбора сроков проведения полной реваскуляризации.
Впервые показано, что пациенты с ИМ без зубца Q и многососудистым
поражением коронарного русла нуждаются в полной реваскуляризации в
ближайшие сроки от начала заболевания.
Впервые доказано, что при осложненном течении ИМ у лиц пожилого
возраста купирование жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости или
явлений острой сердечной недостаточности до начала проведения
https://t.me/med1917
9
интервенционного вмешательства способствовало лучшим исходам как в раннем
периоде инфаркта на госпитальном этапе, так и в годовой перспективе.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Проведенное исследование подтвердило значимость оценки таких
общепринятых показателей ремоделирования ЛЖ, как индекс нарушения
локальной сократимости (ИНЛС), ФВ ЛЖ, индекс конечно-диастолического
объема (иКДО) ЛЖ.
Выявлена неоднородность исходов в постинфарктное ремоделирование у
пациентов с ИМ без зубца Q, определяемая количеством пораженных коронарных
артерий. Продемонстрирована значимость ишемического прекондиционирования
миокарда при лечении ранних осложнений ИМ на фоне многососудистого
поражения.
Показано, что для прогнозирования неблагоприятных событий необходимо
учитывать статус коронарного кровотока и форму сформировавшего ИМ по
результатам контрольного электрокардиографического исследования.
Методология и методы исследования
В проспективное когортное исследование было включено 258 пациентов с
ИМ первого типа с первичным ЧКВ инфаркт-связанной артерии. Сформированы
4 группы больных с учетом электрокардиографической формы ИМ и характера
поражения коронарного русла: группа больных ИМ без зубца Q и
однососудистым поражением, группа больных ИМ без зубца Q и
многососудистым поражением, группа больных ИМ с зубцом Q и
однососудистым поражением, группа больных ИМ с зубцом Q и
многососудистым поражением. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ)
проводилось на 2-3 сутки заболевания и через год во время контрольной встречи с
оценкой наличия отдаленных кардиологических событий. Для решения задач,
https://t.me/med1917
10
связанных с возрастом больных, из основного исследовательского массива были
отобраны и распределены на две группы 144 пациента с острым коронарным
синдромом без стойкого подъема сегмента ST (ОКСбпST). В соответствии с
критериями ВОЗ сформированы группы пациентов среднего и пожилого возраста.
Дополнительно больные пожилого возраста с ОКСбпST были распределены на
две подгруппы с учетом сроков проведенной реваскуляризации: подгруппа с
восстановлением коронарного кровотока в течение 2 часов и подгруппа с
восстановление кровотока от 2 до 24 часов.
Положения, выносимые на защиту
1. После проведения реваскуляризации синдром-связанной артерии при
инфаркте миокарда без зубца Q на фоне однососудистого поражения миокард
левого желудочка не подвергается постинфарктному ремоделированию. У
больных инфарктом миокарда без зубца Q с поражением двух и более
коронарных артерий происходит наиболее выраженное изменение локальной и
глобальной сократимости миокарда левого желудочка и чаще развиваются
отдаленные неблагоприятные кардиологические события.
2. Наличие Q-формы инфаркта независимо от степени поражения
коронарного русла приводит к необратимым структурно-функциональными
изменениям миокарда.
3. При остром коронарном синдроме без стойкого подъема сегмента ST
число осложнений инфаркта миокарда во время госпитализации не различается у
лиц пожилого и среднего возраста.
4. У пациентов пожилого возраста с инфарктом миокарда с зубцом Q и
без зубца Q, поступивших в стационар с острым коронарным синдромом без
стойкого подъема сегмента ST, осложненным явлениями сердечной
недостаточности или нарушениями ритма и проводимости, проведение
реваскуляризации синдром-связанной артерии в сроки от 2 до 24 часов после
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана