Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_238_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
81
экономическими и временными ресурсами. Использование таких признаков в
работе врача позволит предупредить у больного любого возраста
прогрессирование структурно-функциональных изменений миокарда, развитие
неблагоприятных кардиологических событий и улучшить качество жизни.
В настоящем исследовании была проведена оценка структурных и
функциональных изменений миокарда после перенесенного инфаркта в
зависимости от сроков реваскуляризации, степени поражения коронарного русла
и возраста пациентов. Было проведено проспективное исследование с участием
258 больных ИМ первого типа после проведенного первичного ЧКВ. Группы
сравнивали попарно с учетом формы сформировавшегося ИМ.
Достоверных различий между больными ИМ без зубца Q по возрасту,
клинической и ЭКГ-форме ОКС при поступлении, проценту стеноза основных
КА, срокам проведенной реваскуляризации и проценту ранних ишемических
осложнений в период стационарного лечения выявлено не было (p>0,05). Чаще
всего больные поступали без элевации сегмента ST на ЭКГ, чем и обусловлены
сроки проведения ЧКВ в стационаре (реваскуляризация от 2 до 24 часов
проводилась чаще).
В группе больных с однососудистым поражением ФР были представлены ГБ
с ожирением. В группе больных с аналогичной формой ИМ и многососудистым
поражением чаще встречался СД (40%) в сочетании с ГБ и/или ожирением.
Зарегистрированы достоверные различия по времени поступления в стационар от
момента дебюта заболевания (р<0,05). Позже всего за медицинской помощью
обращались больные ИМ без зубца Q с поражением одной КА – 22,1±0,8 часа. У
пациентов с многососудистым поражением было самое короткое время обращения
– 6,9±0,3 часа. На ранние сроки обращения пациентов с поражением одной КА
повлияло отсутствие в анамнезе ИБС и неосложненное течение ОКС на
догоспитальном этапе. Напротив, среди больных ИМ без зубца Q и
многососудистым поражением КА процент ранних ишемических осложнений на
догоспитальном этапе был выше.
https://t.me/med1917
82
ЭхоКГ-исследование, проведенное в остром периоде инфаркта, показало, что
компенсаторная дилатация ЛЖ и возникшие нарушения глобальной сократимости
присутствовали среди обеих групп больных ИМ без зубца Q. Вне зависимости от
характера поражения коронарного русла группы больных ИМ с зубцом Q были
сопоставимы между собой.
У больных ИМ без зубца Q и поражением одной КА «неподготовленный» к
острой ишемии миокард оказался больше подвержен повреждению: обнаружена
тенденция к более высоким показателям ИНЛС и ППМ в процентах, чем у больных
с поражением двух и более КА. Для пациентов с многососудистым поражением
коронарного русла длительный анамнез ИБС сыграл протективную роль:
гибернированный миокард, наличие сформировавшегося за годы ИБС
коллатерального кровообращения способствовали поддержанию кровотока в
инфаркт-связанной артерии 34. Благодаря этому, в остром периоде инфаркта зоны
некроза и ишемии у больных ИМ без зубца Q и многососудистым поражением
несколько меньше.
Схожесть изменений миокарда ЛЖ у больных обеих групп на фоне
заболевания нашла свое отражение в варианте клинического течения инфаркта в
период стационарного лечения. По проценту ранних ишемических осложнений
больные ИМ без зубца Q между собой не отличались. У пациентов с поражением
одной КА осложнения были представлены нарушениями ритма сердца и
проводимости. У пациентов с многососудистым поражением – рецидивом
ангинозных болей и явлениями СН.
Наличие ранних ишемических осложнений у больных с однососудистым
поражением вне зависимости от ЭКГ-формы ИМ в период стационарного лечения
являются отражением закономерных процессов в ишемических и периинфарктных
зонах, вызванных острым тромбозом. Для пациентов с многососудистым
поражением коронарного русла возникновению ранних ишемических осложнений
дополнительно способствовали недостаточная перфузия миокарда в бассейнах КА с
оставшимся стенозом и диабетической кардиомиопатией.
https://t.me/med1917
83
Через год после проведения реваскуляризации по данным ЭхоКГ в группе
больных с однососудистым поражением нарушения локальной и глобальной
сократимости, размеры левого желудочка восстанавливаются полностью.
Минимальные проявления постинфарктного ремоделирования соотносились с
клиническими исходами: все больные этой группы пациентов имели
благоприятное течение постинфарктного периода. Непроникающий характер
повреждения сердечной мышцы на фоне реваскуляризации единственно
стенозированной артерии не вызывает прогрессирования ПР.
При многососудистом поражении функциональные и структурные
изменения миокарда носят противоположенный характер. Нарушения локальной
сократимости прогрессировали, левый желудочек незначительно сократился в
объеме, глобальная сократимость миокарда на этом фоне не восстановилась. На
фоне существующей исходной недостаточной перфузии миокарда у больных с
поражением двух и более КА и из-за оставшихся гемодинамических стенозов острая
ишемия усугубляет станнинг 34. Восстановлению миокарда препятствует
дополнительный фактор, влияющим на исходы у данной группы пациентов – СД.
Он был выявлен у 40% больных и независимо усугубляет атеросклероз и тканевое
ремоделирования миокарда 19, 26. Одним из клинических проявлений описанных
процессов является прогрессирование нарушений сократительной функции
миокарда.
Отрицательной динамике структурно-функционального состояния миокарда у
больных данной группе соответствует неблагоприятное клиническое течение
постинфарктного периода. В ходе годового наблюдения за больными обнаружено,
что в группе пациентов с ИМ без зубца Q и многососудистым поражением КА чаще,
чем среди других больных (25% больных) появились отдаленные
кардиологические события. Следует отметить, что описываемая группа была
единственной из четырех, в которой были зарегистрированы случаи развития
повторного ОКС (10% больных в группе).
Группы больных ИМ с зубцом Q, несмотря на разную степень поражения
коронарного русла, напротив продемонстрировали схожесть по основным
https://t.me/med1917
84
характеристика, структурно-функциональным изменениям миокарда ЛЖ,
клинического течения на фоне ИМ и в постинфарктном периоде. Группы были
сопоставимы по полу, варианту сужения инфаркт-связанной КА, клинической и
ЭКГ-форме ОКС при поступлении, частоте встречаемости изучаемых ФР (в том
числе, СД), времени поступления в стационар от момента начала заболевания и
времени проведения реваскуляризации.
В остром периоде инфаркта независимо от исходного поражения
коронарного русла нарушения локальной сократимости, показатели глобальной
сократимости и размеры ЛЖ между группами больных ИМ с зубцом Q
достоверно не отличались. Причина изменений аналогична ситуации у больных
ИМ без зубца Q: острая ишемия обуславливает выраженные изменения в
«неподготовленном» миокарде у однососудистых больных, а гибернированный
миокард и наличие коллатерального кровообращения у многососудистых
больных ограничили повреждающее воздействие.
Через год после перенесенного заболевания у пациентов с ИМ с зубцом Q и
однососудистым поражением ожидаемого восстановления локальной, глобальной
сократимости и размеров ЛЖ не происходит. Размеры и выраженность ЗНЛС в
группе остаются сопоставимыми со средними значениями по показателям у
больных, перенесших ИМ c зубцом Q и многососудистым поражением. В
остальном у больных, перенесших ИМ c зубцом Q на фоне многососудистого
поражения, несмотря на оставшиеся гемодинамически значимые стенозы КА, ЛЖ
восстанавливается лучше. Происходит достоверное уменьшение размера и объема
ЛЖ наряду с увеличением ФВ ЛЖ. Динамика по уменьшению ЗНЛС не
достоверна.
Острая ишемия при трансмуральном характере повреждения привела к
значительным структурно-функциональным нарушениям миокарда. В связи с
этим процесс восстановления функции ЛЖ у больных с однососудистым
поражением и «неподготовленным» к острой ишемии миокардом замедлен,
обусловлен большей глубиной поражения сердечной мышцы на фоне Q-
образующего ИМ.
https://t.me/med1917
85
Отсутствию сокращения ЗНЛС у больных с многососудистым поражением и
ИМ с зубцом Q способствует большая глубина повреждения на фоне
проникающего ИМ и длительный станинг на фоне имеющейся недостаточности
коронарного кровотока. В отличие от больных с ИМ без зубца Q и аналогичным
поражением КА, расширения зоны нарушений локальной сократимости и
увеличения размеров ЛЖ в этой группе не произошло. Нам видится, что
причиной этому является меньшее количество больных с СД.
Схожие структурно-функциональные изменения миокарда ЛЖ у больных с
ИМ с зубцом Q нашли свое отражение в клинической картине как в период
стационарного лечения, так в течение первого года после перенесенного ИМ.
Достоверных различий по частоте возникновения и варианту ранних
ишемических осложнений выявлено не было. Отдельно следует обратить
внимание, что летальные исходы в течение года после ИМ были
зарегистрированы среди больных ИМ с зубцом Q на фоне однососудистого
поражения и среди пациентов с ИМ без зубца Q на фоне многососудистого
поражения.
Таким образом, наиболее благоприятный прогноз наблюдается у пациентов,
перенесших ИМ без зубца Q на фоне однососудистого поражения КА. У данной
категории пациентов после проведенной реваскуляризации полностью
восстанавливалась глобальная и локальная сократимость, проявления ПР
минимальны. Клиническое течение постинфарктного периода – благоприятное.
Обе группы пациентов с Q-образующим инфарктом продемонстрировали
схожую динамику ПР ЛЖ и не отличались по частоте появления отдаленных
кардиологических событий. У больных с поражением одной КА локальная и
глобальная дисфункция сохраняются, несмотря на полную проведенную
реваскуляризацию.
Больные ИМ без зубца Q и поражением двух и более КА оказались самыми
неблагополучными по динамике структурно-функциональных изменений
миокарда и отдаленным кардиологическим событиям. Это единственная группа
больных, у которых после проведенной терапии произошло значимое расширение
https://t.me/med1917
86
зон ишемии наряду с плохим восстановлением систолической функции. В группе
пациентов с аналогичной степенью поражения КА, перенесших ИМ с зубцом Q,
ПР носит менее выраженный характер. В совокупности с высокой частотой
отдаленных неблагоприятных кардиологических событий нам представляется, что
больные ИМ без зубца Q и многососудистым поражением необходимо проводить
полную реваскуляризацию в ближайшие сроки 1, 2, 4.
В рекомендациях Российского кардиологического общества главная роль в
лечении пациентов с ОКСбпST отведена ЧКВ. По срокам выделяют три
временных варианта проведения инвазивной стратегии лечения больных с учетом
критериев риска развития ИМ и ранней смерти 22. Каждой возрастной группе
соответствуют специфические функциональные особенности организма,
обуславливающие разный характер течения заболевания. Соответственно, подход
к лечению среднего и пожилого пациентов, в том числе с осложненными
формами ОКСбпST, может отличаться 15, 18, 25, 35, 38, 43, 60.
Дополнительно для изучения особенностей течения ОКСбпST высокого и
очень высокого риска у больных среднего и пожилого возраста был проведен
анализ 144 историй болезни. Распределение пациентов по возрасту было
проведено согласно классификации ВОЗ. Анализ клинико-анамнестических
данных выявил неоднородность между группами по полу, изучаемым ФР,
количеству пораженных КА и варианту сужения инфаркт-связанной КА. Среди
больных пожилого возраста было в два раза больше больных с СД, чем в средней
возрастной группе.
Больше половины пожилых пациентов имели осложненное течение
ОКСбпST на догоспитальном этапе. В соответствии с действующими
рекомендациями, эти больные имеют критерии очень высокого риска развития
ИМ и/или ранней смерти. Проведение КАГ с намерением выполнить дальнейшую
реваскуляризацию показана в течение 2 часов от момента поступления в
стационар 22. Анализ сроков проведенной реваскуляризации у больных
включенных в исследование показал обратную направленность: более половины
https://t.me/med1917
87
больных пожилого возраста были прооперированы в сроки от 2 до 24 часов от
поступления.
В большинстве случаев причиной задержки проведения ЧКВ послужили
ограничения в режиме работы ангиографического кабинета в ночное время на
момент набора материала. У трех больных задержка вызвана отказом больного от
хирургического лечения ИМ по личным причинам, что требовало проведения
повторных бесед, звонков родственникам больного и приводило к отсрочке по
времени.
Детальный анализ истории болезни больных с поздними сроками
реваскуляризации и критериями очень высокого риска развития ИМ и/или ранней
смерти показал, что в среднем время проведения интервенционного
вмешательства составило 2,30,2 часа от момента поступления в стационар. К
этому времени состояние больного на фоне проводимой интенсивной терапии
было стабилизировано: купированы жизнеугрожающие нарушения ритма и
проводимости, уменьшены проявления СН. Эндоваскулярное вмешательство
проводилось в условиях анестезиологической поддержки на фоне подобранной
эффективной терапии критического состояния.
Данные таблицы 17 показали, что задержка в ряде случаев в проведении
ЧКВ у больных пожилого возраста не привела к осложненному течению ИМ в
ранние сроки. По частоте возникновения ранних ишемических осложнений в
период стационарного лечения группы больных среднего и пожилого возраста
достоверно между собой не различались. Необходимо учесть тот факт, что
большая часть больных среднего возраста была прооперирована в ранние сроки
(до 2 часов) и процент осложнений ОКСбпST на догоспитальном этапе был в два
раза ниже.
Для дальнейшего изучения влияния сроков проведения ЧКВ у больных
пожилого возраста с ОКСбпST и критериями очень высокого и высокого риска
развития ИМ и/или смерти было сформировано две подгруппы. Подгруппа с
реваскуляризацией до 2 часов и подгруппа с реваскуляризацией от 2 до 24 часов.
Достоверных различий по полу, клиническому варианту ОКСбпST, исходов в ИМ
https://t.me/med1917
88
с зубцом Q, среднему времени поступления в стационар от момента дебюта
заболевания, количеству КА выявлено не было. В подгруппе с ранними сроками
реваскуляризации было достоверно больше больных с сочетанием ГБ, ожирения и
СД.
Основным вариантом осложнений ОКСбпST на догоспитальном этапе у
пациентов с реваскуляризацией до 2 часов был рецидивирующий на фоне терапии
болевой синдром. У больных с реваскуляризацией от 2 до 24 часов в одинаковом
соотношении ОКСбпST был осложнен жизнеугрожающими нарушения ритма и
проводимости и явлениями СН.
В период стационарного лечения ранние ишемические осложнения
ОКСбпST достоверно чаще встречались у пациентов, реваскуляризированных до
2 часов. Больные этой группы исходно имели больше ФР (в том числе, СД),
меньший процент жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости и
явлений СН. Механическое открытие инфаркт-связанной КА в ранние сроки не
привело к улучшению клинических исходов в последующем. Для изучения
структурно-функциональных изменений миокарда, вызванных разными сроками
реваскуляризации при ИМ, были изучены результаты ЭхоКГ исследований.
У больных подгруппы со сроками реваскуляризации от 2 до 24 часов
исходно и через год показатели глобальной сократимости были выше, размеры
ЛЖ – меньше, расширение ЗНЛС не произошло. Несмотря на более тяжелый
характер осложнений ОКСбпST до реваскуляризации, стабилизация состояния с
последующим эндоваскулярным вмешательством позволила уменьшить
выраженность процессов ПР ЛЖ. В свою очередь это нашло отражение в более
благоприятном клиническом течении постинфарктного периода в сравнении с
больными первой подгруппы.
Нам представляется, что причина таких результатов лечения в следующем.
При остром коронарном событии для пациентов пожилого возраста усугубление
ранее существовавшей ишемии приводит к более тяжелым последствиям.
Снижение систолической функции на фоне инфаркта приводит к гипоперфузии,
запуску компенсаторных механизмов, в том числе включается
https://t.me/med1917
89
симпатоадреналовая система. Активация последней направлена на увеличение
инотропной функции сердца. В результате увеличивается потребность сердечной
мышцы в кислороде и возникает констрикция артериол, усугубляющие ишемию.
После механического открытия синдром-связанной артерии в кровоток попадают
вазоконстрикторы и продукты нарушенного метаболизма (реперфузионный
синдром). Происходит дополнительное повреждение кардиомиоцитов и
усугубление ишемии. Многофакторное влияние способствует последующему
длительному восстановлению основных функции миокарда.
Первоначальное купирование осложнений стабилизирует общее состояние
пожилого больного, уменьшает интенсивность возникших компенсаторных
механизмов. Благодаря ишемическому прекондиционированию миокарда,
уменьшается зона некроза и периинфарктного повреждения, сохраняется
сократительная способность миокарда, проявления реперфузионного повреждения
миокарда менее выражены. Последующее механическое открытие КА с
реперфузионным синдромом оказывает меньшее отрицательное влияние на
миокард, так как патогенетическая терапия уже была начата. Это и объясняет
лучшие исходы у больных пожилого возраста с поздними сроками
реваскуляризации.
Таким образом, результаты проведенной научно–исследовательской работы
определили неоднородность исходов в постинфарктное ремоделирование и
клиническое течение между группами больных с ИМ первого типа после
первичной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии. Больные ИМ без зубца
Q и многососудистым поражением коронарного русла требуют проведения
дальнейшей полной реваскуляризации миокарда в ближайшие сроки для
предупреждения развития выраженных структурно-функциональных изменений
миокарда и неблагоприятных кардиологических событий. Доказана возможность
иного подхода к лечению пожилых больных с ОКСбпST, осложненным
жизнеугрожающими аритмиями или явлениями СН. Проведение ЧКВ после
купирования явлений острой СН, жизнеугрожающих нарушений ритма и
проводимости и после стабилизации общего состояния больного
https://t.me/med1917
90
продемонстрировали хорошие клинические исходы и отсутствие тенденции к
ухудшению структурных и функциональных показателей состояния миокарда.
Выбранная тактика обуславливает сопоставимость клинического течения острого
периода ИМ у больных среднего и пожилого возраста.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана