Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_238_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
41
поступлении у всех больных была представлена классическим (ангинозным)
вариантом (таблица 3).
Локализация ИМ определялась на основе данных ЭКГ, верификации ЗНЛС
по ЭхоКГ и особенностям ангиографической картины в бассейнах КА. У больных
ИМ без зубца Q и однососудистым поражением коронарного русла ИМ
достоверно чаще локализовался в области передней стенки ЛЖ. За медицинской
помощью в стационар больные первой группы обращались позже из-за отсутствия
настороженности относительно появившихся симптомов на фоне неотягощенного
анамнеза (таблица 3).
По частоте встречаемости ранних ишемических осложнений на
догоспитальном этапе были выявлены достоверные различия. У больных ИМ без
зубца Q и поражением одной коронарной артерии ОКС имел неосложненной
течение. Среди пациентов второй группы на догоспитальном этапе были
зарегистрированы все из рассматриваемых ранних осложнений ОКС (таблица 4).
Таблица 4 – Ранние ишемические осложнения у больных инфарктом миокарда без
зубца Q на догоспитальном этапе
Вид осложнения
Группа 1
Группа 2
Нет осложнений, абс.ч. (%)
52 (100)
42 (70)*
Рецидивирующие ангинозные боли, абс.ч. (%)
0
8 (13)
Явления сердечной недостаточности, абс.ч. (%)
0
4 (6)
Нарушения ритма и проводимости, абс.ч. (%)
0
7 (11)
Примечание: * – достоверность различия показателей у больных ИМ без
зубца Q (при p<0,05).
Результаты проведенной КАГ показали, что обе группы были сопоставимы
по варианту и проценту сужения инфаркт-связанной артерии. ИМ без зубца Q
чаще протекал на фоне субокклюзирующего поражения инфаркт-связанной
артерии. Процент сужение ствола ЛКА был несколько выше у больных с
многососудистым поражением (таблица 5). Анализ сроков проведенной
https://t.me/med1917
42
реваскуляризации у пациентов обеих групп не выявил достоверных различий.
Большая часть больных была прооперирована в сроки от 2 до 24 часов, что
соответствует ЭКГ-форме ОКС при поступлении (таблица 3, 5).
Таблица 5 – Основные результаты коронароангиографии больных инфарктом
миокарда без зубца Q
Показатели
Группа 1
Группа 2
Вариант сужения инфаркт-связанной КА, абс.ч. (%)
Стеноз более 70%
1 (2)
3 (5)
Субокклюзия
49 (94)
54 (89)
Окклюзия
2 (4)
4 (6)
Процент сужения КА, %
Ствол ЛКА
41,7±0,5
47,7±0,6*
ПМЖА
87,3±1,7
88,9±1,0
ОА
84,6±2,1
86±1,1
ПКА
67±2,2
71,2±2,0
Количество пораженных КА, абс.ч. (%)
Одна КА
52 (100)
0*
Две КА
0
60 (98)*
Три КА
0
1 (2)
Сроки проведения ЧКВ с момента поступления в стационар, абс.ч. (%)
До 2 часов
13 (25)
24 (39)
От 2 до 24 часов
39 (75)
37 (61)
Примечание: M – среднее значение, m – стандартная ошибка, * –
достоверность различия показателей между группами больных ИМ без зубца Q
(при p<0,05).
Полученные данные позволяют судить о том, что больные ИМ без зубца Q с
многососудистым поражением коронарного русла представляют собой
прогностически неблагоприятную группу больных. Длительный анамнез ИБС,
высокий процент сочетания нескольких ФР (в том числе наличие СД), поражение
https://t.me/med1917
43
двух и более КА являются причинами осложненного течения ОКС на ранних
сроках и способствуют развитию ПР ЛЖ.
3.2 Размеры левого желудочка у больных инфарктом миокарда без зубца Q
На фоне заболевания индекс КДО ЛЖ был достоверно больше в группе
пациентов с поражением двух и более КА. Контрольное эхокардиографическое
исследование показало достоверную положительную динамику в обеих группах
по исследуемому показателю. Более выраженные изменения были в группе
больных с однососудистым поражением: индекс КДО уменьшился на 16,9%
против 3,7% в группе больных с многососудистым поражением (таблица 6).
Исходно на фоне заболевания индекс ДЛЖ, измеренного в диастолу, был
достоверно выше во второй группе. Через год по изучаемому показателю была
обнаружена положительная динамика среди больных первой группе (уменьшился
на 4,7%). Во второй группе достоверных различий через год получено не было
(таблица 6). Таким образом, компенсаторно возникающая в остром периоде
заболевания дилатация ЛЖ более выражена у пациентов с ИМ без зубца Q и
поражением двух и более КА. Восстановление размеров ЛЖ через год после
проведенной реваскуляризации происходит лучше у пациентов с однососудистым
поражением КА.
Измеренная в диастолу толщина задней стенки ЛЖ у пациентов обеих групп
на фоне дебюта заболевания была одинаковой. Через год в первой группе значение
ТЗСд стало несколько большим (на 1,6%). Во второй она, напротив, уменьшилась
на 4%. Описанная через год динамика между группами по показателю ТЗСд носит
достоверный характер (таблица 6).
Схожие изменения в группах отмечаются по толщине межжелудочковой
перегородки. Исходно меньшее значение ТМЖПд в первой группе в динамике
увеличилось (на 7,1%). Для пациентов второй группы толщина межжелудочковой
перегородки достоверно уменьшилась (на 10,3%). Различия между группами
через год также носят достоверный характер (таблица 6).
https://t.me/med1917
44
Таблица 6 – Динамика размеров левого желудочка у больных инфарктом миокарда
без зубца Q в зависимости от степени поражения коронарного русла
Показатель
Группа 1
Группа 2
Уровень
значимости
иКДО ЛЖ, мл/м
2
Исходно
71±1
80±1
p<0,05
Через год
59±1*
77±1**
p<0,05
иДЛЖд, мм/м
2
Исходно
27,7±0,2
28,4±0,3
p<0,05
Через год
26,4±0,2*
27,9±0,2
p<0,05
ТЗСд ЛЖ, мм
Исходно
12,5±0,1
12,4±0,1
-
Через год
12,7±0,1*
11,9±0,1**
p<0,05
ТМЖПд, мм
Исходно
12,7±0,1
13,6±0,1
-
Через год
13,6±0,1*
12,2±0,1**
p<0,05
ОТС ЛЖ
Исходно
0,47±0,01
0,46±0,01
-
Через год
0,53±0,01*
0,44±0,01
p<0,05
ИММ ЛЖ, г/м
2
Исходно
146±2
159±3
p<0,05
Через год
140±2*
153±2**
p<0,05
Примечание: * – достоверность различия динамики показателей у больных
ИМ без зубца Q и однососудистым поражением через год (при p<0,05), ** –
достоверность различия динамики показателей у больных ИМ без зубца Q и
многососудистым поражением через год (при p<0,05), - – достоверности различий
показателей нет (р>0,05).
Относительная толщина стенки ЛЖ, будучи расчетной величиной,
повторяет описанную выше динамику внутри и между групп. У пациентов первой
группы через год достоверно ОТС увеличивается. У пациентов второй группы
намечается тенденция к уменьшению (таблица 6). Среди пациентов обеих групп
ИММ по результатам обоих исследований превышал установленную верхнюю
границу нормы. В большей степени это было выражено во второй группе. Через
год после проведенного интервенционного лечения ИММ в обеих группах
достоверно уменьшается: на 4,1% и на 3,8% соответственно (таблица 6).
https://t.me/med1917
45
Пациенты обеих групп переносили ИМ на фоне концентрической
гипертрофии миокарда. Контрольное эхокардиографическое исследование
показало, что тип гипертрофии через год остался прежним.
3.3 Локальная и глобальная сократимость левого желудочка у больных
инфарктом миокарда без зубца Q
Значения ИНЛС в остром периоде между группами были сопоставимы (в
группе 1 – 1,18±0,02, в группе 2 – 1,16±0,01; р=0,281) (рисунок 4).
Рисунок 4 – Динамика изменений индекса нарушений локальной сократимости
между группами больных инфарктом миокарда без зубца Q
Примечание: * – достоверность различия динамики показателей у больных
ИМ без зубца Q и однососудистым поражением через год (при p<0,05), ** –
достоверность различия динамики показателей у больных ИМ без зубца Q и
многососудистым поражением через год (при p<0,05).
https://t.me/med1917
46
Через год при однососудистом поражении отмечено полное восстановление
по показателю (1,05±0,01; p<0,001). Для больных второй группы произошло
расширение зон ИМ (ИНЛС увеличился до 1,19±0,04; p<0,001) (рисунок 4).
ППМ в процентах продемонстрировал схожую динамику. На фоне ИМ группы
были сопоставимы (13,2±1,6% и 10,7±0,9% для первой и второй группы
соответственно; р=0,161). В динамике у первой группы ППМ уменьшился до
3,5±0,4%; p<0,01. Для больных второй группы изучаемый показатель, как и
ИНЛС, увеличился и составил 14,1±0,8% (p<0,01) (рисунок 5).
Рисунок 5 – Динамика изменений площади пораженного миокарда в
процентах между группами больных инфарктом миокарда без зубца Q
Примечание: * – достоверность различия динамики показателей у больных
ИМ без зубца Q и однососудистым поражением через год (при p<0,05), ** –
достоверность различия динамики показателей у больных ИМ без зубца Q и
многососудистым поражением через год (при p<0,05).
https://t.me/med1917
47
ФВ у больных с поражением одной КА была достоверно выше (57,4±0,5%
против 53,9±0,5%; p<0,001). Через год, наряду с восстановлением локальной
сократимости, у больных с однососудистым поражением фракция выброса
восстановилась (63,3±0,6%). У пациентов с многососудистым поражением имела
место лишь тенденция к ее увеличению (55,1±0,6%; р>0,05) (рисунок 6) 1, 4.
Рисунок 6 – Динамика изменений фракции выброса левого желудочка между
группами больных инфарктом миокарда без зубца Q
Примечание: * – достоверность различия динамики показателей у больных
ИМ без зубца Q и однососудистым поражением через год (при p<0,05), ** –
достоверность различия динамики показателей у больных ИМ без зубца Q и
многососудистым поражением через год (при p<0,05).
3.4 Клинические исходы у больных инфарктом миокарда без зубца Q
Пациенты обеих групп были проанализированы по частоте встречаемости
ранних ишемических осложнений в период стационарного лечения и отдаленных
кардиологических событий в течение первого года после ИМ (таблицы 7, 8).
В период стационарного лечения больные обеих групп по частоте
возникновения ранних ишемических осложнений между собой достоверно не
https://t.me/med1917
48
различались. У пациентов первой группы в остром периоде ИМ были
зарегистрированы нарушения ритма, у больных второй группы – рецидивирующий
болевой синдром и явления СН (таблица 7).
Таблица 7 – Ранние ишемические осложнения у больных инфарктом миокарда без
зубца Q в период стационарного лечения
Вид осложнения
Группа 1
Группа 2
Нет осложнений, абс.ч. (%)
46 (89)
53 (87)
Рецидивирующие ангинозные боли, абс.ч. (%)
0
2 (3)
Явления сердечной недостаточности, абс.ч. (%)
0
6 (10)
Нарушения ритма и проводимости, абс.ч. (%)
6 (11)
0
Примечание: * – достоверность различия показателей у больных ИМ без
зубца Q (при p<0,05).
Повторный осмотр и сбор анамнеза у исследуемых пациентов через год после
дебюта заболевания показали, что у всех больных первой группы было
благоприятное самочувствие в течение года, что наряду с почти полным
восстановлением локальной и глобальной сократимости позволяет думать о
минимальном проявлении постинфарктного ремоделирования (таблица 8).
Таблица 8 – Отдаленные кардиологические события у больных инфарктом миокарда
без зубца Q
Вид осложнения
Группа 1
Группа 2
Нет осложнений, абс.ч. (%)
52 (100)
46 (75)*
ХСН, абс.ч. (%)
0
0
Стенокардия, абс.ч. (%)
0
6 (10)
Летальный исход, абс.ч. (%)
0
3 (5)
ОКС, абс.ч. (%)
0
6 (10)
Примечание: * – достоверность различия показателей у больных инфарктом
миокарда без зубца Q (при p<0,05).
https://t.me/med1917
49
У больных ИМ без зубца Q и многососудистым поражением, у которых
нарушения локальной сократимости прогрессировали (рисунок 4, 5), осложнений
достоверно было больше (таблица 8).
Из шести больных второй группы, у которых развилось острое коронарное
событие, одному было выполнено ЧКВ, пяти пациентам – операция коронарного
шунтирования (КШ). Одному из больных после КШ через шесть месяцев –
выполнено стентирование одного из шунтов к коронарной артерии. У трех
пациентов наступил летальный исход. Причины смерти: один больной – внезапная
сердечная смерть, два пациента – декомпенсация хронической СН (ХСН).
Проведенный анализ выявил неоднородность среди больных ИМ без зубца Q
по исходам в постинфарктное ремоделирование. Пациенты, у которых ИМ протекал
на фоне многососудистого поражения коронарных артерий, несмотря на
проведенную реваскуляризацию инфаркт-связанной артерии, имеют
неблагоприятный прогноз как в развитии ПР, так и по частоте возникновения
отдаленных неблагоприятных кардиологических событий. Напротив, при
своевременно проведенном лечении пациентов с аналогичной формой ИМ и
однососудистом поражении прогрессирования ИБС и развития постинфарктного
ремоделирования не происходит 1, 2, 4.
https://t.me/med1917
50
ГЛАВА 4. ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
С ЗУБЦОМ Q
4.1. Характеристика больных инфарктом миокарда с зубцом Q
Было сформировано две группы с учетом ангиографической картины.
Третья группа – больные ИМ с зубцом Q и однососудистым поражением КА (69
больных), средний возраст 59,6±1,1 лет. Четвертая группа – больные ИМ с зубцом
Q и многососудистым поражением КА (76 больных), средний возраст 61,4±0,8
год.
В данном разделе проведен сравнительный анализ больных ИМ с зубцом Q
по демографической и клинической характеристикам, наличию некоторых ФР,
результатам КАГ (таблицы 9, 10, 11).
Таблица 9 – Характеристика групп больных инфарктом миокарда с зубцом Q
Показатели
Группа 3
Группа 4
Мужской пол, абс.ч. (%)
50 (72)
55 (72)
Некоторые факторы риска, абс.ч. (%)
Отсутствуют
5 (7)
1 (1)
ГБ
31 (45)
40 (53)
ГБ и ожирение
18 (27)
22 (29)
ГБ и СД
5 (7)
9 (12)
ГБ, СД и ожирение
9 (13)
4 (5)
СД
1 (1)
0
Длительность течения ИБС, абс.ч. (%)
Дебют заболевания
69 (100)**
0
До 3 лет
0
40 (53)**
Более 3 лет
0
36 (47)**
ЭКГ-форма ОКС при поступлении, абс.ч. (%)
ОКСпST
37 (54)
42 (55)
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана