Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_238_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
71
Продолжение таблицы 23
ИММ ЛЖ, г/м
2
Исходно
152±8
149±4
-
Через год
164±8
126±4**
p<0,05
Примечание: * – достоверность различия динамики показателей у больных
5а подгруппы в сравнении с исходными данными через год (при p<0,05), ** –
достоверность различия динамики показателей у больных 5б подгруппы в
сравнении с исходными данными через год (при p<0,05), - – достоверности
различий показателей нет (р>0,05).
Таким образом, у больных 5а подгруппы исходно эксцентрический тип
гипертрофии ЛЖ через год трансформировался в концентрический. У больных 5б
подгруппы была отмечена противоположенная динамика: концентрическая
гипертрофия ЛЖ в остром периоде трансформировалась в эксцентрический тип.
Признаки постинфарктного ремоделирования присутствовали у пациентов обеих
подгрупп.
Анализ нарушений локальной и глобальной сократимости показал, что
исходно на фоне дебюта заболевания достоверных различий индекса нарушения
локальной сократимости между 5а и 5б подгруппами выявлено не было (1,210,04
и 1,210,02 соответственно; р0,05) (рисунок 10).
Через год в подгруппе пожилых пациентов, прооперированных в сроки до 2
часов от момента поступления, появилась тенденция к уменьшению ИНЛС,
который достиг значения 1,190,05 (р0,05). В подгруппе пациентов,
прооперированных от 2 до 24 часов, подобного улучшения локальной
сократимости не произошло, ИНЛС принял среднее значение 1,220,03.
Достоверных различий между подгруппами выявлено не было (рисунок 10).
Несколько другой характер изменений был по площади пораженного
миокарда. Исходно исследуемый показатель достоверно между подгруппами не
различался (18,72,8% в 5а подгруппе против 16,31,8% в 5б подгруппе; р0,05)
(рисунок 11).
Через год различия ППМ между пациентами стали носить достоверный
характер: среднее значение ППМ у пациентов, реваскуляризированных от 2 до 24
https://t.me/med1917
72
часов, за год уменьшилось до 12,21,4%, а у больных, реваскуляризированных в
ранние сроки, ППМ остался на прежнем уровне 18,72,1%; р=0,012) (рисунок 11).
Рисунок 10 – Динамика изменений индекса нарушений локальной сократимости
между подгруппами больных пожилого возраста с ОКСбпST высокого и очень
высокого риска
Примечание: * – достоверность различия динамики показателей у больных
5а подгруппы в сравнении с исходными данными через год (при p<0,05), ** –
достоверность различия динамики показателей у больных 5б подгруппы в
сравнении с исходными данными через год (при p<0,05).
Глобальная сократимость при первом исследовании на фоне ИМ была выше
в группе больных, реваскуляризацию которым выполняли в более поздние сроки.
В среднем ФВ ЛЖ в группе 5б составила 55,10,7% против 51,40,9% у
пациентов в группе 5а; р=0,048. Через год наблюдения значимых изменений
глобальной сократимости в группах не наблюдали. ФВ через год составила в
https://t.me/med1917
73
среднем 52,51,1% и 55,80,8% в группах 5а и 5б, соответственно (p>0,05)
(рисунок 12).
Рисунок 11 – Динамика изменений площади пораженного миокарда в процентах
между подгруппами больных пожилого возраста с ОКСбпST высокого и очень
высокого риска
Примечание: * – достоверность различия динамики показателей у больных
5а подгруппы в сравнении с исходными данными через год (при p<0,05), ** –
достоверность различия динамики показателей у больных 5б подгруппы в
сравнении с исходными данными через год (при p<0,05).
Таким образом, реваскуляризация у пожилых больных, проведенная в
поздние сроки не оказала отрицательного влияния на локальную сократимость.
Показатели глобальной сократимости выше, восстановление размеров ЛЖ
происходит лучше, чем у больных с ранними сроками реваскуляризации 3.
https://t.me/med1917
74
Рисунок 12 – Динамика изменений фракции выброса левого желудочка между
подгруппами больных пожилого возраста с ОКСбпST высокого и очень высокого
риска
Примечание: * – достоверность различия динамики показателей у больных
5а подгруппы в сравнении с исходными данными через год (при p<0,05), ** –
достоверность различия динамики показателей у больных 5б подгруппы в
сравнении с исходными данными через год (при p<0,05).
https://t.me/med1917
75
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Для иллюстрации выполненного исследования приводим описание двух
клинических случаев.
Клинический пример 1.
Пациент 70 лет поступил в клинику в экстренном порядке с диагнозом
направления ОКС без подъема сегмента ST. Класс острой СН по Killip – III.
Типичный затяжной ангинозный приступ возник за 9 часов до госпитализации. В
связи с безуспешными попытками купировать корвалолом болевой синдром
самостоятельно, больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Из
анамнеза: ГБ более 20 лет, адаптирован к 150/80 мм рт. ст. Назначенную
кардиологом терапию принимал не регулярно.
На момент прибытия в стационар у пациента при перекладывании на
кровать развилась клиническая картина отека легких (рассеянные влажные
разнокалиберные хрипы над всей поверхностью легких), боли за грудиной
(«тяжесть»). Артериальное давление до 170/100 мм рт. ст.
Рисунок 13 – Электрокардиограмма пациента при поступлении
Незамедлительно начата терапия отека легких, согласно национальным
рекомендациям 22. Пациент переведен в положение ортопноэ. Начато
внутривенное микроструйное введение нитропрепаратов, внутривенное болюсное
введение диуретики, морфин. Инициирована неинвазивная вспомогательная
вентиляция легких с постоянным положительным давлением. На фоне лечения
через 20 минут явления отека легких уменьшились. Сохранялось вынужденное
положение ортопноэ, выслушивались влажные хрипы до уровня нижнего угла
лопаток. Терапия отека легких была продолжена. Больной осмотрен
https://t.me/med1917
76
мультидисциплинарной бригадой в составе кардиолога, реаниматолога и
рентгенэндоваскулярного хирурга. Был отнесен к группе очень высокого риска
развития ИМ и/или смерти. Проведение КАГ показано в течение первых двух
часов от момента поступления в стационар 22. На момент осмотра с учетом
невозможности перевода пациента в горизонтальное состояние для проведения
КАГ (попытки опустить головной конец кровати сопровождались нарастанием
явлений острой СН) было принято решение о первоначальной стабилизации
состояния больного.
Через 115 минут от момента поступления состояние больного
стабилизировалось, достигнут стойкий положительный эффект от проводимой
терапии. Аускультативно влажные хрипы выслушивались над нижними отделами
легких. Пациент лежит горизонтально, одышка не нарастает. Принято решение о
транспортировке больного в ренгеноперационную.
Результаты КАГ: ствол ЛКА стенозирован в дистальной трети до 40%.
ПМЖА – стеноз проксимальной трети от устья до 40%, локальный стеноз средней
трети до 50%. Диагональная ветвь – стеноз проксимальной трети до 90%. ОА –
без значимых изменений. Маргинальная ветвь – протяженный стеноз
проксимальной трети от устья до субокклюзии с признаками тромбоза. ПКА –
стеноз средней трети до 80%. Выполнена реваскуляризация маргинальной ветви
через 135 минут от поступления в стационар.
В дальнейшем на фоне терапии явления СН не прогрессировали, нарушений
ритма и проводимости не было, ангинозный синдром не рецидивировал.
Лабораторно и инструментально диагноз ИМ был подтвержден (уровень
высокочувствительного тропонина Т – 1250 пг/мл). На вторые сутки заболевания
выполнена ЭхоКГ. Приведу некоторые показатели из протокола: визуализирована
гипокинезия в области нижней и боковой стенок ЛЖ, ФВ ЛЖ по Симпсону
составила 54%, расчетный индекс КДО ЛЖ составил 80 мл/м
2
. Пациент на третьи
сутки был переведен в отделение кардиологии, на четырнадцатые сутки выписан
на амбулаторное лечение.
https://t.me/med1917
77
Состояние пациента контролировалось автором исследования, проводилась
коррекция терапии. Во время контрольного визита через год после перенесенного
ИМ у пациента не было зарегистрировано жалоб по состоянию здоровья и
отдаленных неблагоприятных кардиологических событий. По данным
контрольного ЭхоКГ-исследования зарегистрирована зона гипокинезии в области
нижней стенки ЛЖ, ФВ ЛЖ по Симпсону составила 55%, расчетный индекс КДО
ЛЖ – 65 мл/м
2
.
Клинический пример №2.
Пациент 71 года поступил в клинику в экстренном порядке с диагнозом
направления ОКС без подъема сегмента ST. Класс острой СН по Killip – I.
Типичный затяжной ангинозный приступ возник за 8 часов до госпитализации.
Артериальное давление 145/90 мм рт. ст. Из анамнеза: ГБ более 30 лет,
адаптирован к 140/80 мм рт. ст. Постоянный прием: периндоприл с индапамидом.
Рисунок 14 – Электрокардиограмма пациента при поступлении
Через 25 минут от поступления у пациента на фоне внутривенного
микроструйного введения нитроглицерина (инициирован на ДГЭ) рецидивировал
ангинозный приступ, купированный введением наркотических аналгетиков.
Больной был осмотрен кардиологом, реаниматологом, отнесен к очень высокой
группе риска развития ИМ и/или смерти. Проведение КАГ показано в течение
https://t.me/med1917
78
первых двух часов от момента поступления в стационар 22. Вызвана дежурная
бригада рентгенэндоваскулярных хирургов (пациент поступил в ночное время).
Во время осмотра пациент потерял сознание, захрипел, по кардиомонитору
зарегистрирована ЖТ. Выполнена экстренная ЭИТ с восстановлением синусового
ритма и сознания. Через 2 минуты у пациента вновь рецидивировали нарушения
ритма по типу ЖТ. Повторная ЭИТ без стойкого положительного эффекта. В
связи с невозможностью транспортировки в другой стационар по тяжести
состояния, пациенту внутривенно микроструйно была назначена
антиаритмическая терапия (амиодарон). Через 15 минут от первого эпизода ЖТ у
пациента появились влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон.
Артериальное давление 125/75 мм рт. ст. Состояние расценено как начинающаяся
острая левожелудочковая недостаточность. В терапию добавлены диуретики,
морфин, головной конец кровати приподнят.
К моменту прибытия дежурной хирургической бригады состояние больного
было стабилизировано. На фоне терапии купирована начинающаяся острая
левожелудочковая недостаточность, по кардиомонитору – единичные
желудочковые экстрасистолы на фоне синусового ритма. Выполнена КАГ:
ПМЖА – в проксимальной-средней трети протяженный стеноз 80% с признаками
тромбоза. ОА – в средней трети стеноз до 70%. ПКА – в средней трети
субокклюзия, ретроградное заполнение через межсистемные коллатерали. Через
130 минут от поступления в стационар выполнена реваскуляризация бассейна
ПМЖА.
В дальнейшем на фоне проводимого лечения у пациента отмечалась
положительная динамика. Болевой синдром не рецидивировал, нарушений ритма
и проводимости не было, явления сердечной недостаточности не наросли.
Лабораторно и инструментально диагноз ИМ был подтвержден (уровень
высокочувствительного тропонина Т – 4000 пг/мл). На вторые сутки заболевания
выполнена ЭхоКГ. Приведу некоторые показатели из протокола: визуализирована
гипокинезия в области передней стенки ЛЖ, акинезия в области верхушки, ФВ
ЛЖ по Симпону составила 50%, расчетный индекс КДО ЛЖ составил 82 мл/м
2
.
https://t.me/med1917
79
На четвертые сутки пациент был переведен в отделение кардиологии, на
пятнадцатые сутки выписан на амбулаторное лечение.
Автором исследования проводилось наблюдение за больным в течение года.
Через год после ИМ во время контрольного визита жалобы по состоянию
здоровья пациент не предъявлял. Отдаленных неблагоприятных
кардиологических событий не зарегистрировано. По данным контрольного
ЭхоКГ-исследования зарегистрирована зона гипокинезии верхушки и передней
стенки ЛЖ, ФВ ЛЖ по Симпсону составила 54%, расчетный индекс КДО ЛЖ – 63
мл/м
2
.
Два клинических примера продемонстрировали, что проведение ЧКВ
больному пожилого возраста с ОКСбпST и критериями очень высокого риска
развития ИМ и/или смерти до 24 часов от момента поступления в стационар и
после стабилизации состояния не оказало отрицательного влияния на течение
заболевания в период стационарного лечения. Не выявлено прогрессирования
систолической дисфункции, расширения зоны ИМ и негативных клинических
исходов.
https://t.me/med1917
80
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По лечению ИМ регулярно переиздаются национальные рекомендации,
которые используются в работе врачами отделений неотложной кардиологии. Эти
рекомендации содержат особые указания по ведению больных с СД, хронической
болезнью почек, с кардиогенным шоком 22, 24. Известно, что в повседневной
работе с пациентами пожилого возраста врачи сталкиваются и с другими
проблемами. Вопросы, касающиеся особенностей фармакотерапии для этой
категории больных, отражены в рекомендациях по старческой астении и
фармакотерапии у лиц пожилого возраста 15, 25. Но составить максимально
безопасный план лечения, учитывая старческую хрупкость и коморбидность в
совокупности с осложненным течением ИМ, в большинстве случаев является
непростой задачей.
Существующие рекомендации, определяющие план амбулаторного лечения и
наблюдения, носят общий характер. Для больного врач, как правило, учитывает
только один признак, который влияет на формирование ПР (степень поражения
коронарного русла или ЭКГ-форма ИМ). Известно, что на процесс формирования
ПР и, следовательно, тяжесть клинического течения постинфарктного периода
влияют и размеры повреждения сердечной мышцы, и степень поражения
коронарного русла 34. Исходя из этого, для прогнозирования исходов и
составления дальнейшего плана лечения разделение больных только по наличию
Q-зубца на ЭКГ или количеству пораженных КА не является, на наш взгляд,
корректным. Известно, что Q-зубец не всегда соответствует трансмуральному
повреждению миокарда 34, 42, 64.
Обилие информации, которую врач может получить благодаря возможностям
современных методов диагностики и лечения, может осложнить процесс ведения
больного во время диспансерного наблюдения. Нам видится, что необходимо
определить основные признаки, которые позволят отнести пациента к группе
высокого риска по развитию ПР. Эти признаки должны быть очевидными, не
требовать дополнительного диагностического поиска, связанного с
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана