Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_238_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
11
купирования осложнений не приводит к ухудшению структурно-функциональных
показателей миокарда левого желудочка.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности результатов проведенного исследования
подтверждается достаточным объемом материалов исследования, соответствия
исследования цели и задачам, применением современных методов диагностики, а
также использованием соответствующих методов статистической обработки
данных. Сформированные в диссертации выводы, положения и рекомендации
аргументированы и логически вытекают из анализа результатов выполненного
исследования.
Основные материалы диссертации и результаты исследования были
представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Инновации и
прогресс в кардиологии» (Казань, 2014), Втором международном
образовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2014),
Всероссийской научно–практической конференции и образовательном семинаре
«Оптимальная медикаментозная терапия в кардиологии» (Санкт-Петербург,
2014), V международном образовательном форуме «Российские дни сердца»
(Москва, 2017), Всероссийской научно–практической конференции «Оптимальная
медикаментозная терапия в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2019),
Всероссийская научно-практическая кардиологическая конференция
«Ганелинские чтения» (Санкт-Петербург, 2022).
Результаты диссертационного исследования представлены в 8 работах, в
том числе 3 статьях в рецензируемых научных журналах, входящих в перечень
рекомендованный ВАК при Минобрнауки России.
Результаты исследования внедрены и используются в практической
деятельности отделений СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» и клиники
больницы им. Петра Великого ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России, а также внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной
https://t.me/med1917
12
терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.
Мечникова Минздрава России.
Личное участие автора
Автор непосредственно отбирал больных для включения в исследование,
проводил клинико-анамнестическое обследование, осуществлял лечебный
процесс, наблюдал пациентов во время их нахождения в стационаре. Автор лично
выполнял такие инструментальные методики, как электрокардиография (ЭКГ),
проводил оценку лабораторных данных, результатов ЭхоКГ и
коронароангиографии (КАГ). После выписки больного из стационара автор в
амбулаторном режиме лично контролировал самочувствие пациентов, проводил
коррекцию терапии, изучал результаты амбулаторного наблюдения у кардиолога
по месту жительства, в случае повторной госпитализации больного в стационар –
данные выписки из истории болезни. Во время контрольной встречи автор провел
анамнестическое обследование, оценил результаты контрольной ЭхоКГ. Автор
самостоятельно выполнил анализ научной литературы по теме исследования и
провел статистическую работу.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, главы, с описанием материалов и методов
исследования, трех глав с результатами исследования, клинических примеров,
заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей
разработки темы, списка сокращений и списка литературы. Работа
иллюстрирована 14 рисунками и 23 таблицами. Список литературы включает 66
источников, из них 30 отечественных и 36 иностранных.
https://t.me/med1917
13
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА СОСТОЯНИЕ И ФУНКЦИЮ
МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ
МИОКАРДА ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1 Основные звенья патогенеза, определяющие изменения архитектуры
миокарда после инфаркта
Острые и долгосрочные изменения в архитектуре миокарда ЛЖ после ИМ
являются важным процессом, влияющим на его функцию и клинические исходы.
После острого ишемического события в миокарде ЛЖ происходят три
взаимосвязанных процесса: экспансия, дилатация и гипертрофия. Их
взаимоотношения определены как процесс постинфарктного ремоделирования
(ПР). Целью любой проводимой терапии в остром периоде является ограничение
размера ИМ, ускорение формирования рубца, уменьшение или предотвращение
экспансии ИМ и уменьшение миокардиального стресса, что в конечном итоге
должно оказать благоприятное влияние на процессы ПР 7, 34.
В первые часы после гибели миоцитов отек и воспаление ограничивают
зону ИМ. Инициация процессов резорбции нарушает связи между мышечными
волокнами. Впоследствии запускается длительный процесс пролиферации
фибробластов и отложения коллагена для формирования рубца и восстановлении
разрушенных связей между миофибриллами, которые обеспечивают силу
сокращений миокарда. Происходит их перегруппировка. Во время сокращения
они «соскальзывают» относительно друг друга, что и приводит к истончению,
растяжению зоны ИМ. При инициации ПР изменения интактных отделов
миокарда должны обеспечить адекватную инотропную функцию в условиях
отсутствия эффективной контрактильности инфарцированных участков 5, 34, 39,
64.
Периинфарктные зоны, незатронутые острой ишемией миокарда,
подвергаются структурно-функциональным изменениям, компенсируя
https://t.me/med1917
14
нефункционирующие поврежденные участки сердечной мышцы за счет
формирования эксцентрической гипертрофии ЛЖ. В условиях ишемии
компенсаторная гипертрофия развивается без увеличения количества
кардиомиоцитов. Данный процесс может продолжаться долгое время после
заживления зоны ИМ, что отличает его от экспансии, характерного для острого
периода. Следует отметить, что при трансмуральных инфарктах процесс
гипертрофии будет значительно выражен, особенно при локализации на передней
стенке ЛЖ. В случаях, когда повреждения миокарда минимальны, то отклонений
от нормы в размерах и формы ЛЖ может и не быть 17, 36.
Постинфарктная дилатация может рассматриваться как ответ на
дисфункцию ЛЖ, а степень расширения его полости зависит от величины
первичного повреждения, вызванной инфарктом 5, 36.
Острая дилатация жизнеспособного миокарда и включение механизма
компенсации по закону Франка-Старлинга направлены, главным образом, на
поддержание сердечного выброса. Первое время компенсаторный гиперкинез
неповрежденных участков миокарда позволяет сохранить адекватный сердечный
выброс в условиях острой дилатации. Тем не менее, со временем это приводит к
постепенной гипоконтрактильности из-за нарастающего напряжения сердечной
мышцы 5, 34. Необходимо помнить, что описанные компенсаторные механизмы
эффективны, когда площадь пораженного миокарда составляет не более 20%.
Увеличение КДО ведет к дальнейшему расширению полости ЛЖ 16, 39.
Какое-то время расширение ЛЖ будет сопровождается сохраненным ударным
объемом даже при сниженной ФВ за счет увеличения внутрижелудочкового
давления. Дальнейшее расширение полости сердца вызывает систолический и
диастолический миокардиальный стресс, усугубляет развитие гипертрофии и
расширение полостей (миогенная дилатация). Следует помнить, что в случае,
когда повреждение миокарда значительное, проявления гипертрофии будут
недостаточными. Снижение ФВ при отсутствии восстановления КДО станет
причиной нарушения закона Франка-Старлинга 5, 34, 36.
Нижней границей КДО, когда признаки СН могут себя не проявить,
https://t.me/med1917
15
является значение равное 182,7±3,3 мл. Дальнейший прирост КДО начинает
носить дезадаптивный характер. На процесс дилатации ЛЖ после инфаркта
влияют его локализация и площадь, объем интактных зон, выраженность
процессов гипертрофии и фиброзных изменений. При стремительном развитии
процесса дилатация ЛЖ начинает преобладать над утолщением миокарда. Это
приводит к приобретению им формы сферы, более характерной для периода
диастолы. Такие дезаптационные процессы больше свойственны обширным
трансмуральным ИМ 5, 34.
Наряду со структурно–геометрической перестройкой ЛЖ самостоятельно и
независимо возникает локальная сократительная дисфункция ЛЖ, приводящая к
асинергии мышечных волокон и возникновению механического или
функционального ремоделирования. Появление инфарцированных зон, не
способных к сократительной функции, является стартовым моментом в развитии
дисфункции ЛЖ. Тяжесть ее определена выраженностью нарушения кинетики
всего миокарда, а не геометрией полости желудочка 5, 34.
Как уже упоминалось ранее, нарушение функции ЛЖ у больных ИМ
обусловлено функциональными изменениями кардиомиоцитов в зоне
повреждения: нарушение кинетики и их дилатация. Степень этих изменений
выражена настольно, что систолическое утолщение интактных отделов начинает
преобладать над пораженными участками. Иная хронологическая очередность
сокращений и релаксации приводит к локальной кинетической неоднородности.
Для обеспечения этих процессов в неповрежденных участках увеличиваются
энергетические затраты. В условиях сниженного коронарного кровотока на фоне
ИМ возникает дисбаланс между потребностями и возможностями. В
неинфарцированных участках также начинает нарушаться способность к
адекватному сокращению 5, 34, 36.
Известно, что асинхронные сокращения по своей силе уступают
сокращениям, вызванным синхронным движениям мышечных волокон.
Возникновение на фоне ИМ участков с нарушенной хронологией сокращения в
конечном итоге вызывает уменьшение насосной функции ЛЖ и
https://t.me/med1917
16
гипоконтрактильность всего миокарда. В дальнейшем у больного начинают
появляться признаки СН. Нарушения локальной сократимости следует
рассматривать как маркер патологических изменений сердца и показатель
эффективности лечения 31, 32, 54.
Появление зон миокарда с асинхронным сокращением мышечных волокон
вкупе с формированием патологической кинетики определяют начало процесса
ПР. Развивающаяся дилатация ЛЖ провоцирует увеличение напряжения его
стенок. Формируется «порочный круг» с нарушением систолической функции.
Чем больше у больного выражены процессы нарушений локальной сократимости,
тем выше риск развития запредельной дилатации ЛЖ и его дальнейшей
дисфункции 5, 16, 34.
Для больных с длительным анамнезом ИБС миокард претерпевал подобные
изменения ранее до инфаркта вследствие влияния таких процессов, как
«станнинг» и гибернация миокарда. Эпизоды локальной ишемии приводили у
больных к периодам усиления локальной систолической дисфункции,
проявляющейся приступами стенокардии или ее эквивалентами. Годы
существования ИБС с повышением на этом фоне функционального класса
стенокардии поддерживали нарушение систолической функции. Подобный
механизм имеет много общего с таким состоянием, как «оглушенный» (stunning)
миокард. Этот механизм был изучен в исследованиях, которые заключались в
«открытии» ранее окклюзированной коронарной артерии. Преходящая
недостаточность коронарного кровообращения также оказывает влияние на
систолическую и диастолическую дисфункцию 34.
Другой вариант патогенеза – нарушение систолической функции у больных
длительным анамнезом ИБС («гибернация» миокарда). Состояние «гибернации»
является приспособительным механизмом при постоянно низких резервах
коронарного кровоснабжения. Осуществляемой при этом перфузии тканей
достаточно для обеспечения процессов жизнедеятельности миоцитов, но для
осуществления нормального сокращения требуются большие энергетические
затраты. Со временем такая «базисная» перфузия приводит к тому, что снижается
https://t.me/med1917
17
сократительная функция не только в бассейне артерий с гемодинамически
значимыми стенозами, но и в прилегающих к ним областях. Независимо от
других патологических факторов «гибернация» самостоятельно вызывает
снижение систолической функции ЛЖ, а, сохраняющиеся гемодинамически
значимые стенозы со сниженным кровотоком, в дальнейшем могут привести к
гибели кардиомиоцитов 5, 34.
Суммируя выше сказанное, необходимо сказать, что у больных с
длительным анамнезом ИБС имеется очень высокий риск развития СН после ИМ.
Каждый фактор (постинфарктный рубец, персистирующая ишемия,
«станнированный» миокард, гибернация) самостоятельно и потенцируя эффекты
друг друга формируют сложную патогенетическую цепочку в возникновении СН
5, 34.
На снижение насосной функции ЛЖ влияет совокупность таких факторов,
как нарушение сократимости ЛЖ (в том числе исходное до острой ишемии),
изменение его формы и размеров, гипертрофия миокарда и увеличенное на ее
фоне напряжение стенок ЛЖ 17.
По мнению некоторых авторов, именно дебют проявлений СН во время
стационарного лечения в совокупности с быстрым увеличением размера ЛЖ,
который возник в ранние сроки после выписки пациента на амбулаторный этап,
являются главными предикторами, позволяющими спрогнозировать отдаленную
выживаемость после ИМ. При этом значения фракции выброса, измеренные на 2-
3 недели ИМ и через год, не обнаружили связь с подобными прогнозами 5.
Другие исследователи также подтверждают низкую информативность ФВ в
прогнозировании неблагоприятных кардиологических событий. Самым
объективным и, как было описано ранее, патогенетически обоснованным
признаком является КДО ЛЖ. Он наглядно демонстрирует последствия
структурно-функциональных изменений, которые в совокупности со степенью
поражения коронарного русла обусловливают функционирование сердца как
органа 7, 39.
В настоящий момент продолжается интенсивное изучение процессов
https://t.me/med1917
18
изменений структурной и функциональной перестройки миокарда ЛЖ в
постинфарктном периоде. Важная роль при этом отведена обнаружению
возможностей при различных способах лечения ИМ по замедлению или
обратному развитию ПР, сопряженного с улучшением функции сердца и
отдаленных прогнозов.
1.2 Чрескожное коронарное вмешательство при инфаркте и однозначность
его эффективности
Чрескожное коронарное вмешательство является современным безопасным
методом лечения инфаркта и имеет ряд преимуществ по сравнению с ТЛТ.
Область применения ТЛТ при ИМ ограничена и определяется
электрокардиографическими критериями, давностью заболевания и отсутствием
противопоказаний 24.
Успех ЧКВ заключается в быстром и полном раскрытии стенозированной
инфаркт-связанной артерии, что приводит к восстановлению нормального
кровотока в зоне ИМ, сохраняет миокард и улучшает клинические исходы.
Уровень открытия коронарной артерии (КА) при интервенционном
вмешательстве несравнимо лучше, чем после проведенного системного
тромболизиса 24, 34, 48.
Результаты проведенного исследования группой ученых F.Zijlstra с
соавторами (1993) выявили преимущества среди пациентов после первичной
ангиопластики инфаркт-связанной КА и системного тромболизиса
стрептокиназой. Повторная окклюзия инфаркт-связанной артерии чаще
выявлялась у больных после тромболизиса, нежели чем после ЧКВ (30% против
10%; р=0,02). Среди пациентов с ЧКВ показатели ФВ были выше, встречалось
меньше больных с высоким классом стенокардии, повторными ИМ и летальными
исходами в течение 30 дней от дебюта заболевания. Риск смерти пациентов, по
мнению исследователей, зависел от значений ФВ ЛЖ и своевременности
проведения реваскуляризации. В исследовании была проведена оценка
https://t.me/med1917
19
экономической составляющей лечения. Высокая исходная стоимость лечения
ЧКВ нивелируется последующими затратами на лечение СН у пациента,
которому была проведена ТЛТ 31.
F.Zijlstra в своей более поздней работе (2003) продолжил сравнение двух
групп пациентов (после ТЛТ и после ЧКВ). Лучшие прогнозы среди тех, кому
было выполнено ЧКВ, вновь было подтверждено. Летальный исход в срок до 6
недель после дебюта заболевания наступил у 5,5% пациентов после ЧКВ и у 7,8%
пациентов после ТЛТ (р0,001). Преимущества по таким событиям как
летальный исход, нефатальный повторный ИМ и острое нарушение мозгового
кровообращения опять были в группе больных после ЧКВ (8,0% против 14,0%;
р0,001) 66.
L.Bolognese с соавторами в 2002 опубликовали статью, в которой
поделились результатами своего исследования по развитию ПР у пациентов после
проведенного ЧКВ по поводу ИМ 50. Проведено наблюдение за больными в
течение полугода. Оценивались клинические исходы: наступление летального
исхода, развитие СН, повторный ИМ. ЭхоКГ проводилась в первые 24 часа, через
месяц и через шесть месяцев после заболевания. Дилатацию ЛЖ расценивали как
увеличение КДО ЛЖ на 20% и более от исходных значений.
Проведенное исследование показало, что, несмотря на проведение ЧКВ в
ранние сроки, дилатация ЛЖ развивается у всех больных. Сравнивались
клинические исходы с учетом сроков развития дилатации ЛЖ. Ранняя дилатация
диагностировалась через 1 месяц после ИМ без дальнейшего нарастания КДО
ЛЖ, поздняя – при увеличении КДО с первого по шестой месяц и
прогрессирующая дилатация ЛЖ – при увеличении КДО на 8% при каждой
ЭхоКГ, начиная с первичного исследования.
Ранней дилатации ЛЖ предшествовали относительно небольшое
увеличение исходного КДО и высокий ИНЛС. Поздняя дилатация ЛЖ
развивалась у больных с исходно повышенным КДО ЛЖ, высоким уровнем
креатинкиназы и многососудистым поражением КА. Прогрессирующей
https://t.me/med1917
20
дилатации ЛЖ предшествовали низкая ФВ ЛЖ, относительно небольшое
увеличение КДО ЛЖ, высокий ИНЛС, высокий уровень креатинкиназы 50.
Результаты ЭхоКГ, проведенной через 6 месяцев показали неоднородность
восстановления ЛЖ у трех групп. У больных с прогрессирующей дилатацией
восстановление функции ЛЖ происходит хуже, чем в других группах: сохранялся
самый высокий ИНЛС, КДО ЛЖ, низкая ФВ ЛЖ. У больных с ранней дилатацией
ЛЖ сохранялся увеличенный КДО ЛЖ, ИНЛС уменьшился, ФВ ЛЖ осталась
неизменной. В группе поздней дилатации КДО ЛЖ остался увеличенным, ИНЛС
уменьшился, ФВ ЛЖ наросла 50.
По частоте встречаемости неблагоприятных кардиологических событий
между тремя группами достоверных различий не было 50.
В заключении авторы пришли к выводу, что, несмотря на своевременно
проведенное ЧКВ, вероятность развития ПР высока. Лечение больных должно
быть направлено не только на успешную реваскуляризацию, но и на сохранение
адекватной микроциркуляции и тканевой перфузии с целью ограничить
выраженность ПР 50.
По частоте возникновения ранней и поздней дилатации ЛЖ, в соответствии
с имеющимися у авторов данными, пациенты с ИМ после ЧКВ были схожи с
пациентами с ИМ, подвергшихся ТЛТ. Авторы обратили внимание, что больные с
относительно небольшим увеличением КДО ЛЖ в первые сутки ИМ в
дальнейшем должны быть отнесены в группу риска по исходу в ПР. Продолжение
наблюдения врачом со своевременной коррекцией терапии является
обязательным условием для этой категории больных, в связи с тем, что дилатация
ЛЖ в течение полугода может прогрессировать 50.
Следует отметить, что при формировании групп исследования авторами не
учитывалась ЭКГ-форма инфаркта и степень поражения коронарного русла. Нам
видится, что подобная тактика не вполне корректна. Сами авторы указывают на
то, что одними из предикторов развития ПР являют размер ИМ и
многососудистое поражение КА 50.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана