Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_238_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
21
В последние годы было опубликовано достаточно работ, демонстрирующих
положительное влияние ЧКВ при ОКСпST и ОКСбпST на восстановление
глобальной сократимости миокарда ЛЖ, размеров ЛЖ, на клиническое течение
постинфарктного периода. Больные с инвазивной стратегией лечения имеют
меньший процент отдаленных неблагоприятных кардиологических событий в
сравнении с больными, которым проведена медикаментозная терапия 28, 32, 41,
51, 54, 56, 62, 66. Авторы в своих работах обоснованно доказывают
положительное влияние ранней инвазивной стратегии при ОКСбпST 35, 44, 45,
47, 49, 55, 65.
При проведении исследований и формулировании выводов авторы не
проводили распределение больных по наличию Q-зубца на ЭКГ, времени
проведения ЧКВ, ангиографической картины. В связи с этим заключения
некоторых авторов противоречат друг другу. В своей работе мы сформировали
группы больных, основываясь на ключевых критериях, влияющих на
выраженность ПР.
1.3 Особенности течения инфаркта миокарда с учетом его
электрокардиографической формы
На выраженность процессов ПР влияет довольно много факторов, одним из
которых является глубина повреждения миокарда. С учетом цели и задач
исследования настоящей исследовательской работы, существует необходимость
несколько глубже разобраться в особенностях влияния острого ишемического
события на миокард у больных ИМ с зубцом и без зубца Q.
Подобное деление по формам основано на наличии зубца Q на
электрокардиограмме. ИМ с зубцом Q чаще ассоциируется с трансмуральным
повреждением, ИМ без зубца Q – с непроникающим. Однако по данным
некоторых авторов, не всегда наличие Q-зубца на ЭКГ определяет наличие
проникающего повреждения. Существуют как патофизиологические, так и
клинические различия между Q- и нe-Q образующим ИМ 34, 42. Наличие на
https://t.me/med1917
22
ЭКГ Q-волны почти всегда ассоциировано с элевацией сегмента ST и ТЛТ
уменьшает летальность. ИМ без зубца Q часто не сопровождается кривой Парди
на ЭКГ и проведение ТЛТ может нанести вред 22, 24, 34, 42, 61.
Размер ИМ без зубца Q, оцениваемый по уровню пика
кардиоспецифических ферментов, может быть небольшим. Такие инфаркты чаще,
чем ИМ c зубцом Q ассоциируются с большим количеством отдаленных
кардиологических событий, такими как возвратная ишемия, стенокардия или
повторный ИМ. Долгосрочная выживаемость у пациентов с ИМ без зубца Q
схожа с пациентами с ИМ с зубцом Q. Постинфарктная ишемия, стенокардия,
повторные инфаркты увеличивают уровень летальности у больных с
непроникающими инфарктами из-за большего миокардиального риска (острая
ишемия и/или гибернация миокарда) 34, 42, 58.
С момента появления и широкого внедрения ЧКВ стали проводиться
исследования по сравнению прогнозов у больных с консервативной и инвазивной
тактикой. Совершенствование технологий и сопутствующей терапии привело к
тому, что более ранние результаты исследований противоречат результатам
последующих работ, что является причиной дискуссий. Примером таких
исследований для оценки влияния инвазивной тактики на отдаленные
клинические исходы у больных ИМ без зубца Q по сравнению с пациентами с
консервативной тактикой лечения являются работы Boden W.E. с соавторами
(1998) и Christopher P. Cannon с соавторами (2001). Выводы авторов противоречат
друг другу 33, 37.
Так William E. Boden с соавторами (1998) не нашли доказательств того, что
ранняя инвазивная стратегия лечения больных ИМ без зубца Q высокого риска
привела к лучшим клиническим исходам. Было выявлено, что пациенты, которые
получали консервативную терапию, имели лучшие исходы как в период
стационарного лечения, так и в течение первого года от дебюта заболевания и
консервативная стратегия в их исследовании признана более безопасной и
эффективной (152 кардиологических события у 138 больных с инвазивной
стратегией и 139 у 123 больных с консервативной стратегией лечения; р=0,35)
https://t.me/med1917
23
33.
Christopher P. Cannon с соавторами (2001) наоборот пришли к выводу, что
ранняя инвазивная стратегия у больных ИМ без зубца Q высокого и даже
промежуточного риска имела преимущества по частоте возникновения
отдаленных кардиологических событий, таких как смерть, нефатальный ИМ или
госпитализация по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) (19,4% для
пациентов с консервативной терапией и 15,9% для пациентов с инвазивной
стратегией; р=0,025) 37.
Для пациентов с ИМ с зубцом Q подобных дискуссий меньше, так как по
последним рекомендациям Российского кардиологического общества 2020 года
инвазивная стратегия при остром коронарном синдроме со стойким подъемом
сегмента ST (ОКСпST) (что почти всегда ассоциировано с Q-зубцом) является
предпочтительной стратегией в лечении 24.
Чтобы разобраться в возможных причинах парадоксальных исходов при
ИМ без зубца Q A. Palazzuoli с соавторами была проведена работа по оценке
уровня жизнеспособного миокарда и выраженности дисфункции ЛЖ у больных с
непроникающими и проникающими ИМ с использованием позитронно-
эмиссионной томографии, эхокардиографии и анализа данных
электрокардиограмм 64. Было определено, что зон с ишемией и/или
гибернацией достоверно больше у больных ИМ без зубца Q, чем у больных ИМ с
зубцом Q. Кроме того, не было выявлено достоверных различий по степени
выраженности рубцовой ткани в зоне ИМ между двумя группами. Изучаемая ФВ
также определила лишь тенденцию к ее меньшим значениям в группе с
проникающими ИМ. Участки миокарда с гибернацией находятся в условиях
достаточной перфузии кардиомиоцитов для обеспечения их жизнедеятельности,
но недостаточной для их сократимости. В финале развивается
гипоконтрактильность всего миокарда и прогрессирование систолической
дисфункции с закономерными исходами, особенно при отсутствии улучшения
кровоснабжения 5, 64.
Не было найдено работ по изучению исходов в ПР и отдаленным
https://t.me/med1917
24
кардиологическим событиям у больных с учетом формы ИМ и одновременно
степени поражения коронарного русла. Поэтому, несмотря на наличие
достаточного количества исследований по реваскуляризации миокарда при ИМ,
тема нашего исследования является актуальной.
1.4 Пожилой возраст как независимый фактор риска неблагоприятных
исходов ишемической болезни сердца
Больной с ОКС моложе 65 лет имеет один шанс к пятидесяти умереть во
время госпитализации. Для пациента старше указанного возраста этот риск
увеличивается и составляет один к десяти. Среди выживших пациентов старшей
возрастной группы более высокий риск смерти сохраняется в период от 30 суток
до 1 года: 15% летальность среди больных среднего возраста и 25% – среди
старшей возрастной группы. У половины больных старше 65 лет смерть в остром
периоде инфаркта наступает от осложнений ИБС 8, 10, 13, 27, 52, 53, 59.
С возрастом в организме пожилого человека происходят многофакторные
процессы, влияющие на функциональную способность сердечно-сосудистой
системы. Стенка артерий становится менее эластичной из-за разности
соотношения ее структур. В миокарде утрачивают чувствительность
адренорецепторы. Сократительная способность сердца на фоне гипоперфузии
снижается. Чаще при многососудистом поражении КА развивается острый
тромбоз 8, 34, 35, 41, 59.
С возрастом происходит перераспределение по частоте встречаемости
факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Преобладает сочетание трех и
более факторов риска (ФР), из которых чаще всего встречаются гипертоническая
болезнь (ГБ) и сахарный диабет (СД) 2 типа. Гиперхолестеринемия, ожирение,
курение и употребление алкоголя являются более редкими ФР среди пожилых
пациентов. Триггерами возникновения ОКС у пожилых являются острые
респираторные вирусные инфекции, обострение хронических соматических
заболеваний, прекращение приема базовой лекарственной терапии. Для пожилых
https://t.me/med1917
25
пациентов характерно позднее обращение в стационар, в связи со стертостью
клинической картины, что усугубляет клинические исходы 13, 52.
Инфаркт миокарда в пожилом возрасте чаще имеет атипичное течение.
Больные жалуются на ноющие боли в груди, удушье, перебои в работе сердца,
вегетативные проявления. На появление такой разнообразной клинической
картины влияют уменьшение чувствительности рецепторного аппарата сердца на
фоне кардиосклероза к болевым восприятиям, снижение общей реактивности
стареющего организма, сопутствующие заболевания. Длительное течение
заболевания и бедность клинической симптоматики обусловлены
перераспределением кровотока в обход артерии с тромбозом по развитой
коллатеральной сети 8, 62.
Течение ИМ у больных пожилого возраста чаще протекает с
декомпенсацией СН, кардиогенным шоком, тромбозом артерий других органов и
систем, нарушениями ритма и проводимости. Следует отметить, что частота
ранних ишемических осложнений с возрастом увеличивается. Фибрилляция
предсердий на фоне ИМ у пожилых возникает в пять раз чаще, АВ-блокады – в
три раза, чем у пациентов среднего возраста. Наличие гемодинамически
значимых стенозов в нескольких бассейна КА способствует рецидиву болевого
синдрома при ИМ и раннем периоде после заболевания 8, 27, 35, 59.
Ряд проведенных исследований среди пожилых пациентов с ОКСпST
показал, что у больных, получивших ЧКВ, клинические исходы были лучше.
Сравнение проводилось с больными одного возраста и консервативным лечением.
После хирургического лечения ИМ было меньше повторных инфарктов и
кардиологической смерти 8, 44. Бесспорное преимущество инвазивной
стратегии над консервативной терапией объясняется тем, что возрастные
особенности обмена веществ могут затруднять подбор лекарственных препаратов
15, 18, 25, 38, 60. Сам фактор возраста независимо влияет на ранние и
отдаленные результаты ЧКВ при ОКС 13.
В настоящий момент существующие рекомендации не учитывают
возрастные особенности пациентов пожилого возраста. Нам представляется, что
https://t.me/med1917
26
подход к лечению пациентов должен быть индивидуализирован с учетом
возраста. Проведение согласно рекомендациям ЧКВ у больных среднего и
пожилого возраста при ОКС высокого и очень высокого риска ранней смерти и
развития ИМ в период госпитализации по единой схеме не учитывает того, что
существующие у пожилых пациентов на фоне гипоперфузии адаптивные
процессы в миокарде могут значительно снижать вероятность серьезных
кардиологических событий, а протекающие осложнения ОКС на фоне
полиморбидного состояния могут независимо привести к летальному исходу.
Пациенты с ОКСбпST очень высокого риска ранней смерти и ИМ в период
исходной госпитализации исключались из рандомизируемых контролируемых
исследований 8, 18, 60.
У пожилых больных с ОКСбпST очень высокого риска существуют
некоторые особенности в подходе к лечению, которые мы определим в своей
работе.
1.5 Влияние сахарного диабета и ассоциированных с ним состояний на
течение инфаркта миокарда
По распространенности СД уступает лишь сердечно-сосудистым и
онкологическим заболеваниям. Больше половины больных СД погибает от его
сосудистых осложнений (ИМ или инсульта) 9, 13.
Исследования показали, что инсулинорезистентность часто наблюдается
при гипертонии и ИМ, что подтверждает общность патогенеза развития этих
заболеваний. Летальные исходы после перенесенного ИМ увеличиваются в два
раза, если у больного есть СД. Следует помнить, что после перенесенного ИМ у
больных с СД в отдаленном периоде значительно чаще встречаются стенокардия
высокого функционального класса, повторные госпитализации, обусловленные
декомпенсацией хронической СН и развитием повторных ОКС 14, 19, 26, 43.
СД увеличивает риск наступления неблагоприятных исходов даже среди
лиц молодого возраста с сохранными функциональными резервами сердечно-
https://t.me/med1917
27
сосудистой системы. Это связано со специфическим поражением миокарда на
фоне диабета и нарушениями реологии крови, патологии эндотелия 19, 26, 57.
Длительность течения СД не определяет прогнозы по наступлению
летального исхода. Сочетание коронарной патологии и диабетической
кардиомиопатии обусловливают при ИМ более частые исходы в декомпенсацию
СН (до кардиогенного шока). По этой причине при сопоставимых размерах
некроза исходы при ИМ у больных СД хуже, чем у больных без него 14, 19, 26,
57.
Изменения обмена веществ при СД касаются не только углеводного обмена.
У больных имеет место созависимое нарушение обмена липидов, которое и
способствуют более раннему «старению» сосудов. Характер поражения сосудов
при СД 2 типа не отличается от атеросклеротического. Сформировавшаяся
диабетическая ангиопатия в условиях нарушений реологии крови, способствует
острому тромбозу и возникновению ИМ 19, 26.
Проведенное ЧКВ на фоне ИМ устраняет его причину. Но продолжающиеся
патологические изменения способствуют тому, что у части больных СД
развивается тромбоз стента или его рестеноз. Течение повторного инфаркта
может носить более осложненный характер 22, 24, 34, 40. Ведущей причиной
является предрасположенность этих больных к феномену no-reflow, легко
возникающему в условиях хронического гликирования. Нередко для снижения
риска подобных последствий пациентам с целью дальнейшей реваскуляризации
предлагают сделать коронарное шунтирование (КШ). По некоторым
исследованиям прогнозы в этом случае для больных с СД 2 типа лучше 22, 24,
26.
Описанные особенности пациентов с СД, возможно, будут влиять на
структурно-функциональные изменения миокарда обследуемых нами пациентов и
клинические исходы. Их будет необходимо учесть в обсуждении результатов
исследования.
Несмотря на множество исследований, проведенных по ремоделированию
ЛЖ и эндоваскулярному лечению инфаркта, остаются недостаточно изученными
https://t.me/med1917
28
вопросы клинических исходов и изменений структурно-функционального статуса
миокарда ЛЖ у больных с учетом, как формы сформировавшегося ИМ, так и
количества пораженных КА. Нам представляется, что поиск закономерностей в
этом направлении с практической точки зрения может быть достаточно полезным.
Кроме того, несмотря на давно изученные особенности функционирования
организма пожилого человека, в литературе отсутствуют какие-либо
определенные рекомендации по особенностям лечения данной категории больных
с ОКС.
https://t.me/med1917
29
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Методология проведения и дизайн исследования
В проспективное исследование было включено 258 пациентов с ИМ первого
типа после проведенного первичного коронарного вмешательства с
восстановлением кровотока в синдром-связанной артерии. Набор пациентов
осуществлялся в палате кардиореанимации отделения анестезиологии-
реанимации Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения
здравоохранения «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы»
с 2012 по 2014 года (главный врач – профессор Б.М. Тайц, заведующий
отделением – В.Ю. Тинчурин).
Исследование было одобрено Локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург. Постановка
диагноза ИМ проводилась в соответствии с критериями четвертого
универсального определения ИМ, национальными рекомендациями 22, 24, 46.
Исследовательский массив составили 258 больных ИМ I типа, которым
было выполнено первичное ЧКВ синдром-связанной артерии и восстановлением
кровотока классификации «Тромболизис при инфаркте миокарда» до уровня III. С
учетом ангиографической картины и формы сформировавшегося ИМ было
сформировано 4 группы. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Сравнение проводилось попарно с учетом формы сформировавшегося ИМ:
первая и вторая группы, третья и четвертая группы. В стационаре всем больным
проводили клинико-анамнестическое обследование, лабораторную диагностику
для подтверждения диагноза ИМ, инструментальные методы исследования,
включающие электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ).
После выписки из стационара наблюдение за больными проводилось в
течение года: один раз в месяц в телефонном режиме, каждые шесть месяцев в
амбулаторном режиме. В случае ухудшения самочувствия между визитами
https://t.me/med1917
30
пациенты приглашались дополнительно на личную встречу для коррекции
терапии или решался вопрос о необходимости госпитализации.
Рисунок 1 – Дизайн исследования основного массива больных
Пациенты в течение года постоянно получали стандартное
медикаментозное лечение, включающее двойную антитромбоцитарную терапию
(аспирин в сочетании с блокатором P2Y12 рецепторов тромбоцитов
клопидогрелем или тиклопидином), β-адреноблокаторы длительного действия,
статины, гипотензивную терапию. По показаниям назначались диуретики. Дозы
препаратов своевременно корректировали с учетом состояния пациента.
Через год после ИМ пациентам выполнялось контрольная ЭхоКГ,
проводилась оценка наличия или отсутствия у пациентов неблагоприятных
кардиологических событий.
Для решения задачи, связанной с возрастом больных, из основного массива
были отобраны истории болезни 144 пациентов пожилого и среднего возраста,
которые поступили в стационар с диагнозом ОКСбпST и критериями высокого и
очень высокого риска смерти и/или развития ИМ.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана