Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_238_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
61
ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
ВЫСОКОГО И ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА У ПАЦИЕНТОВ РАЗНЫХ
ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
5.1 Особенности острого коронарного синдрома без стойкого подъема
сегмента ST высокого и очень высокого риска ранней смерти и/или
развития инфаркта миокарда у больных среднего и пожилого возраста
Сформированы две группы больных с учетом возраста. Пятая группа –
больные пожилого возраста (83 больных), средний возраст 68,8±0,4 лет. Шестая
группа – больные среднего возраста (61 больной), средний возраст 54,9±0,6 года.
В средней возрастной группе достоверно больше было лиц мужского пола
(таблица 16).
Таблица 16 – Общая характеристика больных пожилого и среднего возраста с
ОКСбпST высокого и очень высокого риска
Показатели
Группа 5
Группа 6
Мужской пол, абс.ч. (%)
45 (54)
51 (84)*
Некоторые факторы риска, абс.ч. (%)
Отсутствуют
0
4 (7)
ГБ
40 (49)
23 (38)
ГБ и ожирение
16 (19)
25 (41)*
ГБ и сахарный диабет
12 (14)
2 (3)
ГБ, ожирение и сахарный диабет
15 (18)
7 (11)
Длительность течения ИБС, абс.ч. (%)
Дебют заболевания
41 (49)
45 (74)*
До 3 лет
12 (14)
14 (23)
Более 3 лет
30 (37)
2 (3)*
Примечание: M – среднее значение, m – стандартная ошибка, * –
достоверность различия показателей между группами больных пожилого и
среднего возраста (при p<0,05).
https://t.me/med1917
62
Сочетание ГБ и ожирения достоверно чаще встречалось среди лиц среднего
возраста (p<0,05). По остальным из изучаемых ФР достоверных различий
выявлено не было (таблица 16).
Выявлены закономерные различия по давности течения ИБС. Среди
пациентов среднего возраста ИМ чаще являлся дебютом ИБС. Напротив, среди
больных пожилого возраста было больше пациентов с длительным анамнезом
ИБС (таблица 16).
Проанализированы варианты течения ОКСбпST у больных пожилого
среднего возраста (таблица 17).
Таблица 17 – Варианты течения ОКСбпST высокого и очень высокого риска у
больных пожилого и среднего возраста
Показатели
Группа 5
Группа 6
Клиническая форма ОКСбпST при поступлении пациента, абс.ч. (%)
Ангинозная
79 (95)
59 (97)
Астматическая
0
2 (3)
Цереброваскулярная
4 (5)
0
Исходы ОКСбпST с учетом ЭКГ-формы ИМ, абс.ч. (%)
ИМ без зубца Q
30 (36)
10 (16)
ИМ с зубцом Q
53 (64)
51 (84)
Время поступления от возникновения заболевания в часах, M±m
13,3±0,9
13,6±1,2
Осложнения ОКСбпST, абс.ч. (%)
Догоспитальные
48 (58)
15 (25)*
Госпитальные
11 (13)
6 (10)
Примечание: M – среднее значение, m – стандартная ошибка, * –
достоверность различия показателей между группами больных пожилого и
среднего возраста (при p<0,05).
Клинически ОКСбпST в обеих группах протекал одинаково в классической
ангинозной форме. По ЭКГ-форме сформировавшегося инфаркта больные
пожилого и среднего возраста между собой не различались. Среднее время
https://t.me/med1917
63
поступления в стационар от момента возникновения заболевания в обеих группах
было одинаковым и составило 13 часов (таблица 17).
Анализ частоты возникновения ранних ишемических осложнений ОКСбпST
выявил следующие особенности. Больше половины пациентов пожилого возраста
на догоспитальном этапе имели осложненный вариант течения ОКСбпST. Среди
пациентов среднего возраста частота осложненного течения ОКСбпST до
поступления в стационар была закономерно ниже. В период стационарного
лечения после проведения ЧКВ группы больных среднего и пожилого возраста по
частоте ранних ишемических осложнений между собой достоверно не отличались
(таблица 17).
Проведенная КАГ показала, что у больных пожилого возраста ИМ
развивался на фоне многососудистого поражения КА с вариантом сужения
инфаркт-связанной артерии по типу субокклюзии. У больных средней возрастной
группы инфаркт протекал на фоне однососудистого окклюзирующего поражения
коронарного русла (таблица 18).
Проанализированы сроки проведенной реваскуляризации. Обнаружено,
больше половины пациентов пожилого возраста были реваскуляризированы в
срок от 2 до 24 часов с момента поступления в стационар. Напротив, более
половины пациентов среднего возраста были прооперированы в ранние сроки – в
первые 2 часа с момента поступления в стационар (таблица 18).
Таблица 18 – Основные результаты коронароангиографии у больных пожилого и
среднего возраста с ОКСбпST высокого и очень высокого риска
Показатели
Группа 5
Группа 6
Вариант сужения инфаркт-связанной КА, абс.ч. (%)
Стеноз более 70%
15 (18)
10 (16)
Субокклюзия
34 (41)
13 (21)*
Окклюзия
34 (41)
38 (63)*
Процент сужения КА, M±m
Ствол ЛКА
44,4±0,7
46,1±1,8
https://t.me/med1917
64
Продолжение таблицы 18
ПМЖА
85,2±1,5
79,9±3,3
ОА
80,1±1,9
81,0±2,7
ПКА
84,0±2,1
88,0±2,1
Количество пораженных КА, абс.ч. (%)
Одна КА
41 (49)
45 (74)*
Две КА
38 (46)
10 (16)*
Три КА
4 (5)
6 (10)
Сроки проведения ЧКВ от момента поступления в стационар, абс.ч. (%)
До 2 часов
29 (35)
37 (61)*
От 2 до 24 часов
54 (65)
24 (39)*
Примечание: * – достоверность различия показателей между группами
больных пожилого и среднего возраста (при p<0,05).
В соответствии с действующими рекомендациями пациенты с осложненным
течением ОКСбпST относятся к категории больных очень высокого риска ранней
смерти и/или развития ИМ. Проведение КАГ показано в ближайшие 2 часа от
момента поступления стационар 22.
Данные таблицы 17 и 18 показывают, что часть больных пожилого возраста
была прооперирована с задержкой от установленных рекомендациями сроков.
Более подробно о причине задержки будет написано в главе посвященной
обсуждению результатов исследования. В данном разделе обратим внимание на
следующее. Проведение реваскуляризации миокарда в более поздние сроки у
больных пожилого возраста, среди которых преобладали пациенты очень
высокого риска ранней смерти и/или развития инфаркта миокарда, не оказало
отрицательного влияния на течение ИМ в период стационарного лечения. По
числу ранних ишемических осложнений ИМ пациенты двух сравниваемых
возрастных групп были сопоставимы между собой (таблица 17) 3.
https://t.me/med1917
65
5.2 Особенности острого коронарного синдрома без стойкого подъема
сегмента ST высокого и очень высокого риска ранней смерти и/или
развития инфаркта миокарда у больных пожилого возраста в зависимости
от сроков реваскуляризации
Пациенты пожилого возраста были распределены на две подгруппы с
учетом сроков проведенного ЧКВ. Подгруппа 5а – пациенты с реваскуляризацией,
проведенной в первые 2 часа от поступления в стационар (29 больных), средний
возраст 68,8±0,4 лет. Подгруппа 5б – пациенты с реваскуляризацией, проведенной
от 2 до 24 часов с момента поступления в стационар (54 больных), средний
возраст 68,6±0,5 лет.
Достоверных различий по полу выявлено не было. Среди пациентов
пожилого возраста, реваскуляризированных в период от 2 до 24 часов от
поступления в стационар больше половины были пациенты с изолированной ГБ
(таблица 19).
Таблица 19 – Общая характеристика подгрупп больных пожилого возраста с
ОКСбпST высокого и очень высокого риска
Характеристика
Подгруппа 5а
Подгруппа 5б
Мужской пол, n (%)
18 (62)
27 (50)
Некоторые факторы риска, абс.ч. (%)
ГБ
7 (24)
33 (61)*
ГБ и ожирение
7 (24)
9 (17)
ГБ и сахарный диабет
4 (15)
8 (15)
ГБ, ожирение и сахарный диабет
11 (37)
4 (7)*
Примечание: M – среднее значение, m – стандартная ошибка, * –
достоверность различия показателей между подгруппами больных пожилого
возраста (при p<0,05).
Сочетание ГБ, СД и ожирения достоверно выше было среди больных с
реваскуляризацией до 2 часов. По другим из изучаемых факторов риска
подгруппа больных, реваскуляризированных в ранние сроки, была сопоставима с
https://t.me/med1917
66
больными, реваскуляризацию которым провели от двух часов до суток (таблица
19).
По клинической форме ОКСбпST при поступлении подгруппы были
сопоставимы. У всех больных 5б подгруппы ОКСбпST проявился ангинозным
приступом, в 5б подгруппе у 4 пациентов начало заболевания носило атипичный
характер. Пациенты обращались за медицинской помощью примерно в
одинаковые сроки от момента начала симптомов заболевания (таблица 20).
По исходам в ИМ без зубца Q между подгруппами с разными сроками ЧКВ
достоверных различий выявлено не было (таблица 20).
У 18 больных первой подгруппы до поступления в стационар ОКСбпST
имел осложненное течение. В подгруппе с более поздними сроками
реваскуляризации таких пациентов было 30 (таблица 20).
Основной вариант осложнений у пациентов, реваскуляризированных до 2
часов, был рецидивирующий на фоне терапии болевой синдром. Остальные виды
осложнений встречались реже. Нарушения ритма представлены полной AV-
блокадой с развитием синдрома Морганьи-Адамса-Стокса у двух больных,
рецидивирующая желудочковая тахикардия у одного больного. Явления острой
СН зарегистрированы у одного больного – II класс острой СН по Killip.
У пациентов, реваскуляризированных в промежуток от 2 часов до суток,
ОКСбпST на догоспитальном этапе был с одинаковой частотой осложнен
жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма и проводимости (полная
АV-блокада с развитием синдрома Морганьи-Адамса-Стокса – у девяти больных,
фибрилляция желудочков – двух больных, рецидивирующая желудочковая
тахикардия (ЖТ) – у трех больных) и явлениями острой СН (у шести больных при
поступлении II класс острой СН по Killip, у восьми больных – III класс острой СН
по Killip).
В период стационарного лечения ранние ишемические осложнения
ОКСбпST у больных с реваскуляризацией до 2 часов встречались чаще, чем у
пациентов, реваскуляризация которым была проведена в поздние сроки (таблица
20).
https://t.me/med1917
67
Таблица 20 – Варианты течения ОКСбпST высокого и очень высокого риска у
больных пожилого возраста
Показатели
Подгруппа 5а
Подгруппа 5б
Клиническая форма ОКСбпST при поступлении пациента, абс.ч. (%)
Ангинозная
29 (100)
50 (93)
Астматическая
0
0
Цереброваскулярная
0
4 (7)
Исходы ОКСбпST с учетом ЭКГ-формы ИМ, абс.ч. (%)
ИМ без зубца Q
8 (27)
22 (41)
ИМ с зубцом Q
21 (73)
32 (59)
Время поступления от возникновения заболевания в часах, M±m
141,6
12,91,2
Догоспитальные осложнения ОКСбпST, абс.ч. (%)
Жизнеугрожающие аритмии
3 (10)
14 (26)*
ОСН
1 (3)
14 (26)*
Рецидивирующий болевой синдром
14 (48)
2 (4)*
Госпитальные осложнения ОКСбпST, абс.ч. (%)
Нарушения ритма и проводимости
1 (3)
4 (7)
Сердечная недостаточность
6 (21)
0*
Примечание: * – достоверность различия показателей между подгруппами
больных пожилого возраста (при p<0,05).
В период стационарного лечения в 5а подгруппе зарегистирован
гемодинамически незначимый пароксизм фибрилляции предсердий у одного
больного. У четырех больных развился отек легких, у двух больных – сердечная
астма. В 5б подгруппе у 4 больных ранние ишемические осложнения были
представлены гемодинамически незначимыми пароксизмами фибрилляции
предсердий.
Анализ результатов коронарной ангиографии показал, что в 5а подгруппе
ОКСбпST чаще протекал на фоне гемодинамически значимых стенозов и
https://t.me/med1917
68
субокклюзии инфаркт-ответственной артерии. В 5б подгруппе инфаркт-связанная
артерия чаще имела окклюзирующий характер поражения (таблица 21).
Таблица 21 – Основные результаты коронароангиографии у больных пожилого
возраста с ОКСбпST высокого и очень высокого риска
Показатели
Подгруппа 5а
Подгруппа 5б
Вариант сужения инфаркт-связанной КА, абс.ч. (%)
Стеноз более 70%
11 (38)
4 (7)*
Субокклюзия
14 (48)
20 (37)
Окклюзия
4 (14)
30 (56)*
Процент сужения КА, M±m
Ствол ЛКА
44,2±1,1
44,6±0,9
ПМЖА
89,1±1,6
86,2±2,2
ОА
77,6±3,2
81,4±2,4
ПКА
85,6±3,8
83,4±2,5
Количество пораженных КА, абс.ч. (%)
Одна КА
14 (48)
27 (50)
Две КА
15 (52)
23 (43)
Три КА
0
4 (7)
Примечание: * – достоверность различия показателей между подгруппами
больных пожилого возраста (при p<0,05).
Анализ частоты отдаленных кардиологических событий в течение первого
года выявил достоверные различия между подгруппами (таблица 22). Среди
пожилых больных, реваскуляризация которым была проведена в более поздние
сроки, у четырех человек были зарегистрированы неблагоприятные
кардиологические события (рецидив стенокардии и ХСН).
В группе с ранними сроками ЧКВ больных с неблагоприятным клиническим
течением постинфарктного периода было в два раза больше. У пяти больных в
течение года появилась стенокардия, у четырех больных наступил летальный исход
(причины смерти: двое больных – декомпенсация ХСН, один больной – внезапная
сердечная смерть, один больной – повторный ИМ).
https://t.me/med1917
69
Таблица 22 – Отдаленные кардиологические события у больных пожилого возраста
после перенесенного ОКСбпST высокого и очень высокого риска
Вид осложнения
Подгруппа 5а
Подгруппа 5б
Нет осложнений, абс.ч. (%)
20 (69)
50 (93)*
ХСН, абс.ч. (%)
0
3 (5)
Стенокардия, абс.ч. (%)
5 (17)
1 (2)
Летальный исход, абс.ч. (%)
4 (14)
0
ОКС, абс.ч. (%)
0
0
Примечание: * – достоверность различия показателей между подгруппами
больных пожилого возраста (при p<0,05).
Пациенты с поздними сроками реваскуляризации продемонстрировали
лучшее клиническое течение ОКСбпST в период стационарного лечения и первый
год после перенесенного ИМ 3.
5.3 Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у
больных пожилого возраста в зависимости от сроков реваскуляризации
В данном разделе представлены результаты анализа ЭхоКГ-исследований
среди подгрупп пациентов пожилого возраста (таблица 23).
Индекс КДО ЛЖ исходно был достоверно больше в 5а подгруппе, чем у
больных в подгруппе 5б. Через год в обеих группах произошло закономерное
уменьшение индекса КДО: в подгруппе 5а показатель статистически значимо
уменьшился на 28%, в подгруппе 5б - на 23% от исходной величины (таблица 23).
Индекс диаметра ЛЖ, измеренный в диастолу, между подгруппами исходно
не различался. Через год индекс ДЛЖд в 5а подгруппе остался на прежнем
уровне, в 5б подгруппе уменьшился в среднем на 6%. Таким образом, в подгруппе
больных пожилого возраста, реваскуляризированных в период от 2 до 24 часов от
поступления в стационар, динамика уменьшения компенсаторной дилатации ЛЖ
https://t.me/med1917
70
была достоверно лучше, чем у пациентов с ранней реваскуляризацией (таблица
23).
Средние значения ТЗСд между и внутри подгрупп исходно и через год
после заболевания достоверно не отличались. Обнаружена тенденция: исходно
большая толщина межжелудочковой перегородки в 5б подгруппе через год
достоверно уменьшились. В подгруппе 5а динамики не произошло, размеры
ТМЖПд остались прежними (таблица 23).
Значимых различий между и внутри подгрупп по ОТС получено не было.
Следует отметить противоположенную направленность изменений: в подгруппе
5а ОТС в динамике увеличилась, в подгруппе 5б – уменьшилась (таблица 23).
У всех пациентов ИММ первоначально был увеличен и несколько больше у
больных 5а подгруппы. В течение года после заболевания в подгруппе 5а
гипертрофия миокарда прогрессировала. В 5б подгруппе наоборот ИММ через
год после лечения достоверно уменьшился на 15% (таблица 23).
Таблица 23 – Динамика размеров левого желудочка у больных пожилого возраста
с ОКСбпST высокого и очень высокого риска
Показатель
Подгруппа 5а
Подгруппа 5б
Уровень
значимости
иКДО ЛЖ, мл/м
2
Исходно
105±2
82±1
p<0,05
Через год
75±3*
63±2**
p<0,05
иДЛЖд, мм/м
2
Исходно
30,4±0,5
28,3±0,3
-
Через год
30,5±0,4
26,6±0,3**
p<0,05
ТЗСд ЛЖ, мм
Исходно
11,4±0,2
11,6±0,2
-
Через год
11,5±0,2
11,3±0,3
-
ТМЖПд, мм
Исходно
12,3±0,4
13,7±0,2
p<0,05
Через год
12,0±0,2
12,1±0,3**
-
ОТС ЛЖ
Исходно
0,41±0,01
0,44±0,01
-
Через год
0,44±0,02
0,41±0,01
-
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана