Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_238_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 114 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Критерии возраста соответствуют классификации ВОЗ 2012 года, критерии

риска определены национальными рекомендациями 22. Проведен анализ сроков

выполнения реваскуляризации и сравнение частоты ранних ишемических

осложнений ОКС (рисунок 2).

Рисунок 2 – Дизайн исследования пациентов пожилого и среднего возраста

ОКСбпST и критериями высокого и очень высокого риска смерти и/или развития

инфаркта миокарда

Рисунок 3 – Дизайн исследования пациентов пожилого возраста с ОКСбпST и

критериями высокого и очень высокого риска смерти и/или развития инфаркта

миокарда с учетом сроков выполненной реваскуляризации.

Для оценки изменений структурно-функционального состояния миокарда у

пациентов пожилого возраста с ОКСбпST и критериями высокого и очень

высокого риска развития ИМ и ранней смерти было сформировано две

https://t.me/med1917

дополнительных подгруппы больных с учетом сроков проведенной

реваскуляризации.

Сравнивалась частота ранних ишемических осложнений ОКСбпST,

клинические исходы и результаты ЭхоКГ, выполненной на 2-3 сутки заболевания

и через год после проведенного лечения (рисунок 3).

Формирование групп и подгрупп исследования проводилось на основании

критериев, представленных в таблице 1.

Таблица 1 – Критерии включения и исключения

Критерии включения

(для всех групп и подгрупп)

Критерии исключения

(для всех групп и подгрупп)

1. Информированное согласие

пациента на участие в исследовании;

2. Мужчины и женщины в возрасте

от 45 до 74 лет;

3. Наличие ИМ первого типа c

зубцом и без зубца Q с давностью

заболевания не более 24 часов;

4. Проведенное первичное

коронарное вмешательство с

восстановлением кровотока в синдром-

связанной артерии по классификации

«Тромболизис при инфаркте

миокарда» до уровня III;

5. Фракция выброса ЛЖ,

определяемая с помощью

эхокардиографии и измеренная в

двухмерном режиме по Simpson, более

40%;

6. I, II, III класс острой СН по

классификации Killip.

1. Кардиогенный шок;

2. Летальный исход в период

нахождения в стационаре;

3. Наличие в анамнезе ИМ;

4. Наличие в анамнезе другой

сопутствующей (в том числе

кардиальной) патологии, которая

могла бы независимо привести к

смерти в течение 12 месяцев;

5. Отказ пациента от участия в

исследовании.

https://t.me/med1917

С учетом сроков наблюдения в исследование принципиально не включали

пациентов с кардиогенным шоком (вероятная высокая летальность в ближайшие

сроки от инфаркта миокарда) и тяжелой сопутствующей патологией, которая

могла бы привести к летальному исходу в течение года наблюдения.

Введение группы больных среднего возраста было связано с

необходимостью сравнить результаты лечения у больных пожилого возраста и

обосновать практическую рекомендацию в выбранной тактике лечения больных

старшей возрастной группы.

2.2 Методы оценки клинической картины заболевания

Сбор анамнестических данных и наблюдение включали длительность

анамнеза ИБС, давность возникновения ИМ, наличие некоторых ФР, частоту

встречаемости ранних ишемических осложнений ОКС на догоспитальном этапе и

в период стационарного лечения, возникновение отдаленных кардиологических

событий в течение первого года от дебюта заболевания (появления стенокардии

напряжения, прогрессирование СН, выявление случаев развития ОКС или же

наступления летального исхода пациента). Диагноз СД, ГБ и ожирения

соответствуют современным рекомендациям 12, 30.

Для анализа клинического варианта течения ИМ были определены

следующие группы ранних ишемических осложнений: жизнеугрожающие

нарушения сердечного ритма и проводимости, явления СН, рецидивирующий на

фоне терапии болевой синдром. Основные формы жизнеугрожающих нарушений

ритма и проводимости: рецидивирующие пароксизмы желудочковой тахикардии

или фибрилляция желудочков (купирована электроимпульсный терапией (ЭИТ) с

последующей медикаментозной поддержкой), полная AV-блокада (проведение

временной эндокардиальной стимуляции). К явлениям СН отнесены сердечная

астма или развернутый отек легких (класс острой СН по Killip II или III). Для

купирования острой СН пациентам проводили стандартную терапию с

применением петлевых диуретиков, нитропрепаратов, по показаниям вводили

https://t.me/med1917

морфин. В особых случаях пациентам выполняли неинвазивную

вспомогательную вентиляцию легких с постоянным положительным давлением.

ИМ соответствовал критериям универсального определения 46. В качестве

кардиоспецифических ферментов определяли МВ-фракцию креатинфосфокиназы

и тропонин-Т, как наиболее чувствительный и специфичный показатель.

Исследование крови проводили в клинико-диагностической лаборатории

Елизаветинской больницы (заведующая отделением – Н.Ю. Гладынюк). МВ-

фрацию креатинфосфокиназы определяли аппаратом Cobas Integra 400 plus Roche

(страна-производитель Швейцария, год выпуска – 2008), реагенты Сobas Integra

Сassette. Анализ крови проводили четырехкратно в течение суток: при

поступлении пациента в стационар и далее каждые 6 часов. Тропонин-Т

определяли при поступлении и через 12 часов от развития клинической картины.

Диагностически значимое для ИМ повышением уровня тропонина считали

значение, превышающее 99 перцентиль нормального референсного для

популяции. Исследование крови проводили на аппарате Elecsys 2010

(электрохемилюминисценция, страна-производитель Япония, год выпуска –

2010), реактивы Хоффман Ля Рош Лтд (Германия).

Клиническая картина у исследуемых пациентов, как правило, носила

типичный характер. Преобладали жалобы пациентов на дискомфорт или давяще-

сжимающие боли в груди, с иррадиацией в левую руку, шею, челюсть,

эпигастральную область. Реже присутствовали такие эквиваленты ангинозных

болей, как одышка и слабость. Продолжительность симптомов была более 20

минут, без четкой связи с физической нагрузкой, с незначительным или полным

отсутствием эффекта от нитропрепаратов. Болевой синдром мог сопровождаться

обильным холодным потом, тошнотой, рвотой, синкопальным состоянием. В

более редких случаях ИМ манифестировал различными нарушениями ритма или

протекал без выраженных симптомов.

https://t.me/med1917

2.3 Инструментальные методы обследования пациентов

Электрокардиографию проводили в течение 10 минут от поступления

пациента в стационар на аппарате MAC 1200, фирмы «GE Healthcare», (страна-

производитель США, год выпуска – 2008) в 12 стандартных отведениях с

общепринятым анализом. ЭКГ-признаки ИМ соответствовали существующим

рекомендациям 22, 24, 46.

Эхокардиографическое исследование выполняли на 2-3 сутки заболевания и

через год на ультразвуковом сканере Hitachi EUB 5500 (страна-производитель

Япония, год выпуска – 2007) с компьютерной обработкой. Исследование исходно

и через год выполнял один специалист отделения функциональной диагностики

(врач – Г.Н. Ильина) по стандартной методике из левого парастернального и

верхушечного доступов с учетом рекомендаций 20.

Измерение толщины задней стенки (ТЗСд) ЛЖ, толщины межжелудочковой

перегородки (ТМЖПд) проводилось в диастолу из левого парастернального

доступа ЛЖ в М-модальном режиме. В двухмерном В–режиме оценивались

следующие показатели: зоны нарушения локальной сократимости (ЗНЛС), КДО и

конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, диаметр ЛЖ в диастолу (ДЛЖд) в

модификации по Симпсону. После определения КДО и КСО расчет ФВ ЛЖ

проводился по общепринятой формуле (таблица 1) 20.

Локальная сократимость оценивалась по 16–сегментарной модели в

соответствии Рекомендациями с присвоением каждому сегменту балльного

значение для расчета ИНЛС. В работе использовали показатель – процент

пораженного миокарда (ППМ). Для его расчета общее количество пораженных

сегментов делилось на 16 и результат умножался на 100% 20.

Для оценки конфигурации левого желудочка (варианта гипертрофии) был

проведен последовательный расчет индекса массы миокарда (ИММ) ЛЖ и

относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ (таблица 1). Вариант гипертрофии ЛЖ

оценивали согласно стандартному алгоритму 20.

https://t.me/med1917

Для проведения сравнительного анализа по показателям КДО ЛЖ и ДЛЖд

использовались расчетные индексы, определяемые по формулам, приведенными

ниже (таблица 2) 20.

Таблица 2 – Формулы для расчета некоторых из использованных показателей

Показатель

Формула для расчета

ФВ ЛЖ, %

(КДО ЛЖ–КСО ЛЖ)/КДО ЛЖ

Площадь поверхности тела

(ППТ), м

0,0235хMасса тела (кг)

0,51456

хРост (см)

0,42246

Индекс КДО (иКДО) ЛЖ, мл/м

КДО ЛЖ/ППТ

Индекс ДЛЖд (иДЛЖд), мм/м

ДЛЖд/ППТ

Масса миокарда (ММ) ЛЖ, г

(конечно-диастолический

размер, КДР)

0,8х(1,04х(КДР+ТЗСд+ТМЖПд)

–

(КДР)

)+0,6

ИММ ЛЖ, г/м

ММЛЖ/ППТ

ОТС

(2хТЗСд)/КДР

Инвазивная тактика лечения пациентов с ОКС определялась после

проведения КАГ в соответствии с национальными рекомендациями 22, 24 в

отделении рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения (заведующий

отделением – Г.Б. Сараев).

Для пациентов с ОКСпST и симптомами ишемии первичное ЧКВ

проводили в течение 12 часов от дебюта заболевания и в первые 60 минут

госпитализации. Пациенты до ЧКВ получали нагрузочные дозы антикоагулянта

(раствор гепарина натрия 5000 МЕ внутривенно струйно) и антиагрегантов

(аспирин 300 мг в сочетании с тикагрелором 180 мг или при противопоказаниях к

последнему - клопидогрелем 600 мг). В отдельных случаях, согласно

рекомендациям, пациенты получали в качестве антиагреганта блокатор GP IIb/IIIa

рецепторов (эптифибатит) по схеме (180 мкг/кг болюсно, далее 2 мкг/кг/мин)

совместно с нефракционированным гепарином (50-70 МЕ/кг под контролем

https://t.me/med1917

активированное частичное тромбопластиновое время) в течение первых суток 22,

24.

КАГ выполняли в соответствии с общепринятой методикой на аппарате

General Electric innova 3100iq (страна-производитель США/Франция, год выпуска

– 2010, введен в эксплуатацию февраль 2011 года). Стентирование инфаркт-

связанной артерии выполнялось после верификации интракоронарного тромбоза

и/или гемодинамически значимого стеноза (выше 70%) 22, 24.

Стенты с лекарственным покрытием устанавливали пациентам с СД, при

стентировании передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), ствола левой

коронарной артерии (ЛКА), бифуркационном стентировании, стентировании КА

диаметром менее 2,5 мм, при рестенозе. Голометаллический стент устанавливался

пациентам с высоким риском кровотечения по шкале С

rusade, при отсутствии у

пациента возможности приема двойной антитромботической терапии в течение 1

года, при необходимости проведения в течение года повторной операции по

реваскуляризации миокарда 22, 24.

Сроки проведения интервенционного вмешательства у пациентов с

ОКСбпST определяли наличием критериев риска ранней смерти и/или развития

ИМ 19. Пациентам с критериями очень высокого риска ранней смерти и/или

развития ИМ в период госпитализации реваскуляризации выполнялась в первые 2

часа, независимо от уровня биомаркеров и данных ЭКГ. Пациентам с критериями

высокого риска ранней смерти и/или развития ИМ в период госпитализации

коронароангиография с последующей баллонной ангиопластикой со

стентированием инфаркт-ответственной коронарной артерии была выполнена до

24 часов с момента поступления. Тактика выполнения ЧКВ и сопутствующая

медикаментозная терапия для этой группы была аналогична пациентам с ОКСпST

22.

https://t.me/med1917

2.4 Методы статистического анализа

Для статистической обработки полученных результатов использовалась

стандартная компьютерная программа SPSS, версия 11.0.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась путем

расчета среднего арифметического (М), стандартного отклонения (), m, t-

критерия Стьюдента, 2, непараметрического теста Вилкоксона, Ман-Уитни.

Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений (n) и

долей (%). Использовался многофакторный, дисперсионный и регрессивный

анализ.

Различия между двумя зависимыми выборками считались статистически

значимыми при р0,05. При р0,05 отмечалась недостоверность различий или

сравнение не проводилось.

https://t.me/med1917

ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

БЕЗ ЗУБЦА Q

3.1 Характеристика групп больных инфарктом миокарда без зубца Q

Было сформировано две группы с учетом ангиографической картины.

Первая группа – больные ИМ без зубца Q с однососудистым поражением КА (52

больных), средний возраст 61,5±0,7 год. Вторая группа – больные ИМ без зубца Q

и с многососудистым поражением КА (61 больной), средний возраст 62,2±0,6

года.

В данном разделе проведен сравнительный анализ больных с ИМ без зубца

Q по демографической и клинической характеристикам, наличию некоторых ФР

сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, результатам КАГ (таблицы 3, 4, 5).

Таблица 3 – Характеристика групп больных инфарктом миокарда без зубца Q

Показатели

Группа 1

Группа 2

Мужской пол

20 (39)

37 (61)*

Некоторые факторы риска, абс.ч. (%)

Отсутствуют

6 (11)

ГБ

16 (31)

30 (49)

ГБ и ожирение

29 (56)

7 (11)*

ГБ и СД

12 (20)*

ГБ, СД и ожирение

12 (20)*

СД

1 (2)

Длительность течения ИБС, абс.ч. (%)

Дебют заболевания

52 (100)*

До 3 лет

28 (46)*

Более 3 лет

33 (54)*

ЭКГ-форма ОКС при поступлении, абс.ч. (%)

ОКСпST, n(%)

13 (25)

6 (10)

https://t.me/med1917

Продолжение таблицы 3

Клиническая форма ОКС при поступлении пациента, абс.ч. (%)

Ангинозная

52 (100)

61 (100)

Астматическая

Локализация ИМ (стенка левого желудочка), абс.ч. (%)

Передняя

13 (25)

6 (10)*

Передне-боковая

17 (33)

31 (51)

Боковая

10 (19)

12 (20)

Нижняя

12 (23)

12 (19)

Время поступления от возникновения заболевания в часах, M±m

22,1±0,8

6,9±0,3*

Примечание: M – среднее значение, m – стандартная ошибка, * –

достоверность различия показателей между группами больных ИМ без зубца Q

(при p<0,05).

Среди пациентов, ИМ без зубца Q у которых протекал на фоне

многососудистого поражения чаще встречались лица мужского пола. Анализ

некоторых факторов риска выявил достоверные различия. Числовое выражение

степени ожирения в работе не учитывали, принимали во внимание только

наличие. Курение и некоторые другие ФР ввиду отсутствия достоверной

информации от части пациентов были исключены. СД в комбинации с ГБ и

сочетание признаков СД, ГБ и ожирение чаще всего встречались у пациентов

второй группы. У пациентов первой группы чаще регистрировалась ГБ в

сочетании с ожирением (таблица 3). Анализ длительности течения ИБС показал,

что у всех пациентов с однососудистым поражением острое ишемическое

событие на момент госпитализации явилось дебютом проявления заболевания.

Ранее пациенты не обращались к кардиологу с жалобами на стенокардию или

другими проявлениями ИБС (таблица 3).

Более 80% пациентов с ИМ без зубца Q поступали в стационар без элевации

сегмента ST на электрокардиограмме. Клиническая картина ОКС при

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 114 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.2026221 Кб0Книга_2375_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026219 Кб0Книга_2376_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026214 Кб0Книга_2377_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026206 Кб0Книга_2378_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026206 Кб0Книга_2379_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_238_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026198 Кб0Книга_2381_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026196 Кб0Книга_2382_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026188 Кб0Книга_2383_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026179 Кб0Книга_2384_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026169 Кб0Книга_2385_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf