Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4073_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
Рис. 4.7. Корреляционный анализ (г- коэффициент корреляции).
Взаимосвязи фактора Виллебрандас VIII, IX, XI факторами
внутреннего каскада коагуляции до операции
72
Рис. 4.8. Корреляционный анализ (r - коэффициент корреляции).
Взаимосвязи VIII, IX, XI факторов внутреннего каскада коагуляции
через 3 мес
73
Рис. 4.9. Корреляционный анализ (r - коэффициент корреляции).
Взаимосвязи фактора Виллебранда с оксидом азота, протеином C и
возрастом пациентов через 3 мес после операции
Обратную взаимосвязь ФВ и NO можно объяснить отрицательным
воздействием NO на секрецию ФВ. Классические эффекты NO
опосредованы активацией растворимой гуанилатциклазы, генерацией
циклического гуанозинмонофостата, а также циклической гуано-
зинмонофостат-зависимой протеинкиназы-1. Ее активация приводит к
ингибированию агонист-индуцированной мобилизации кальция и,
следовательно, секреции ФВ [190].
74
Рис. 4.10. Корреляционный анализ (r - коэффициент корреляции).
Взаимосвязи IX фактора с растворимым эндотелиальным
рецептором протеина C, IX фактором и ингибитором активатора
плазминогена 1-го типа, XI фактором и ингибитором активатора
плазминогена 1-го типа, VIII фактором и фактором Виллебранда
75
Рис. 4.10. Окончание
Отрицательная корреляция ПрС с возрастом связана с тем, что у
пожилых происходит сдвиг баланса гемостаза в сторону увеличения
прокоагулянтной активности крови и усиления интенсивности внутри-
сосудистого тромбообразования. Об этом свидетельствует
повышение концентрации I, VIII, XIII плазменных факторов
свертывания крови. В ответ на эту перестройку в системе
прокоагуляционного гемостаза активируются антикоагулянтное звено
и фибринолиз. Однако нарастание фибринолитической и
антикоагуляционной активности крови отстает от роста ее
прокоагулянтной способности. В результате коагулянтные свойства
крови при старении повышаются. Этому способствует также более
выраженное у пожилых по сравнению с молодыми повышение
прокоагулянтного звена в ответ на активацию симпатоадреналовой
системы при стрессе на фоне мало меняющейся фибринолитической
активности [17].
Корреляционные связи между ПАИ-1 и XI объясняются тем, что XI
фактор активирует тромбин-активируемый ингибитор фибриноли-за,
76
уменьшая фибринолитическую активность. В свою очередь, ПАИ-1
служит ингибитором активатора плазминогена, подавляя
фибринолитический потенциал; между sEPCR и ПАИ-1: sEPCR
подавляет антикоагулянтную активность ПрС, что приводит к меньшей
нейтрализации им ПАИ-1.
У 4 (10%) пациентов группы В по данным УЗДС артерий нижних
конечностей через 6 мес выявлен рестеноз зоны реконструкции,
который потребовал повторного эндоваскулярного вмешательства с
положительным эффектом. До операции у них была повышена
активность ФВ, VIII, IX, XI факторов, при нормальном уровне ПАИ-1,
sEPCR, АГФВ и сниженном NO. Статистически значимые изменения
были получены для ФВ (p = 0,023) и NO (p = 0,003). Через 3 мес
наблюдается тенденция к росту активности ФВ, ПАИ-I, sEPCR, VIII, IX,
XI факторов при дальнейшем снижении NO. Статистически значимые
изменения были получены для ФВ (p = 0,014) и NO (p = 0,006, рис.
4.11, табл. 4.12).
Таблица 4.12
Лабораторные показатели факторов внутреннего каскада
коагуляции и гемо-статических маркеров дисфункции эндотелия
у пациентов с рестенозом зоны
реконструкции
Показатели
Норма
Пациенты с
рестенозом
Пациенты без
рестеноза
ФВ, %
70-150
600*
1200*
АГФВ, ед./мл
0,5-1,5
0,8
1,3
VIII фактор,
%
70-150
160
198
IX фактор, %
70-150
178
188
XI фактор, %
70-130
169
190
ПрС, %
70-150
98
79
NO, мкМ/мл
72-80
63*
38*
ПАИ-1, нг/мл
7-43
45
59
sEPCR, нг/мл
2-43
42
56
* Значимое отличие показателей между группами (р <0,05).
77
Рис. 4.11. Основные тенденции изменения показателей фактора
Виллебранда, антигена фактора Виллебранда, VIII, IX, XI факторов,
протеина С, ингибитора активатора плазминогена 1-го типа,
растворимого эндотелиального рецептора протеина C и оксида
азота у пациентов с рестенозом зоны реконструкции. * Значимое
отличие показателей между группами (р <0,05)
Р.Е. Калинин (2009) показал, что ответная реакция артериальной
стенки на прямое операционное повреждение представляется
78
сложной многокомпонентной системой, в которой происходит
сопряжение и взаимное влияние биохимических, морфологических и
воспалительных процессов. Срыв адаптивных процессов и есть, по-
видимому, один из основных факторов послеоперационных
осложнений. Сниженный уровень NO является предиктором развития
рестеноза зоны реконструкции [29, 33].
У одного 1 (2,5%) пациента через 3 мес развился тромбоз зоны
реконструкции, подтвержденный данными УЗДС артерий нижних
конечностей. В связи с неэффективностью тромболитической терапии
и в последующем с развитием необратимой ишемии конечности была
выполнена ее ампутация. Исходно значения ФВ, VIII, IX, XI факторов,
sEPCR, ПАИ-1, NO у этого пациента были повышены по сравнению с
остальными пациентами данной группы. Через 3 мес происходило
дальнейшее повышение факторов внутреннего каскада, активность
ФВ, sEPCR, ПАИ-1 не менялась на фоне снижения концентрации ПрС
и метаболитов NO. Статистическая обработка данных невозможна из-
за малого количества пациентов с тромбозом зоны реконструкции
(табл. 4.13).
Таблица 4.13
Результаты ультразвукового мониторинга проходимости зон
реконструкции у пациентов в различные сроки после
оперативного вмешательства
Осложнения/сроки
наблюдения
Через 3
мес
Через 6
мес
Через 12
мес
Тромбоз зоны реконструкции
1 (2,5%)
-
-
Рестеноз зоны реконструкции
-
4 (10%)
-
Прогрессирование
атеросклероза
-
-
-
Проходимость не нарушена
39 (97,5%)
36 (90%)
-
4.3. ФАКТОРЫ ВНУТРЕННЕГО КАСКАДА И ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ
МАРКЕРЫ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ПАЦИЕНТОВ С
ОТКРЫТЫМИ ОПЕРАЦИЯМИ ГРУППЫ А
Наиболее эффективным методом лечения пациентов с ОААНК
является оперативное лечение, которое, не устраняя причину
развития заболевания, позволяет добиться реваскулязирующего
эффекта [47]. Однако проблема послеоперационных осложнений
остается весьма актуальной.
79
По данным разных авторов, от 60-90% всех поздних осложнений
занимают тромбозы. Из них 79% тромбозов возникает в первые 5 лет.
Частота тромботических осложнений после аорто-бедренных
реконструкций колеблется от 59-42% и возрастает с увеличением
длительности наблюдения за пациентами [4].
Все причины послеоперационных тромбозов делятся на основные и
сопутствующие. К основным причинам относятся хирургические
погрешности, несостоятельность дистального русла,
прогрессирование заболевания. К сопутствующим - нарушения
свертывающей системы крови. Известно, что повышенные уровни ТФ
и VII факторов внешнего пути свертывания приводят к развитию
артериального тромбоза. ТФ находится в адвентиции кровеносных
сосудов и в липидном ядре атеросклеротической бляшки.
Повреждение атеросклеротической бляшки инициирует коагуляцию
крови из-за попадания ТФ из ее ядра в циркулирующую кровь, что
приводит к активации коагуляционного каскада, формированию
тромба и окклюзии сосуда [38].
B. Ray показал повышенную концентрацию ТФ у пациентов с
перемежающейся хромотой в сравнении со здоровыми
добровольцами. Максимальная концентрация ТФ была у пациентов с
последующим рестенозом зоны реконструкции после ТЛБАП
подвздошно-бедренно-го сегмента [164]. Далее обсудим полученные
результаты исследования факторов внутреннего каскада (VIII, IX, XI),
гемостатических маркеров ЭД (ФВ, АГФВ, NO, sEPCR, ПАИ-1) и ПрС, у
пациентов с ОААНК до и после открытых вмешательств.
Значения активности факторов внутреннего каскада свертывания и
гемостатических маркеров дисфункции эндотелия до и через 3 мес
после открытого вмешательства представлены в табл. 4.14, 4.15 и на
рис. 4.12.
Из представленных данных табл. 4.14, 4.15 и на рис. 4.12 мы видим
исходное увеличение активности ФВ в 4 раза по сравнению с нормой,
повышение активности VIII, IX, XI факторов, ПАИ-1, sEPCR при
нормальном уровне ПрС, АГФВ и сниженном NO.
Через 3 мес после оперативного вмешательства прослеживается
дальнейшее увеличение активности ФВ, VIII, IX и XI факторов на фоне
снижения NO и ПрС и при сохраненном повышенном уровне ПАИ-1,
sEPCR. Прирост для ФВ составил 100%, для VIII фактора - 24,8%, для
IX фактора - 9,8%, XI фактора - 10,1%, NO снизился на 40%, ПрС - на
2%. Статистически значимые изменения были получены только для
VIII фактора (р = 0,0 002), NO (р = 0,012).
80
Таблица 4.14
Количественные значения активности показателей факторов
внутреннего каскада коагуляции у пациентов группы А
Показатели
ПрС,
%
VIII
фактор,
%
IX
фактор,
%
XI
фактор,
%
Норма
70-
130
70-150
70-150
70-130
Значения до
операции
Медиана
92
175
222
189
Нижняя -
квартиль
85
145
151
141
Верхняя -
квартиль
100
226
275
270
Значения через 3
мес после операции
Медиана
90
233*
246
208
Нижняя -
квартиль
83
179
158
118
Верхняя -
квартиль
96
294
284
287
* Значимое отличие показателей между группами (р <0,05).
Таблица 4.15
Количественные значения активности гемостатических маркеров
дисфункции эндотелия у пациентов группы А
Показатели
sEPCR,
нг/мл
ПАИ-1,
нг/мл
ФВ,
%
АГФВ,
ед./мл
NO,
мкМ/мл
Норма
2-43
7-43
70-
150
0,5-1,5
72-80
Значения до
операции
Медиана
67
76
600
1,1
60
Нижняя -
квартиль
61,2
90,5
300
0,96
37
Верхняя -
квартиль
75,3
65,3
1200
1,2
81
Значения через 3
мес после
операции
Медиана
65
78,1
1200
1,0
43*
Нижняя -
квартиль
58
56,5
300
0,78
34
Верхняя -
квартиль
68
98,3
1200
1,16
67,7
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана