Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4073_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
препараты обладают большей степенью активности в отношении Xa
фактора. Антикоагулянты непрямого действия (например, варфарин)
подавляют витамин K-зависимый синтез биологически активных форм
кальций-зависимых факторов свертывания крови II, VII, IX и X. Новые
оральные антикоагулянты (например, ривароксабан и апикса-бан)
действуют через дезактивацию Xa фактора, прерывая тем самым
внешний и внутренний путь свертывания, ингибируя образование
тромбина. Дабигатрана этексилат селективно напрямую ингибирует
тромбин [26, 56]. Антикоагулянтные препараты находят свое
применение при реконструктивно-восстановительных вмешательствах
преимущественно во время операции и в раннем послеоперацинном
периоде (рис. 1.1, см. цв. вклейку).
Изучение факторов внутреннего пути коагуляции является
перспективным направлением в связи с возможной разработкой новых
препаратов, ингибирующих их активность.
Изучение системы гемостаза у различных групп больных при об-
литерующих заболеваниях артерий (ОААНК, неспецифический аорто-
артериит, тромбангиит, фиброзно-мышечная дисплазия) выявило
неоднородность гемостатических изменений и различный генез
формирования тромботической реакции у этих групп сосудистых
больных, зависящий от выраженности патологического процесса, зоны
патологии, пола и возраста пациента.
Изменения системы гемостаза при ОААНК заключаются в снижении
уровня фибринолиза, одновременно возрастает количество
антиплазминов, их уровень в 1,5-2 раза превышает норму. Уровень
фибриногена составляет 3,21 г/л при норме 2,42 г/л, а при
активизации воспаления и «фибринизации» организма уровень
фибриногена возрастает до 5-6 г/л. Активность XIII фактора
составляет 85% при норме 87%. При выраженном повреждении стенки
сосуда патологическим процессом активность XIII фактора может
возрастать гораздо выше нормы. Активность АТ III снижена до 72%
при норме 103%.
Однако при исследовании тромбоцитарного звена гемостаза
выявляются выраженные измения в форме повышения адгезивно-
агрегативной активности тромбоцитов. Глубина максимальной
агрегации тромбоцитов составляет 76,3% при норме 50%, индекс
адгезивности возрастает до 3,7 при норме 1,05.
При ОААНК формирование гемостазиологических нарушений идет по
типу образования «белого» или «смешанного» тромба, при котором
ведущее значение имеют повышение адгезивно-агрегативных свойств
12
и активная индукция фибриногена с тромбоцитом через
гликопротеиновые рецепторы.
Исследование гемостазиологического статуса при облитерирующих
заболеваниях артерий позволяет в клинических условиях
идентифицировать тип тромбоза и выраженность патологического
процесса в стенке сосуда, что имеет определяющее значение для
подбора адекватного медикаментозного корректора.
Таким образом, важны гемостазиологические признаки,
характеризующие обострение патологического процесса в сосудистой
системе при облитерирующих заболеваниях артерий, которые
являются противопоказанием для сосудистых операций, так как
послеоперационный период у этой группы пациентов характеризуется
высокой степенью тромбоопасности [27].
Глава 2. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФАКТОРАХ
ВНУТРЕННЕГО ПУТИ СВЕРТЫВАНИЯ
Система гемостаза является ключевой для жизнеобеспечения,
которая необходима для поддержания жидкого состояния
циркулирурующей крови и противодействия ее потере посредством
механизма свертывания. Это двуединство функций предопределяет
сложности и многоступенчатость не только процесса свертывания
крови, но и механизмов, его ограничивающих. Основными
компонентами системы гемостаза являются свертывающая,
противосвертывающая и фибринолитическая системы.
Свертывающая и противосвертывающая системы обеспечивают
жидкое состояние крови в неповрежденных сосудах и остановку
кровотечения при нарушении целостности сосудистой стенки.
Остановка кровотечения осуществляется за счет:
1) спазма сосудов и реакции поврежденного эндотелия;
2) агрегации форменных элементов крови;
3) коагуляции - перехода белка фибриногена в нерастворимое
состояние (фибрин).
Агрегация тромбоцитов - процесс объединения тромбоцитов в
конгломераты (агрегаты) и прилипания их к коллагену поврежденной
стенки сосуда (адгезия). Обязательными факторами агрегации и
13
адгезии являются циркулирующие в крови ионы кальция и белок -
фактор Виллебранда (ФВ).
При повреждении стенки сосуда высвобождаются фосфолипиды, из
которых под влиянием фосфолипазы А2 и циклооксигеназы-1
синтезируются циклические эндопероксиды, а из них при участии
тромбоксансинтетазы образуется тромбоксан А2 - активный
стимулятор агрегации тромбоцитов и спазма сосудов. После
высвобождения в кровоток тромбоксан А2 стимулирует
тромбоксановые рецепторы в мембране тромбоцитов. В результате
через связанные с этими рецепторами Gq-белки активируется
фосфолипаза С и увеличивается образование инозитол-1,4,5-
трифосфата, который способствует высвобождению Са
2
+ из
кальциевого депо тромбоцитов и увеличению цитоплазматической
концентрации Са
2
+.
Тромбоксан А2 вызывает повышение концентрации Са
2
+ в ГМК
сосудов, что является причиной спазма сосудов. Тромбоксан А2 -
очень нестойкое соединение. Таким образом, аденозиндифосфат и
тромбоксан А2 повышают уровень Са
2
+ в цитоплазме тромбоцитов.
Цито-плазматический Са
2+
вызывает изменение в мембране
тромбоцитов конформации гликопротеинов IIb/IIIa, в результате чего
они приобретают способность связывать фибриноген. Одна молекула
фибриногена имеет два участка связывания для гликопротеинов
IIb/IIIa и, таким образом, может объединить между собой два
тромбоцита. Объединение многих тромбоцитов фибриногеновыми
мостиками приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов.
Противоположным образом на агрегацию тромбоцитов влияет про-
стациклин. Так же как и тромбоксан, простациклин образуется из
циклических эндопероксидов. В отличие от тромбоксана, для
превращения циклических эндопероксидов в простациклин
необходима простациклинсинтетаза. Простациклин синтезируется
эндотелиальными клетками и высвобождается в кровоток, где
стимулирует простацикли-новые рецепторы в мембране тромбоцитов
и связанную с ними через Gs-белок аденилатциклазу. В результате в
тромбоцитах повышается уровень циклического
аденозинмонофосфата и снижается концентрация Са
2+
. Это
препятствует изменению конформации гликопротеинов IIb/IIIa, и они
утрачивают способность связывать фибриноген. Простациклин быстро
разрушается в крови и поэтому действует непродолжительно.
Повреждение сосудистой стенки инициирует не только агрегацию
тромбоцитов, но и свертывание крови. Процесс свертывания крови
представляет собой преимущественно проферментно-ферментный
14
каскад, в котором проферменты, переходя в активное состояние,
приобретают способность активировать другие факторы свертывания
крови. В самом простом виде процесс свертывания крови может быть
разделен на три фазы:
1) фазу активации включает комплекс последовательных реакций,
приводящих к образованию протромбиназы и переходу протромбина в
тромбин;
2) фазу коагуляции - образование фибрина из фибриногена;
3) фазу ретракции - образование плотного фибринового сгустка.
Процесс свертывания начинается под действием
фосфолипопротеинов, выделяемых из клеток поврежденных сосудов
или соединительной ткани, речь идет о внешнем пути активации
свертывания (или путь ТФ). Основными компонентами этого пути
являются два белка: фактор УПа и ТФ, комплекс этих двух белков
называют также комплексом внешней теназы [157].
Внутренний путь обычно представляет собой последовательность
протеолитических реакций, которые берут свое начало с активации XII
фактора на заряженной поверхности. Отрицательно заряженная
поверхность коллагена субэндотелия и поверхность активированных
тромбоцитов являются высокоаффинными для XII фактора и
высокомолекулярного кининогена, находящегося в комплексе с
прекалликреином и XI фактором. Этот комплекс называется
контактной системой [90]. Спонтанно активированный XII фактор
путем конформационных изменений в а-ХПа стимулирует
образование фермента калликреина в результате реакции
ограниченного протеолиза. Последний по принципу положительной
обратной связи усиливает активацию ХП фактора, превращая его в
сериновую протеиназу р-ХПа. р-ХПа активирует Х! фактор.
Активаторами Х! фактора могут быть также тромбин, плазмин и ХМ
фактор. Многие авторы полагают, что активация XI фактора является
центральным местом в стимулировании внутреннего механизма
свертывания крови. ХМ фактор превращает IX фактор в IXa в
присутствии ионов кальция. При этом гидролизуются те же пептидные
связи, которые гидролизуются комплексом VIIa-ТФ. Тем самым
усиливается генерация тромбина, активирующего V и VIII факторы.
Продолжается внутренний путь активацией X фактора, в
осуществлении которой важную роль играют фосфолипиды мембраны
тромбоцитов и ионы кальция. После образования Ха/Va фактора
внешний и внутренний пути сходятся, формируется протромбиназный
комплекс. Активация X фактора через внутренний путь в 50 раз
эффективнее, чем через внешний путь. Ха фактор превращает
15
протромбин в тромбин в присутствии кофактора Va, в последующем
тромбин преобразует фибриноген в фибрин [3, 157] (рис. 2.1, см. цв.
вклейку).
До настоящего времени для понимания механизмов гемостаза
использовали именно данную «каскадную» модель процесса
свертывания крови. Она была предложена в 1964 г. двумя
независимыми группами ученых (Davie E.W., Ratnoff O.D., Macfarlane
R.G.). В этой модели процесс свертывания крови подразделяется на
первичный, или сосу-дисто-тромбоцитарный, гемостаз и вторичный,
или коагуляционный, гемостаз с выделением в последнем внешнего,
внутреннего путей активации тромбина и общего пути. Своего рода
третьим этапом свертывания крови является процесс лизиса
кровяного сгустка - фибринолиз.
Эта модель сохраняет свое значение только как отражение процессов
свертывания крови in vitro.
«Каскадная» модель свертывания крови, объясняющая этапность
процесса свертывания крови in vitro, не объясняет остановку
кровотечения in vivo. Прежде всего она не отвечает на вопрос,
почему возможность образования протромбиназного комплекса по
одному пути не компенсирует поломку в другом. Например, у
пациентов с дефицитом XII фактора, высокомолекулярного
кининогена или прекалликреина имеет место удлинение
активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), но
без тенденции к кровотечению. Несмотря на этот факт, факторы
внутреннего пути играют важную роль в гемостазе, поскольку
пациенты с дефицитом факторов VIII или IX имеют серьезную
тенденцию к кровотечению, хотя внешний путь при этом не
поврежден. Аналогично пациенты с дефицитом VII фактора имеют
серьезную склонность к кровотечению, хотя внутренний путь не
поврежден. Таким образом, внутренний и внешний пути не могут
работать как самостоятельные.
В последнее время получены убедительные данные о том, что в
организме человека оба пути тесно связаны между собой и с
тромбоцитами. На основе этих знаний была разработана «клеточная»
модель свертывания крови, предложенная Н. Hoffman в 2001 г. и
призванная описать процессы гемокоагуляции in vivo.
Современная модель вторичного гемостаза включает три фазы. I
фаза. Инициация: в эту фазу на поверхности клеток, содержащих ТФ,
происходит активация VII фактора (в физиологических условиях ТФ
содержат фибробласты, ГМК сосудов; при воспалении ТФ-несущими
16
клетками становятся эндотелиальные клетки, моноциты). При
повреждении сосудистой стенки данные клетки начинают
контактировать с плазмой. Одновременно обнажаются
субэндотелиальные структуры, что приводит к адгезии в этой области
тромбоцитов. ТФ связывается с VII фактором с образованием
комплекса ТФ/VIIa. Этот комплекс локально на поверхности ТФ-
несущих клеток активирует X и IX факторы. Фактор IXa мигрирует и
связывается с поверхностью тромбоцитов, в то время как фактор Xa
остается на поверхности клеток, несущих ТФ. Xa фактор активирует V
фактор. В результате образовавшийся на поверхности ТФ-несущих
клеток комплекс Xa/Va расщепляет протромбин с образованием
небольшого количества тромбина - ключевого фактора последующего
усиления активации системы свертывания.
II фаза. Амплификация: реакции фазы усиления происходят на
поверхности тромбоцитов. Пространственное разделение процессов
коагуляции (фаза инициации - на поверхности ТФ-несущих клеток,
фаза амплификации - на поверхности тромбоцитов) - один из
механизмов ограничения их выраженности при отсутствии
необходимости в свертывании крови. Небольшое количество
тромбина, образовавшегося в фазу инициации, активирует
тромбоциты, V, VIII и XI факторы. Тромбин способствует
высвобождению VIII фактора из комплекса с ФВ, в результате
образуется VIIIa фактор. Активированный XIa фактор приобретает
способность связываться с поверхностью тромбоцитов. Таким
образом, вышедший из фазы инициации тромбин выступает в
качестве мощного усилителя коагуляции.
III фаза. Прогнация. В фазу распространения на поверхности
активированных тромбоцитов формируются теназный (VIIIa/IXa) и
протромбиназный (Va/Xa) комплексы. VIII фактор активируется в фазу
амплификации и фиксируется на тромбоцитах. IXa фактор
переносится на поверхность тромбоцитов с места активации еще в
фазу инициации; дополнительное его количество образуется на
тромбоцитах под действием образованного в фазу усиления XIa
фактора. Теназный комплекс на поверхности тромбоцитов активирует
X фактор, связанный со своим кофактором Va. Образовавшийся
протромбиназный комплекс обеспечивает лавинообразное
нарастание уровня тромбина. Тромбин переводит фибриноген в
фибрин, а также активирует XIII фактор, обеспечивающий
стабилизацию фибриновых нитей и образование множества
ковалентных перекрестных связей между ними (рис. 2.2).
17
Таким образом, внутренний путь исходя из клеточной теории состоит
из XIa фактора, IXa/VIIIa комплекса. Оба пути свертывания крови
необходимы для гемостаза, потому что они работают на разных
поверхностях и играют разные роли [115].
Доказано повышение активности VIII, XI и IX факторов внутреннего
каскада коагуляции у пациентов с венозными тромбоэмболическими
осложнениями, об их связи с артериальным тромбозом складывается
неопределенное мнение [89, 111], хотя известно, что при контакте
биоматериала с кровью возрастает концентрация факторов
внутреннего пути свертывания крови [174]. Например, поверхность
стента по определению является тромбогенным субстратом, так как
все современные имплантаты изготовлены из металла [5].
Рис. 2.2. Современная модель вторичного гемостаза
Существуют три основные естественные антикоагулянтные системы -
АТ III, ПрС и ингибитор внешнего пути. АТ III является основным
ингибитором тромбина Xа, Ка, Xfo, XIta факторов. Ингибитор пути ТФ
является основным ингибитором комплекса ТФ-VIIa. Основная
функция этих ингибиторов - предотвращение свертывания крови в
физиологических условиях и замедление активации свертывания
крови после повреждения сосудов (рис. 2.3). Появляется все больше
доказательств, что естественные ингибиторы коагуляции, помимо
антикоагулянтных функций, также обладают противовоспалительным
действием.
О вкладе XII фактора (фактор контактной активации, фактор
Хагемана) в развитие артериальных тромбозов получены
18
противоречивые данные. Концентрация XII фактора в плазме крови
регулируется генетически, а также может отражать функциональное
состояние эндотелия [85]. Хотя XII фактор входит в состав контактной
системы, его участие в системе гемостаза не является значимым, так
как у людей с дефицитом XII фактора не развиваются
геморрагические осложнения [109, 183]. Многие годы
рассматривались не протромботические, а антитромботические
свойства XII фактора в связи с его участием в процессе активации
фибринолиза, были описаны случаи развития артериального
тромбоза, а также инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов
Рис. 2.3. Основные физиологические антикоагулянты
с его дефицитом [93, 138, 203]. Дальнейшие исследования показали,
что развитие тромботических осложнений обусловлено не столько
дефицитом, сколько присутствием других факторов риска тромбоза:
беременности, послеродового периода, оперативного вмешательства,
травмы, наличия внутривенного катетера, дефицита АТ III, болезни
Бюргера и др. [105].
Учеными из Швейцарии и Дании не было обнаружено корреляции
между дефицитом XII фактора и развитием тромботических
осложнений [201].
Британское исследование полиморфизма гена, кодирующего синтез
XII фактора, показало протективный эффект низкого уровня
последнего в отношении развития ИБС [202].
В испанском исследовании при исследовании того же гена, напротив,
низкий уровень XII фактора способствовал развитию ишемического
19
инсульта [170]. Вероятно, риск развития сердечно-сосудистых
заболеваний в данном случае определяется не уровнем XII фактора, а
его сочетанием с другими факторами риска. Так, в исследовании G.J.
Miller и соавт. у пациентов с ИБС отмечался повышенный уровень не
только XII фактора, но и холестерина, триглицеридов и фибриногена
[151]. Интересно, что измерение активности XII фактора после ИМ
может позволить предсказать его рецидив [110]. Уровень XII фактора
не влияет на тяжесть и стадию заболеваний периферических артерий
[197].
В связи с возникшими противоречиями исследования активности XII
фактора были дополнены животными моделями. При моделировании
тромбоза средней мозговой артерии у дефицитных по XII фактору
мышей в ее просвет на 1 ч помещали нить, добиваясь уменьшения
регионарного кровотока на 90%. Степень повреждения головного
мозга была на 50% меньше по сравнению с группой контроля, что
свидетельствует о сниженном тромбообразовании у опытной группы
мышей. Время свертывания крови было сопоставимо в обеих группах.
Дальнейшее введение человеческого XII фактора опытной группе
нормализовало АЧТВ и восстанавливало восприимчивость к ишемии
[127].
Изучение XII фактора позволит преодолеть возникшие противоречия
относительно риска тромботических осложнений, так как отсутствие
геморрагических осложнений при дефиците XII фактора делает его
привлекательной целью для создания нового антитромботического
препарата.
XI фактор (предшественник плазменного тромбопластина, фактор
Розенталя), кроме участия в каскаде внутреннего пути свертывания,
косвенно участвует в ингибировании процессов фибринолиза.
Образовавшийся тромбин, во-первых, сам приводит к активации XI
фактора, замыкая своеобразный цикл своей генерации, во-вторых,
активирует тромбин-активируемый ингибитор фибринолиза, который
реализует свою функцию путем удаления с-концевых остатков лизина
от фибрина для защиты последнего от плазмина. Этот механизм был
продемонстрирован в эксперименте на кроликах.
После моделирования тромбоза яремной вены и применения антител
к XI фактору было отмечено двукратное усиление фибринолиза, а
совместное ингибирование XI фактора и тромбин-активируемого
ингибитора фибринолиза не оказало значимого эффекта на
сформированный тромб [152, 187, 191].
20
В другой модели у дефицитных по XI фактору мышей индуцировали
артериальный тромбоз посредством инъекции железа хлорида (III) в
различных концентрациях. В контрольной группе тромбоз возникал
при концентрациях 3,5% и выше, у мышей опытной группы не было
реакции на введение 5% раствора, а 7,5% раствор вызывал тромбоз
только в половине случаев. Исследователи пришли к выводу, что
протектив-ный эффект дефицита XI фактора в отношении
тромбообразования сопоставим с назначениями высоких доз гепарина
и эффективнее ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*), причем без
значимого влияния на частоту геморрагических осложнений [192].
Интересен и тот факт, что дефицит ПрС, естественного
антикоагулянта, приводил к внутриутробной гибели исследуемых
мышей от коагулопатии, схожей с молниеносной пурпурой, тогда как
при сочетании его с дефицитом XI фактора коагулопатии не
развивалось и мыши выживали [84, 120]. Артериальный тромбоз был
рассмотрен на примере острого коронарного синдрома. Уровень XI
фактора был повышен у 24% пациентов с острым ИМ и у 8% с
нестабильной стенокардией, выявлена взаимосвязь с уровнем
триглицеридов, холестерина и наличием ожирения [153]. По данным
M. Zabczyk и соавт., XI фактор был повышен у 39% больных со
стабильной стенокардией [199]. R. Loeffen и соавт. также отмечают
увеличение активности XI фактора при ИМ с возвращением к
значениям группы контроля через 6 мес. Дальнейшее наблюдение не
выявило корреляции между уровнем XI фактора и риском повторного
ИМ [143]. Тем не менее нельзя утверждать о протективном эффекте
дефицита XI фактора в отношении ИМ, но не в отношении
ишемического инсульта, что было подтверждено израильскими
учеными. Это объясняется особенностями церебрального сосудистого
русла, структурой эндотелия и его взаимодействия с другими
клетками и компонентами крови. В мембране этих эндотелиоцитов
находится особый белок ApPP, обладающий фибринолитической
активностью [169, 195]. Противоположные результаты показали A.
Girolami и соавт. У пациентов с дефицитом XI фактора был повышен
риск артериального тромбоза [104].
Предложены несколько видов ингибиторов XI фактора, потенциально
способных в будущем стать новыми эффективными
антикоагулянтами. Разработан препарат, представляющий собой
олигонуклеотид, снижающий активность XI фактора. При
профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов
после эндопротезирования коленного сустава отмечена его высокая
эффективность по сравнению со стандартной профилактической
дозой эноксапарина натрия без увеличения риска геморрагических
осложнений. Сульфа-тированный пентагаллилгликозид - другой
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана