Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4073_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
высокоселективный аллостерический ингибитор XI фактора,
отличающийся простотой производства. XI фактор имеет 2 участка, с
которыми в норме связывается гепарин - домен А3 тяжелой цепи и
каталитический домен, с которым и связывается новый препарат [102,
118, 178].
IX фактор (антигемофильный глобулин В, фактор Кристмаса) -
витамин К-зависимая протеаза, играющая ведущую роль во
внутреннем пути коагуляции. Врожденный дефицит IX фактора
известен под названием «гемофилия В» [113]. Ка фактор может быть
продуктом не только внутреннего каскада коагуляции, активируясь XIa
фактором, но и внешнего - с помощью ТФ и УПа фактора в
присутствии катионов кальция. В связи с этим его ингибирование
способно значительно ослабить влияние внутреннего пути на процесс
гемостаза [144].
Введение ингибитора IX фактора собакам с предварительно
окклюзированной на 50% огибающей коронарной артерией
предотвращало ее тромбоз, а показатели свертывания крови не
увеличивались [74].
В другом опыте на кроликах была проведена аортотомия с
последующей аллопластикой заплатой из политетрафторэтилена.
Исследовалась реакция системы гемостаза на введение гепарина и
ингибитора IX фактора. Не было замечено тромботических
осложнений в обеих группах, но при применении гепарина
наблюдались большая кровопотеря и увеличение времени первичного
гемостаза. Также не было отличий в выраженности гиперплазии
интимы у пациентов контрольной и опытной групп [182].
Голландскими учеными доказано, что при дефиците IX на 80%
снижаются смертность от ИБС и частота развития ИМ, а также
развитие тромбоза в местах разрыва атеросклеротической бляшки
[167]. В исследовании N.M. Heikal и соавт. у 21% пациентов с
транзиторной ишемической атакой и у 26% пациентов с ишемическим
инсультом выявлена повышенная активность IX фактора. Каждое
увеличение активности IX фактора на 1% увеличивает риск
артериального тромбоза на 3%, венозного тромбоза на 5,8% [113].
Разработано несколько видов препаратов, снижающих активность IX
фактора, - моноклональные антитела к IX фактору, синтетические
конкурентные ингибиторы, оральные ингибиторы и РНК-аптамеры.
Синтетические конкурентные ингибиторы блокируют активный центр
ГХа фактора и его способность связываться с тромбоцитами. Эти
препараты еще не прошли клинические испытания. Моноклональные
22
антитела представляют собой человеческие иммуноглобулины G,
дополненные иммуноглобулинами мыши и направленные против Glk
домена IX фактора. Они завершили первую фазу клинических
испытаний, были определены их фармакокинетика и
фармакодинамика. Отмечено дозозависимое влияние на время
свертывания с максимальным эффектом после 50 мин внутривенной
инфузии. Оценка безопасности их применения требует
дополнительных исследований. РНК-аптамеры - короткие
олигонуклеотиды, которые способны образовывать конформации,
позволяющие им нарушать активацию X фактора ГХа фактором,
активацию IX фактора УПа фактором. Доклинические исследования
показали высокую селективность РНК-аптамеров. Разработан
эффективный антидот, блокирующий действие РНК-аптамеров в
течение 5 мин после введения. Препарат прошел первую фазу
клинических испытаний, выявлено дозозависимое влияние на АЧТВ.
Оральные ингибиторы частично подавляют активность IX фактора и
незначительно VII, X, XI и XIII факторов. В первой фазе клинических
испытаний показана высокая безопасность данной группы
ингибиторов [117, 166].
VIII фактор (антигемофильный глобулин А) - р2-глобулин, состоящий
из 6 субъединиц и 2 цепей. Недавно было обнаружено, что он
вырабатывается не только в синусоидных эндотелиальных клетках
печени, но и во внепеченочном эндотелии (эндотелиальные клетки
почек, селезенки, легких) [99]. Выработка VIII фактора эндотелием
зависит от скорости кровотока в сосудистом русле. Чем меньше
скорость кровотока, тем больше фактора вырабатывается. 95%
молекул VIII фактора циркулирует в крови в комплексе с ФВ, который
защищает его от инактивации ПрС. Врожденный дефицит VIII фактора
называется гемофилией А, приводящей к существенным
геморрагическим осложнениям [200]. Активность VIII фактора зависит
от этнической принадлежности, она преобладает у лиц негроидной
расы в сравнении с европеоидной. Это, вероятно, связано с более
высокой распространенностью среди европеоидной расы группы
крови 0 по классификации АВ0. Доказано, что люди с данной группой
крови имеют на 25-30% меньшее количество антигена к ФВ и VIII
фактора, в отличие от людей с иной группой крови [121].
В эксперименте на бабуинах был создан артериовенозный шунт для
оценки тромботических осложнений. В опытной группе, которой
вводился ингибитор VIII фактора, наблюдалось уменьшение числа
тромбозов, причем препарат сохранял свою эффективность в течение
1 нед. Данный препарат уменьшал активность VIII фактора максимум
23
на 40%, что отразилось на количестве геморрагических осложнений,
не выявленных в данном исследовании [119].
У мышей с избытком аполипопротеина Е при сниженной активности
VIII фактора при назначении диеты с повышенным содержанием
холестерина в первые 8 нед было существенно замедлено
формирование атеросклеротического процесса по сравнению с
обычными мышами. Это объяснялось меньшим количеством
фибриногена и макрофагов, а также отсутствием адгезии
тромбоцитов. Через 16 нед дефицит VIII фактора лишился
протективного эффекта из-за преобладания в патогенезе
атеросклероза внешнего каскада коагуляции [126]. Окисленные
липопротеины низкой плотности при атеросклерозе способны
воздействовать на ГМК и макрофаги и повышать транслокацию
фосфа-тидилсерина на их поверхность, увеличивая их способность
связываться с VIII фактором. При иммуногистохимическом
исследовании обнаружена высокая активность VIII фактора
непосредственно вблизи макрофагов и ГМК в атероматозной бляшке,
но не в нормальных тканях [72].
R. Matecki и соавт. показали, что повышенный уровень VIII фактора
может быть причиной 5% всех случаев артериальных тромбозов [148].
Риск артериального тромбоза повышается при сочетании
гипергомоци-стеинемии и повышенной концентрации VIII фактора
[140]. У 40% родственников пациентов с повышенным уровнем VIII
фактора также отмечается его повышение, а риск ИМ и тромбоза
периферических артерий повышен в 4-8 раз [73]. В исследовании R.
Mulder и соавт. доказано, что у пациентов с повышенным уровнем VIII
фактора и низким свободного протеина S риск артериального
тромбоза менялся незначительно [156].
В исследовании Bal-Anetta и соавт. у 5 из 9 пациентов с ишемическим
инсультом была повышена активность VIII фактора, сохраняющаяся у
4 из них в течение 8-10 мес, причем неврологический статус был
тяжелее в первые 24 ч заболевания по сравнению с группой контроля
[134]. B.M. Gouse и соавт. выявили четкую взаимосвязь повышенного
уровня VIII фактора с рецидивом ишемического инсульта в период
госпитализации [107].
Концентрация комплекса VIII фактор-ФВ коррелирует с риском
обострения ИБС и развития ИМ. ФВ способствует адгезии
тромбоцитов, а VIII фактор - формированию фибрина, определяя
тромбоцитарный и фибриновый компоненты артериального тромбоза
соответственно [87]. В многоцентровом рандомизированном
клиническом исследовании Progetto Lombardo Athero-Trombosi
24
участвовали 953 пациента с повышенным уровнем VIII фактора,
антигеном ФВ, фибриногена, лейкоцитов. Оценивался вклад этих
показателей в развитие и прогрессирование ишемии в различных
сосудистых бассейнах. У пациентов с ИМ наблюдался высокий
уровень VIII фактора и фибриногена и низкий уровень ПрС. При
стабильной стенокардии было повышено количество лейкоцитов и
антигена ФВ. В группе пациентов, перенесших транзиторную
ишемическую атаку, повышенна концентрация VIII фактора и
определяется наличие лейкоцитоза. У больных с заболеваниями
периферических артерий был повышен уровень VIII фактора, снижен
уровень фибриногена, АТ III, ПрС и VII фактора после монофакторного
анализа. При мультифакторном анализе наблюдалась только
отрицательная корреляция с уровнем фибриногена. Была выявлена
связь между активностью VIII фактора и плече-лодыжечным
градиентом систолического давления [86]. F.M. Kovar и соавт.
показали, что у женщин в сравнении с мужчинами увеличение уровня
VIII фактора повышает риск неблагоприятного исхода сердечно-
сосудистых заболеваний [132].
В другом исследовании изучалось влияние гомоцистеина,
фибриногена, VIII фактора, лейденской мутации на развитие
тромботических осложнений после чрескожной транслюминальной
баллонной ангиопластики (ТЛБАП) периферических артерий.
Значимым было признано влияние только совокупности этих факторов
[172]. Этой же группой авторов в дальнейшем было показано
увеличение концентрации вышеописанных показателей при ОААНК
ПБ-ГУ стадии заболевания по классификации А.В. Покровского-
Фонтейна. Повышенная активность двух факторов и более утяжеляет
течение ОААНК и увеличивает риск критической ишемии нижних
конечностей [171].
Внутренний каскад коагуляции играет важную роль в иммунитете и
процессах воспаления. Одним из основных медиаторов воспаления
является брадикинин, образующийся контактной системой. Контактная
система - протеолитическая, которая принимает участие в
свертывании крови, фибринолизе, активации С1-комплемента,
регуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, обеспечивая
процессы адаптации и защиты организма (рис. 2.4, см. цв. вклейку).
Брадикинин действует через два рецептора - В1 (индуцибельный) и В2
(конститутивный). Обеспечивает местное развитие воспаления за счет
усиления секреции интерлейкина (ИЛ)-1 и -8, фактора некроза
опухоли а, а также простагландинов и лейкотриенов. Оказывает
влияние на продукцию и секрецию оксида азота (nitric oxide - NO),
расширяющего просвет кровеносных сосудов, активирующего
25
фибринолиз, ингибирующего миграцию ГМК и агрегацию тромбоцитов
[36]. Брадикинин также снижает артериальное давление, повышает
проницаемость капилляров, сокращает гладкую мускулатуру бронхов
и других органов, стимулирует диапедез лейкоцитов и вызывает
болевой эффект, обладает инсулиноподобным эффектом. Мыши с
дефицитом рецептора В2 брадикинина защищены от искусственно
вызванного артериального тромбоза, вероятно, этот эффект
опосредуется ренин-ангиотензин-альдостероновой системой [67].
Патогенетические функции калликреинкининовой системы
проявляются при недостаточности его ингибиторов - инактиватора С1-
комплемента, а
2
-макроглобулина, АТ III (в комплексе с гепарином) и
ингибитора ПрС [188, 193].
Сдвиг в сторону гиперкоагуляции при развитии тромботических
осложнений поддерживает сопутствующий воспалительный процесс
(рис. 2.5, см. цв. вклейку).
К основным медиаторам воспаления относятся провоспалительные
цитокины: фактор некроза опухоли а, ИЛ-1 и ИЛ-6. Они
неблагоприятно влияют на все звенья гемостаза: индуцируют ЭД
клеток, повышают активацию тромбоцитов, ТФ и плазменного каскада
свертывания крови, а также нарушают функции физиологических
антикоагулянтных путей и фибринолитическую активность [100].
Глава 3. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭНДОТЕЛИИ
И ЕГО ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ МАРКЕРАХ
Сосудистый эндотелий - это уникальное «эндокринное дерево»,
выстилающее все органы сосудистой системы организма.
Эндотелий представляет однослойный пласт специалиализированных
клеток, выстилающий изнутри кровеносные, лимфатические сосуды и
полости сердца.
Проведенные исследования в последнее время расширили
классические представления о сосудистом эндотелии как об
анатомическом барьере, препятствующем проникновению крови в
сосудистую стенку. Очевидно, что эндотелий - это активная
метаболитическая система, поддерживающая гемостаз путем
осуществления ряда важных функций: регуляцией транспорта
растворенных веществ в клетки сосудистой стенки, ростом данных
клеток, модулированием сосудистого тонуса, формированием
внеклеточного матрикса, защитой сосудов от неблагоприятного
воздействия циркулирующих веществ и субстанций, регуляцией
26
хемотаксических, воспалительных и репаративных процессов в ответ
на повреждение.
На эндотелий постоянно воздействуют факторы, которые вызывают
ответную реакцию эндотелиальных клеток в виде синтеза и
выделения различных медиаторов. Секреторная активность
эндотелия определяет метаболические и иммунные процессы,
воспалительные реакции, регуляцию роста клеток. При нарушении
основных функций эндотелия вследствие его поврежнения
различными факторами развивается ЭД [28] (рис. 3.1, см. цв. вклейку).
Под дисфункцией эндотелия понимается дисбаланс между
веществами, которые в норме поддерживают его функциональное
состояние.
На сегодняшний день механизм развития ЭД до конца не изучен.
Выделяют три основных фактора, на которые эндотелий реагирует
изменением секреторной активности:
• изменение скорости кровотока;
• циркулирурующие нейрогормоны (катехоламины, ацетилхолин,
брадикинин, гистамин и др.);
• факторы тромбоцитарного происхождения (серотонин, тромбин). При
сильном и продолжительном воздействии данных факторов
происходит нарушение функционального состояния эндотелия и
развивается его дисфункция.
Другие авторы важную роль в развитии дисфункции эндотелия
отводят гипоксии. Исследовано, что в условиях гипоксии происходит
снижение секреции NO, увеличение секреции эндотелина-1,
серотонина. Под влиянием гипоксии происходит усиленная секреция
провоспалительных цитокинов адгезивных молекул ICAM-1, ICAM-2,
VCAM.
Выделяют несколько стадий развития дисфункции эндотелия.
• Первая стадия характеризуется повышением синтетической
активности клеток эндотелия.
• При второй стадии происходит дисбаланс между секретируемыми
медиаторами, которые регулируют гемостаз, тонус сосудов,
межклеточные взаимодействия.
27
• Третья стадия связана с истощением эндотелия, повреждением и
гибелью эндотелиоцитов, нарушением процессов регенерации клеток.
При облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей
ауторегуляция эндотелия нарушена. Данный процесс развивается до
макроскопических признаков заболевания. В зарубежной литературе
есть исследования нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации у
пациентов с «чистыми сосудами» по данным ангиографии. В ответ на
эндотелий-зависимые раздражения происходит ангиоспазм. Иногда в
ответ на эндотелий-зависимые стимулы происходит вазоконстрикция
[29].
Свои функции эндотелий осуществляет через синтез и выделение
биологически активных веществ.
Наиболее изученным медиатором эндотелия считается NO, который
образуется из L-аргинина тремя изоформами синтазы оксида азота
(nitric oxide synthase - NOS): двумя конститутивными - нейрональной,
эндотелиальной и индуцибельной. NO - восстановленная форма
моноокиси азота с периодом полураспада от 2 до 30 с. Диффундируя
в ГМК сосудов, NO активирует гуанилатациклазу с образованием
циклического гуанозинмонофостата, что ведет к вазодилатации
сосудов.
NO тормозит пролиферацию ГМК, предотвращает процесс окисления
липопротеидов низкой плотности, участвует в торможении агрегации и
ингибирует адгезию лейкоцитов на эндотелиоцитах (рис. 3.2).
Стимулы, способствующие выделению NO, также способствуют
синтезу простациклина, который является одним из конечных
продуктов метаболизма арахидоновой кислоты. Он способствует
увеличению
28
Рис. 3.2. Схема образования метаболитов оксида азота (II) и цикла
оксида азота. Примечание: NO-мнтазная (NO-S) и
нитроредуктазная (NO
-
-R) компоненты цикла оксида азота в
клетках млекопитающих: 1 - образование оксида азота в
результате NO-cинтазной реакции; 2 - окисление оксида азота в
ионы NO2 и NO3; 3 - восстановление NO2 в оксид азота при участии
нитроредуктазных систем
содержания циклического аденозинмонофосфата, который вызывает
релаксацию сосудов и препятствует агрегации тромбоцитов.
Различные формы NOS по-разному участвуют в образовании и
метаболизме эффектов NO. Активность нейрональной и
эндотелиальной синтаз напрямую зависит от концентрации кальция и
29
кальмодулина в клетках и мало подвергается внешней коррекции.
Индуцибельная NOS может образоваться в больших количествах и в
основном выделяется в эндотелиальных клетках, скелетных мышцах и
др.
Такие вещества, как гистамин и ацетилхолин, увеличивают
проницаемость мембран кальция, который связывается с
кальмодулином, образовавшийся комплекс активирует NOS. При
активности эндотелиальной NOS образуется небольшое количество
NO, но этого обьема вполне достаточно для локального воздействия
на сосудистую стенку. Концентрация индуцибельной NOS возрастает
под влиянием бактериальных эндотоксинов, медиаторов воспаления.
Образование NO зависит от наличия некоторых кофакторов. К ним
относятся: флавиннаденин-динуклеотид, кальмодулин, никотинамид-
адениндинуклеотидфосфат, флавинмононуклеотид, тетрагидробио-
птерин.
Отмечается, что некоторые аналоги L-аргинина могут угнетать
активность NOS; так, ^монометил^-аргинин, ^нитрит^-аргинин
ингибируют синтез эндотелиальной NOS и индуцибельной NOS.
При травме сосуда происходит выделение ИЛ-1, который активирует
индуцибельную NOS. Принято считать, что NO, катализируемый
индуцибельной NOS, ингибирует процессы воспаления, агрегацию
тромбоцитов.
Известно, что активность индуцибельной NOS резко возрастает при
развитии патологических состояний. Считается, что высокие
показатели NO являются проявлением тяжелого патологического
состояния организма [31, 32].
В других исследованиях показано, что при хронических низких
концентрациях NO при таких заболеваниях, как ОААНК, ИБС, отмечен
положительный эффект повышенной концентрации NO на эндотелий.
В некоторых работах доказано, что NO может ингибировать
гиперплазию интимы у пациентов после реконструктивно-
восстановитель-ных вмешательств на артериях нижних конечностей.
Отмечается восстановление нормальной реакции эндотелий-
зависимой релаксации на ацетилхолин, снижение активности ГМК,
агрегации тромбоцитов.
Согласно литературным данным, такие факторы, как дизайн стен-та,
особенности раскрытия и повреждение эндотелия, ассоциированы с
30
рестенозом и тромбозом зоны стентирования. X. Liu и другие авторы
выдвинули гипотезу, что вышеуказанные факторы влияют на
концентрацию NO. Ученые оценили влияние толщины ячеек стента,
позицию и перехлест стентов на распределение NO в стентированной
артерии. Протрузия ячеек стента и более крупные по толщине ячейки
стента способствовали снижению концентрации NO, а также изменяли
его распределение: очень низкие концентрации NO отмечались
вблизи ячеек, в частности в дистальных частях стента. Ученые
сделали вывод,
что меньшая площадь покрытия эндотелия, более крупные по
толщине ячейки стента, а также неполное раскрытие стента
способствовали снижению концентрации NO и приводили к
относительно низким концентрациям NO вблизи ячеек стента [141].
Ряд авторов показали влияние NO на ремоделирование сосудистой
стенки у пациентов с ИБС. Хроническая гипопродукция NO привела к
гиперплазии интимы вследствие повышенной пролиферации ГМК,
хронического воспаления.
Эффекты NO весьма разнообразны и направлены на нормализацию
функционального состояния эндотелия, регуляцию апоптоза,
ремоделирование сосуда.
Большое значение в поддержании баланса между свертывающей и
противосвертывающей системами крови имеют эндотелий и его
метаболиты [31].
Все факторы, секретируемые эндотелием и участвующие в гемостазе
и тромбозе, можно разделить на две группы - протромбогенные и
антитромбогенные (рис. 3.3). К антитромбогенным относятся
циклический простациклин, тканевый активатор плазминогена,
тромбомодулин, NO, гепариноподобные структуры (гепарансульфат,
дерматансульфат), к протромбогенным - ФВ, ПАИ-1, тромбоксан А2,
факторы активации тромбоцитов, аденозиндифосфорная кислота.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана