Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4073_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
Рис. 3.3. Факторы, синтезируемые эндотелиоцитами и
регулирующие их функцию
В норме антитромбогенные факторы сосудистой стенки ингибируют
тромбиногенез, инактивируют прокоагулянты, активируют
фибринолиз, тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов, но не
препятствуют гемостазу при повреждении сосудов, таким образом,
ограничивают процесс тромбообразования [37].
Повреждение эндотелия может быть вызвано гемодинамическими
сдвигами (турбулентные потоки, повышение артериального давления),
вирусами, микроорганизмами, активированными протеазами и
липазами, иммунными комплексами, повышением вазоактивных
(кинины, гистамин, серотонин и др.), вазотоксичных веществ (гомо-
цистеин, липопротеиды низкой плотности), хронической гипоксией и
гипоксемией. Во время оперативного вмешательства происходят
неизбежная травматизация эндотелия, обнажение субэндотелиальных
структур (коллагена, фибронектина, витронектина, тромбоспондина) и
активация медиаторов воспаления, приводящие к ЭД [49]. При этом
снижается секреция NO, простагландина I2 при повышении выработки
эндотелина 1, что приводит к спазму сосуда, адгезии и агрегации
тромбоцитов. Повышаются экспозиция ТФ на мембране, транслокация
полярных фосфолипидов, синтез молекул адгезии сосудистых клеток,
и межклеточные молекулы адгезии клеток-1, P и E селектинов,
интегринов. Эндотелиальные клетки начинают секретировать
прокоагулянтные и антифибринолитические компоненты (ФВ,
тромбоксан А2, ПАИ-1), значительно снижая секрецию
антикоагулянтных и профи-бринолитических протеаз [71, 142].
32
В свою очередь, артериальный тромбоз может индуцировать ЭД.
Через 1 ч после тромбоза отмечается снижение уровня NO и
способности к эндотелий-зависимой релаксации. Данный эффект
сохраняется на протяжении 3 ч. Резкое увеличение активности NO в
дальнейшем не влияет на эндотелий-зависимую релаксацию.
Вероятно, данный процесс поддерживается уровнем не только NO, но
и другими механизмами [124].
ФВ - мультимерный адгезионный гликопротеин, синтезирующийся в
эндоплазматическом ретикулуме, модифицируется в аппарате
Гольджи эндотелиоцитов, мегакариоцитов и в а-гранулах тромбоцитов
[158]. В норме концентрация ФВ составляет 10 мкг/мл. В процессе
гемостаза он выполняет три функции.
Во-первых, способствует адгезии тромбоцитов через рецептор
гликопротеин Ib-V-XI к обнажившемуся коллагену субэндотелия в
местах высоких напряжений сдвига [8, 106].
Во-вторых, в плазме крови ФВ образует комплекс с VIII фактором, что
стабилизирует последний и защищает от протеолиза ПрС.
В-третьих, понижение концентрации ФВ приводит к усилению
ангиогенеза. Выделяют два вида секреции ФВ: поддерживающую и
быструю. В отличие от поддерживающей секреции, происходящей
постоянно, быстрая секреция возникает только при воздействии
определенных стимулов. Ими служат факторы гемостаза (тромбин,
фибрин, плазмин) и воспаления (гистамин, лейкотриены, эндотоксины,
ИЛ-1, -6, -8, супероксид-ион, фактор некроза опухоли) [196]. При
поступлении в плазму крови ФВ расщепляется специфической
металлопротеиназой ADAMTS-13 (рис. 3.4, см. цв. вклейку).
Помимо важной роли в системе гемостаза, ФВ рассматривается как
участник процессов сосудистого воспаления. Исследования последних
лет показали, что ФВ и его регулятор ADAMTS-13 вовлечены в
процессы, лежащие в основе сосудистого воспаления и тромбоза,
такие как роллинг, адгезия и экстравазация лейкоцитов,
проницаемость сосудистой стенки, ишемия/реперфузия, активация
комплемента, а также нетоза, т.е. программируемой клеточной гибели,
сопровождающейся выбросом нейтрофилами внеклеточной
нейтрофильной ловушки.
Система ФВ/ADAMTS-O вовлечена в патогенез атеросклероза,
способствуя формированию атеросклеротической бляшки и
процессам воспаления посредством рекрутинга макрофагов и
нейтрофилов в зоне воспаления. Кроме того, в последнее время ФВ и
33
ADAMTS-13 стали рассматриваться в качестве возможных
прогностических маркеров сердечно-сосудистых, метаболических и
воспалительных заболеваний, таких как диабет, инсульт, ИМ и сепсис.
Все они делают ФВ возможной мишенью для различных
терапевтических вмешательств с целью оказания влияния на
процессы тромбоза и воспаления. Экспериментальные исследования
на животных и клинические испытания показали мощный
противовоспалительный и антитромботический эффекты антагонистов
ФВ. Подобно С-реактивному белку ФВ является маркером острой
фазы в процессах воспаления и метаболических нарушений. В свою
очередь, подобно отрицательным эффектам белков острой фазы
активность ADAMTS-13 снижается у пациентов с системным
воспалением. В результате воспаление может существенно
активизировать процессы тромбоза, способствуя выраженному
дисбалансу в системе ФВ и ADAMTS-13 [162].
NO отрицательно воздействует на секрецию ФВ. Классические
эффекты NO опосредованы активацией растворимой
гуанилатциклазы, генерацией циклического гуанозинмонофосфата, а
также циклической гуанозинмонофосфат-зависимой протеинкиназы-1.
Ее активация приводит к ингибированию агонист-индуцированной
мобилизации кальция и, следовательно, секреции ФВ [190] (рис. 3.5).
34
Рис. 3.5. Воздействие метаболитов оксида азота (II) на секрецию
фактора Виллебранда
ИЛ-8 и ФНОа существенно стимулируют выброс ультрабольшого ФВ
эндотелиоцитами, в то время как ИЛ-6 ингибирует расщепление ФВ-
ADAMTS-13. Эти данные показывают, что цитокины могут
потенциально регулировать метаболизм ФВ, в условиях воспаления
активные ФВ могут накапливаться в плазме и индуцировать прокоагу-
лянтное (протромботическое) состояние. Тем не менее данная
гипотеза требует своего подтверждения. Несмотря на то что на
животных экспериментальных моделях была показана защитная роль
дефицита ФВ при атеросклерозе, данные находки пока не нашли
своего подтверждения среди людей.
Интерес представляют работы, посвященные изучению влияния
различных вазоактивных агентов, нацеленных на эндотелиальные
и/или гладкомышечные клетки, что в результате может приводить к
изменениям, активации или повреждению эндотелиоцитов. Изменения
в структуре и/или функции эндотелиоцитов могут играть важнейшую
роль в повреждении сосудов, и, таким образом, оценка кинетического
профиля и особенностей секреции специфичных для эндотелия
белков, таких как ФВ и пропептид ФВ, может помочь в оценке
биомаркеров острого сосудистого повреждения.
Изучение воздействия различных фармакологических агентов,
нацеленных на функциональную стимуляцию эндотелиоцитов,
патологическую активацию (липосахарид/эндотоксин), а также
структурные изменения, в эксперименте на животных показало, что
ФВ может служить биомаркером повреждения эндотелиоцитов,
причем в различной степени при физиологических и патологических
условиях.
Болезнь Виллебранда - наследственное заболевание,
характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных
кровотечений. Причиной кровотечений служит вызванный дефицитом
ФВ протеолиз VIII фактора.
Существует три типа болезни Виллебранда. Первый тип заболевания
характеризуется лишь количественным снижением ФВ при сохранении
его мультимерной структуры, протекает в легкой форме и является
наиболее распространенным (>80%). При втором типе болезни
нарушается структура ФВ, встречается он реже первого (5-15%) и
протекает в более тяжелой форме. Третий тип - самый редкий (<5%) и
тяжелый, характеризуется дефицитом ФВ в плазме и клеточных
структурах. Некоторые аутоиммунные и лимфопролиферативные
35
заболевания могут проявляться в виде приобретенной формы
болезни Виллебранда, при которой ФВ синтезируется, но быстро
покидает сосудистое русло из-за образования специфических
аутоантител или его повышенного протеолиза. Пациенты с болезнью
Виллебранда часто являются хорошим объектом исследования
влияния дефицита ФВ на различные патологические процессы [42].
Распространенность артериального тромбоза у пациентов с болезнью
Виллебранда изучалась Y.V. Sanders и соавт. В исследовании
принимали участие 635 пациентов, за контроль брали общую частоту
развития артериальных тромботических осложнений в популяции. В
результате в 5 (0,79%) случаях развился ИМ, в 3 (0,47%) -
ишемический инсульт, в 12 (1,89%) - нестабильная стенокардия и в 9
(1,42%) - транзиторная ишемическая атака. Не было выявлено ни
одного случая ОААНК. У 8 (1,26%) пациентов было отмечено более
одного артериального тромботического осложнения. Авторы
предполагают, что при дефиците ФВ риск артериального тромбоза
снижается на 35-67% по сравнению с общей популяцией. Неясно, что
служит причиной данного явления - склонность данных больных к
гипокоагуляции или снижение развития атеросклероза.
Сопутствующее снижение концентрации VIII фактора является
значимым в отношении развития артериальных тромботических
осложнений только при достижении уровня менее 1%, что встречается
только при тяжелых формах гемофилии А [169, 185, 186].
В работе M.A. Sonneveld и соавт. выявлена взаимосвязь концентраций
ФВ и ADAMTS-13 с риском развития ишемического инсульта и
транзиторной ишемической атаки у 5941 пациента старше 55 лет без
данных событий в анамнезе. Низкая концентрация ADAMTS-13 и
высокая концентрация ФВ значительно увеличивали риск развития
инсульта, причем среднее время его развития у данной группы
пациентов составило 5,8 года [181].
D. Green и соавт. измеряли активность ФВ и ADAMTS-13 у 20
пациентов с заболеваниями периферических артерий каждые 2 мес в
течение 10 мес. У всех пациентов в дальнейшем были выявлены ИМ,
нестабильная стенокардия, ишемический инсульт или констатирована
внезапная сердечная смерть. Замечено, что до развития этих событий
наблюдался постепенный рост уровня ФВ и незначительный ADAMTS-
13, приводящий к сдвигу в сторону гиперкоагуляции [108].
Уровень ФВ у пациентов с ОААНК превышает таковой у здоровых
добровольцев, причем степень увеличения активности ФВ прямо
коррелирует с тяжестью атеросклеротического процесса [81].
Измерение уровня ФВ осуществлялось у 78 пациентов с сочетанием
36
ОААНК и сахарного диабета 2-го типа, которым позже проводилась
ТЛБАП. 29 пациентов имели ПБ стадию заболевания по
классификации А.В. По-кровского-Фонтейна, 49 - III стадию. Забор
крови производился из кубитальной вены и бедренной артерии.
Дополнительно до и сразу после процедуры бралась кровь из артерий
в зоне ишемии. Первичные показатели ФВ были выше в исследуемой
группе по сравнению с группой контроля, причем наибольшими в зоне
ишемии, чем в крови из других источников. Уровень ФВ в зоне ишемии
повысился сразу после оперативного вмешательства и достиг
максимального в течение 24 ч, возвращаясь к исходному уровню в
течение 7 дней. Еще через 7 дней уровень ФВ стал ниже исходного
[94]. Интересен тот факт, что степень ЭД относительно концентрации
ФВ может определяться только при анализе последнего
непосредственно в зоне поражения.
По данным Woodburn и соавт., уровень ФВ в артерии после ТЛБАП
оставался повышенным в течение 7 дней, тогда как его уровень в
венозной крови не менялся в течение 4 мес [165].
D.A. Tsakiris и соавт. отметили, что у пациентов с большей
концентрацией ФВ до и после ТЛБАП бедренно-подколенного
сегмента выявляется большая склонность к рестенозу. Повышенный
уровень ФВ в периоперационном периоде также служит предиктором
неблагоприятного исхода бедренно-подколенного шунтирования [184].
Влияние концентрации ФВ и эндотелина-1 на процесс рестеноза
изучалось H. Yang и соавт. В исследование вошел 61 пациент с
атеросклерозом сонных артерий. Измерения показателей
проводились до и через 2 нед, 6 мес и 12 мес после стентирования
внутренней сонной артерии. У 14 пациентов в послеоперационном
периоде был выявлен рестеноз, у 3 из них более 50%, не
сопровождавшийся клинической симптоматикой и не требующий
повторных вмешательств. Концентрация ФВ и эндотелина-1 у данных
пациентов была выше по сравнению с остальными пациентами в
течение 6 мес, снижаясь до исходного уровня только через 12 мес
после процедуры. Показатели 47 пациентов без рестеноза зоны
реконструкции вернулись к исходным значениям через 2 нед после
вмешательства [194].
Доказано, что уровень ФВ прямо коррелирует с количеством
имплантируемых стентов в коронарных артериях и является
предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после
данных вмешательств [12, 114].
37
Доклинические и клинические испытания проходит новая группа
препаратов - ингибиторов ФВ. Антитела 82D6A3 блокируют
способность ФВ связываться с коллагеном сосудистой стенки.
Доказана высокая антитромботическая активность в эксперименте на
бабуинах. Антитела AJvW2, AJW200, 6B4 и h6B4 препятствуют связи
ФВ с тромбоцитом, блокируя домен А1 ФВ. AJW 200 был также
исследован на здоровых добровольцах, геморрагических осложнений
не выявлено. ARC 1779 - аптамер, связывающийся с доменом А1 ФВ.
Его антитромботический эффект дополняется повышением
количества тромбоцитов у пациентов с тромбоцитопенической
пурпурой благодаря блокированию спонтанной ФВ-зависимой
агрегации тромбоцитов и препятствует тромбоцитопении у пациентов
с болезнью Виллебранда 2В типа. Согласно последним
исследованиям, ARC 1779 снижает эмболизацию у пациентов при
проведении каротидной эндартерэктомии. Препарат ALX-0081
блокирует участки ФВ, посредством которых он связывается с GPIba-
рецепторами тромбоцита. Его эффективность доказана на животных
моделях и у пациентов с чрескожными коронарными
вмешательствами. Разработан и рекомбинантный препарат ADAMTS-
13, оказавший положительный эффект в отношении тромбоза при
эксперименте на мышах. Все новые препараты превосходят
имеющиеся на рынке в отношении как антитромботического эффекта,
так и геморрагических осложнений [91].
ПАИ-1, входящий в семейство ингибиторов сериновых протеиназ,
представляет собой одноцепочечный гликозилированный полипептид
(рис. 3.6). ПАИ-1 в настоящее время один из наиболее изученных
членов суперсемейства серпинов, имитирует субстрат сериновой
протеиназы и блокирует ее, образуя устойчивый комплекс.
38
Рис. 3.6. Ингибитор активатора плазминогена-1 и его функции
ПАИ-1 может находиться в трех конформациях - активной, латентной
и расщепленной. В активной конформации ПАИ-1 нестабилен и готов
к взаимодействию с сериновой протеиназой. Переход в латентную
конформацию, когда связь с протеиназой невозможна, происходит
спонтанно. Расщепленная конформация образуется после контакта с
протеиназой, в результате которого происходит разрыв связей в ПАИ-
1.
ПАИ-1 в норме содержится в тромбоцитах (~90%) и плазме крови.
Синтез же ПАИ-1 происходит в клетках различных типов - в гепато-
цитах, тромбоцитах, эндотелиоцитах, ГМК, моноцитах и макрофагах.
Синтез ПАИ-1 могут стимулировать цитокины, гормоны, липиды,
альдостерон, ИЛ-1, фактор некроза опухоли а и др. При травме
сосудистой стенки уровень ПАИ-1 в плазме увеличивается в 10 раз из-
за активации тромбоцитов. В зоне травмы ингибируются тканевый
активатор плазминогена и урокиназные активаторы плазминогена,
нарушается процесс фибринолиза. Известно, что врожденный
дефицит ПАИ-1 приводит к доминированию фибринолитической
системы и множеству геморрагических осложнений.
В эксперименте на мышах доставка гена ПАИ-1 с помощью
аденовирусов приводила к стимулированию образования неоинтимы
после ТЛБАП. У дефицитных по ПАИ-1 мышей формирование
неоинтимы было уменьшено. Регуляция активности ПАИ-1 в этих
условиях происходит с помощью ТФ роста-р1 [176].
39
Физиологические уровни ПАИ-1, самого сильного клеточного
ингибитора фибринолитической системы «активатор плазминогена
урокиназного типа/активатор плазминогена тканевого типа/плазмин»,
играют ключевую роль в контроле свертываемости крови, заживления
ран, активности матричных металлопротеиназ, степени активации
трансформирующего фактора-р, клеточной пролиферации и
дифференцировке, а также матричном ремоделировании. Однако
повышенные уровни ПАИ-1 ассоциированы с тромбозом,
атеросклерозом, фиброзом; дефицит ПАИ-1 ассоциирован с
избыточной либо отложенной кровоточивостью, повышенной
клеточной пролиферацией и повышенным кардиальным фиброзом.
В нормальных физиологических условиях ПАИ-1 контролирует
активность активатора плазминогена урокиназного и тканевого типов,
протеолитическую активность плазмин-зависимых матричных
металло-протеиназ, таким образом поддерживая гомеостаз в тканях
организма.
В патологических условиях избыток ПАИ-1 способствует излишнему
накоплению коллагена и других белков внеклеточного матрикса. В то
время как уровень ПАИ-1 существенно повышен в фиброзной ткани,
недостаток ПАИ-1 защищает разные органы от фиброза в ответ на
вызванные повреждением сигнальные механизмы, способствующие
фиброзу.
Таким образом, ПАИ-1 вовлечен в патологический процесс фиброза в
различных органах, включая сердце, легкие, почки, печень и кожу.
Парадоксально, но недостаток ПАИ-1 может способствовать кардио-
селективному фиброзу [159].
ПАИ-1 регулирует тканевый гомеостаз и заживление ран путем
ингибирования плазмин-опосредованной активации матричных
металлопротеиназ. Многочисленные исследования на моделях
фиброза печени, легких и почек показали, что недостаток ПАИ-1 или
ингибирование его ослабляют явления фиброза.
Гомозиготная недостаточность ПАИ-1 способствует возрастному
спонтанному кардиальному фиброзу, что предполагает возможное
защитное воздействие ПАИ-1 на сердце. Остается неясным,
свойственны ли фибробластам сердца с недостатком ПАИ-1
повышенная пролиферативная, миграционная активность либо
повышенная склонность к дифференцировке, что позволяет этим
клеткам преодолеть повышенные уровни плазмина и активность
матричных протеинов.
40
Активность ПАИ-1 может зависеть от генотипа пациента. При анализе
полиморфизм гена ПАИ-1 у пациентов с проходимыми коронарными
артериями и с наличием коронарной окклюзии после госпитализации
по поводу острого коронарного синдрома были выявлены 4G/4G,
4G/5Gи 5G/5G виды полиморфизма гена. После проведения
статистического анализа оказалось, что только генотип 4G/5G
ассоциировался с окклюзией коронарных артерий. Носительство
4G/5G увеличивает риск окклюзии в 1,6 раза по сравнению с другими
видами полиморфизма.
Разнообразные факторы роста, цитокины, активированные
миофибробласты играют критическую роль в патогенезе фиброза. Вне
зависимости от этиологии трансформирующий фактор-р является
ведущим пусковым механизмом в данном процессе. При этом именно
ПАИ-1 представляет собой ключевую цель работы данного
сигнального пути. Трансформирующий фактор-р регулирует
экспрессию гена ПАИ-1 посредством двух основных путей, включая
Smad-опосредованный канонический и неканонический пути.
Сверхэкспрессия ПАИ-1 ослабляет деградацию внеклеточного
матрикса путем взаимодействия с системой активатора плазминогена.
Повышенные уровни ПАИ-1 ассоциированы с ингибированием
протеолитической активности тканевого и урокиназного активатора
плазминогена, что может способствовать избыточному скоплению
матрикса и активизации процесса воспаления в зоне повреждения
[160].
При атеросклерозе повышенные концентрации ПАИ-1 отрицательно
сказываются на формировании атеросклеротических бляшек. ПАИ-1
приводит к образованию тонких покрышек, ингибируя рецептор
урокиназного активатора плазминогена и миграцию клеток. Бляшка с
тонкой покрышкой неустойчива и легко повреждается, что может
привести к развитию тромботических осложнений [159]. В интиме и
медии артерий нижних конечностей, пораженных артеросклерозом,
было выявлено повышенное значение ПАИ-1 [173].
Е.З. Голуховой и соавт. установлено, что повышенный уровень ПАИ-1
является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий, таких как нефатальный ИМ, тромбоз и рестеноз стента, у
пациентов после чрескожного коронарного вмешательства с
имплантацией стентов [12].
J. Bjorck и соавт. интересовались изменением активности ПАИ-1 в
периоперационном периоде. В исследование были включены 32
пациента с критической ишемией нижних конечностей. 20 из них были
проведены эндоваскулярные вмешательства, 6 - открытые операции,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана