Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4073_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Рис. 4.2. Окончание
У данных пациентов достоверно значимо был повышена активность
ПАИ-1 (p = 0,028) по сравнению с другими пациентами данной группы
(рис. 4.4, табл. 4.8). Это может быть связано с функцией ПАИ-1 в
управлении миграцией ГМК в сосудистой стенке. ПАИ-1 образует
комплекс с урокиназным активатором плазминогена, рецептором
урокиназного активатора плазминогена, липопротеидом низкой
плотности, рецептор-ассоциированным белком-1 и интегрином.
Данный комплекс запускает непрерывный цикл реакций, приводящих к
активации ГМК и образованию неоинтимы [177, 198].
Через 6 мес после включения в исследование у 3 (7,5%) пациентов
группы С выявлен ИМ, по поводу которого пациентам проведено
специализированное лечение. Исходно у этих пациентов была
повышена активность ФВ, VIII, IX, XI факторов, ПАИ-1, sEPCR при
нормальном уровне ПрС, АГФВ и сниженном NO. Статистически
значимое увеличение активности было получено только для ФВ
(р=0,019, рис. 4.5, табл. 4.9). 50 100 150 200 250 300 350 400 IX
фактор.
62
Рис. 4.3. Корреляционный анализ (r - коэффициент корреляции).
Взаимосвязи VIII, IX, XI факторов
63
64
Рис. 4.4. Основные тенденции изменения показателей фактора
Виллебранда, антигена фактора Виллебранда, VIII, IX, XI факторов,
протеина С, ингибитора активатора плазминогена 1-го типа,
растворимого эндотелиального рецептора протеина C и оксида
азота у пациентов с прогрессированием заболевания и пациентов
группы контроля. *Значимое отличие показателей между группами
(р <0,05)
Таблица 4.8
Лабораторные показатели факторов внутреннего каскада
коагуляции и гемо-статических маркеров дисфункции эндотелия
у пациентов с прогрессировани-ем заболевания и пациентов
группы контроля
65
Показатель
Норма
Пациенты с
прогрессированием
заболевания
Пациенты без
прогресси-рования
заболевания
ФВ, %
70-150
600
300
АГФВ,
ед./мл
0,5-1,5
1,1
0,9
VIII фактор,
%
70-150
162
137
IX фактор,
%
70-150
176
158
XI фактор,
%
70-130
159
141
ПрС, %
70-150
109
89
NO, мкМ/мл
72-80
63
79
ПАИ-1,
нг/мл
7-43
89*
44
sEPCR,
нг/мл
2-43
65
49
*Значимое отличие показателей между группами (р <0,05).
Таблица 4.9
Лабораторные показатели факторов внутреннего каскада
коагуляции и гемо-статических маркеров дисфункции эндотелия
у пациентов с инфарктом миокарда и пациентов группы контроля
Показатель
Норма
Пациенты с ИМ
Пациенты без ИМ
ФВ, %
70-150
1200*
300
АГФВ, ед./мл
0,5-1,5
1,1
0,9
VIII фактор, %
70-150
158
120
IX фактор, %
70-150
183
160
XI фактор, %
70-130
179
140
ПрС, %
70-150
70
90
NO, мкМ/мл
72-80
54
85
ПАИ-1, нг/мл
7-43
62
53
sEPCR, нг/мл
2-43
66
56
* Значимое отличие показателей между группами (р <0,05).
66
Рис. 4.5. Основные тенденции изменения показателей фактора
Виллебранда, антигена фактора Виллебранда, VIII, IX, XI факторов,
протеина С, ингибитора активатора плазминогена 1-го типа,
растворимого эндотелиального рецептора протеина C и оксида
азота у пациентов с инфарктом миокарда и пациентов группы
контроля
Роль ФВ как предиктора развития ИМ может быть обусловлена его
функциями: способствует адгезии тромбоцитов к эндотелию и
защищает VIII фактор от протеолиза ПрС, тем самым определяя
тромбоцитарный и фибриновый компоненты артериального тромбоза
соответственно.
C. Costa и соавт. в своем исследовании показали корреляцию
концентрации комплекса «VIII фактор-ФВ» с риском обострения ИБС и
развития ИМ [87].
67
4.2. ФАКТОРЫ ВНУТРЕННЕГО КАСКАДА И ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ
МАРКЕРЫ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ПАЦИЕНТОВ
РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ГРУППЫ В
Эндоваскулярные методики рассматриваются в качестве первой
линии лечения в большинстве случаев и набирают обороты по
сравнению с открытыми методами лечения. Результаты
эндоваскулярных вмешательств впечатляют, однако проблема
послеоперационных тромботических осложнений остается весьма
актуальной.
По данным исследования K. Katsanos и соавт. (2017), в течение
первого года тромбируется до 12,5% стентов с лекарственным
покрытием и 1,4% без покрытия [125]. Острый тромбоз
стентированного сегмента артерий резко снижает результаты
эндопротезирования и остается грозным осложнением
послеоперационного периода.
Неудачи в лечении больных с ОААНК могут быть обусловлены
изменениями, происходящими в системе гемостаза в
периоперационном периоде. В настоящий момент времени нет
единого взгляда на значимость и стандартизированный подход к
оценке величины тромбоген-ной опасности, так как невозможно
определить в каждом клиническом случае их критичность.
Актуальность изучения системы гемостаза у пациентов обусловлена
тем, что при ОААНК происходит многоуровневый и
многокомпонентный каскад нарушений системы гемостаза, связанный
с взаимодействием множества факторов, объединяющихся на основе
функционального взаимодействия в систему патогенеза
тромбогеморрагических осложнений [18, 97].
Поэтому разработка новых методов эндоваскулярных вмешательств
при ОААНК должна включать полную информацию о возможном
генезе тромбофилического статуса пациентов на основании
гемостазиологического лабораторного обследования.
Ниже будут представлены и обсуждены полученные результаты
исследования факторов внутреннего каскада (VIII, IX, XI),
гемостатических маркеров ЭД (ФВ, NO, sEPCR, ПАИ-1) и ПрС как
естественного антикоагулянта у пациентов с ОААНК до и после
эндоваскулярных вмешательств.
Значения активности факторов внутреннего каскада свертывания и
гемостатических маркеров ЭД до и через 3 мес после
68
эндоваскулярного вмешательства представлены в табл. 4.10, 4.11 и
на рис. 4.6.
Рис. 4.6. Динамика изменений фактора Виллебранда, антигена
фактора Виллебранда, VIII, IX, XI факторов, протеина С,
ингибитора активатора плазминогена 1-го типа, растворимого
эндотелиального рецептора протеина C и оксида азота до и через
3 мес после эндоваскулярного вмешательства. *Значимое отличие
показателей между группами (р <0,05)
Таблица 4.10
Количественные значения активности показателей факторов
внутреннего каскада у пациентов группы В
69
Показатели
ПрС,
%
VIII
фактор,
%
IX
фактор,
%
XI
фактор,
%
Норма
70-
130
70-150
70-150
70-130
Значения до
операции
Медиана
89
157
180
156
Нижняя -
квартиль
86
128
134
92
Верхняя -
квартиль
114
210
237
195
Значения через 3
мес после операции
Медиана
99
184
218
181
Нижняя -
квартиль
89
138
156
119
Верхняя -
квартиль
103
271
297
226
Таблица 4.11
Количественные значения активности гемостатических маркеров
дисфункции эндотелия у пациентов группы В
Показатели
sEPCR,
нг/мг
ПАИ-1,
нг/мг
ФВ,
%
АГФВ,
ед./мл
NO,
мкМ/мл
Норма
2-43
7-43
70-
150
0,5-1,5
72-80
Значения до
операции
Медиана
57
78
600
0,92
65
Нижняя -
квартиль
43
47
300
0,82
48
Верхняя -
квартиль
87
110
1200
1,0
72
Значения через 3
мес после
операции
Медиана
57
97
660
0,9
52
Нижняя -
квартиль
44
48
300
0,7
35
Верхняя -
квартиль
100
119
800
1,08
69
Из представленных данных табл. 4.10, 4.11 и рис. 4.6 видно исходное
увеличение активности ФВ в 4 раза по сравнению с нормой,
повышение активности VIII, IX, XI факторов, sEPCR, ПАИ-1 при
нормальном уровне ПрС, АГФВ и сниженном NO.
В своей работе И.А. Сучков (2013) показал, что с повышением стадии
заболевания ОААНК секреторные возможности эндотелия по
выработке NO снижаются.
70
Через 3 мес после оперативного вмешательства прослеживается
дальнейшее увеличение активности ФВ, VIII, IX, XI факторов на фоне
снижения NO и ПрС при сохраненном повышенном уровне sEPCR,
ПАИ-1. Прирост для ФВ 10%,VIII фактора - 17,2%, IX фактора - 21,1%,
XI фактора - 16%, ПрС снизился на 6%, NO снизился на 20%.
Статистически значимые изменения были получены для VIII фактора
(р = 0,012), IX (р = 0,010), XI (р = 0,011), NO (р = 0,027).
После операции пациенты получали нефракционированный гепарин
под контролем АЧТВ совместно с антиагрегантным препаратом
(клопидогрел) в течение 3-5 дней с последующим переходом на
двойную антиагрегантную терапию. Несмотря на проводимую
терапию, мы наблюдали повышенные значения ФВ, VIII, IX, XI
факторов.
Через 3 мес после операции имело место существенное изменение
функционального состояния эндотелия, о чем свидетельствует
выраженная динамика показателей NO и ФВ, что соответствует 2-й
стадии функциональной перестройки эндотелия [35]. После
эндоваскулярного вмешательства также сохранилась повышенная
активность ПАИ-1, sEPCR, несмотря на проводимую
антитромбоцитарную терапию в послеоперационном периоде.
Повышение активности VIII, IX, XI факторов происходит в ответ на
операционную травму.
По результатам проведенного исследования выявлены
корреляционные связи между активностью исследуемых показателей.
До операции определялась корреляция между активностью VIII и IX
факторов (r = +0,332), ПрС и возрастом пациентов (r = -0,385), VIII и XI
факторов (r = +0,609), IX и XI факторов (r = +0,517), ФВ и VIII фактора
(r = +0,547) (рис. 4.7).
Через 3 мес после операции определялась корреляция между
активностью VIII и IX факторов (r = +0,457), ПрС и возрастом
пациентов (r=-0,338), ФВ и NO (r = -0,517), VIII и XI факторов (r =
+0,654), IX и XI факторов (r = +0,595), XI фактором и ПАИ-1 (r =
+0,410),
IX фактором и ПАИ-1 (r = +0,420), XI фактором и sEPCR (r = +0,423),
sEPCR и ПАИ-I (r = +0,367), ФВ и VIII факторов (r = +0,527) (рис. 4.8-
4.10).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана