Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4073_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
IX фактор, %
70-150
138
145
XI фактор, %
70-130
140
146
ПрС, %
70-150
93
72
NO, мкМ/мл
72-80
76
75
ПАИ-1, нг/мл
7-43
46
101
sEPCR, нг/мл
2-43
46
53
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 10
Больной Д., 1961 г.р., поступил в ОСХ РОККД (история болезни №
2107) 07.04.2017 с диагнозом «ОААНК. Бедренно-подколенная
окклюзия справа, III стадия заболевания». Диагноз подтвержден при
ангиографическом исследовании (рис. 4.40). ЛПИ 0,3 справа/0,93
слева.
10.04.2017 проведена ТЛБАП поверхностной бедренной артерии
справа (рис. 4.41). Выписан в удовлетворительном состоянии, пульс
справа на подколенной артерии, слева периферический. ЛПИ 0,68
справа/0,9 слева.
Через 6 мес у пациента повторно возник болевой синдром в правой
нижней конечности при ходьбе до 100 м. ЛПИ снизился до значений
0,42 справа/0,8 слева.
Была выполнена аортоартериография нижних конечностей, на
которой выявлен рестеноз собственной бедренной артерии до 90%
(рис. 4.42). Пациенту повторно была выполнена ТЛБАП поверхностной
бедренной артерии (рис. 4.43). Послеоперационный период без
осложнений. Кровообращение в нижних конечностях компенсировано.
Пульс на подколенной артерии справа, слева периферический. ЛПИ
0,8 справа/0,9 слева.
112
Рис. 4.40. Аортоартериография. Окклюзия собственно бедренной
артерии в нижней трети 4 см
У пациента Д. исходно была повышена активность ФВ, VIII, IX, XI
факторов, ПАИ-1, sEPCR при нормальном уровне ПрС, АГФВ и
сниженном уровне NO.
Через 3 мес после эндоваскулярного вмешательства произошло
дальнейшее повышение значений ФВ, VIII, IX, XI факторов при
снижении NO и сохраненном повышенном уровне ПАИ-1, sEPCR
(табл. 4.27).
113
Рис. 4.41. Транслюминальная баллонная ангиопластика
поверхностной бедренной артерии справа
Рис. 4.42. Аортоангиография через 6 мес пациента Д. Выявлен
рестеноз собственной
бедренной артерии до 90%
114
Рис. 4.43. Повторная транслюминальная баллонная ангиопластика
собственно бедренной артерии справа
Таблица 4.27
Лабораторные показатели факторов внутреннего каскада
коагуляции и гемостатических маркеров дисфункции эндотелия у
пациента Д.
Показатель
Норма
Исходные
значения
Значения через 3 мес после
операции
ФВ, %
70-150
600
1200
АГФВ, ед./мл
0,5-1,5
1,1
1,0
VIII фактор,
%
70-150
169
189
IX фактор, %
70-150
156
176
XI фактор, %
70-130
169
183
ПрС, %
70-150
120
117
NO, мкМ/мл
72-80
47
35
ПАИ-1,нг/мл
7-43
59
61
sEPCR, нг/мл
2-43
49
53
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 11
Больной Ю., 1968 г.р., поступил в ОСХ РОККД (история болезни №
1987) 17.01.2017 с диагнозом «ОААНК. Бедренно-подколенная
115
окклюзия с обеих сторон, III стадия заболевания слева». Диагноз
подтвержден при ангиографическом исследовании (рис. 4.44). ЛПИ 0,6
справа/0,4 слева.
Рис. 4.44. Ангиография артерий нижних конечностей. Окклюзия
поверхностной бедренной артерии слева 13 см
20.01.2017 проведены чрескожная ТЛБАП и эндопротезирование
поверхностной бедренной артерии слева, чрескожная ТЛБАП
передней большеберцовой артерии (рис. 4.45). Выписан в
удовлетворительном состоянии, пульс слева на передней
большеберцовой артерии, справа на общей бедренной артерии. ЛПИ
0,6 справа/0,9 слева.
Через 6 мес у пациента повторно возник болевой синдром в левой
нижней конечности при ходьбе до 200 м. ЛПИ снизился до значений
0,42 справа/0,5 слева. Была выполнена аортоартериография нижних
конечностей, на которой выявлена окклюзия задней большеберцовой
артерии в верхней трети (рис. 4.46, 4.47). От предложенного
повторного вмешательства пациент отказался. Проведен курс
консервативной терапии с положительным эффектом.
У пациента Ю. исходно была повышена активность ФВ, VIII, IX, XI
факторов, ПАИ-1, sEPCR при нормальном уровне ПрС, АГФВ и
сниженном уровне NO.
Через 3 мес после эндоваскулярного вмешательства отмечено
дальнейшее повышение значений ФВ, VIII, IX, XI факторов при
116
снижении NO и сохраненном повышенном уровне ПАИ-1, sEPCR
(табл. 4.28).
Рис. 4.45. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика
и эндопротезирование поверхностной бедренной артерии слева.
Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика передней
большеберцовой артерии
117
Рис. 4.46. Аортоартериография нижних конечностей. Окклюзия
задней большеберцовой артерии в верхней трети слева
118
Рис. 4.47. Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий левой
нижней конечности пациента Ю. через 3 мес
Таблица 4.28
Лабораторные показатели факторов внутреннего каскада
коагуляции и гемостатических маркеров дисфункции эндотелия у
пациента Ю.
Показатель
Норма
Исходные
значения
Значения через 3 мес после
операции
ФВ, %
70-150
600
1200
АГФВ, ед./мл
0,5-1.5
1,1
1,0
VIII фактор,
%
70-150
169
189
IX фактор, %
70-150
156
176
XI фактор, %
70-130
169
183
ПрС, %
70-150
120
117
NO, мкМ/мл
72-80
47
35
ПАИ-1, нг/мл
7-43
67
98
sEPCR, нг/мл
2-43
71
96
119
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблема послеоперационных тромботических осложнений в
сосудистой хирургии остается нерешенной. Ведущими причинами
развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде
являются технические погрешности, рестенозы зоны реконструкции,
прогрессирование заболевания. На сегодняшний день влияние
факторов внутреннего каскада свертывания и гемостатических
маркеров дисфункции на развитие данных осложнений до конца не
изучено. Поэтому изучение функционального состояние эндотелия,
его маркеров и факторов внутреннего пути свертывания у пациентов с
ОААНК, а также их динамики до и после хирургического лечения, их
влияния на развитие послеоперационных осложнений весьма
актуально.
Как показали полученные нами результаты, у пациентов групп А и В
наблюдалось исходное увеличение активности ФВ, ПАИ-1, sEPCR,
VIII, IX, XI факторов при нормальном уровне и сниженном NO.
У пациентов группы С была повышена активность ФВ, АГФВ, ПАИ-1,
sEPCR, IX, XI факторов при нормальном уровне VIII фактора, и NO.
Более высокие показатели ФВ,УШ, IX, XI факторов и низкие NO у
пациентов групп А и В в сравнении с показателями группы С связаны с
тяжестью заболевания. Чем выше стадия заболевания ОААНК, тем
сильнее выражен гиперкоагуляционный потенциал.
Через 3 мес после оперативного вмешательства у пациентов
прослеживается дальнейшее увеличение активности ФВ, ПАИ-1,
sEPCR, VIII, IX и XI факторов на фоне снижения NO и ПрС.
На фоне нарушения функционального состояния эндотелия, которое
выражается в повышении ФВ и снижении NO, происходит повышение
активности VIII, IX, XI факторов у пациентов группы А,
подтвержденное корреляционным анализом. Хотя ПрС остается в
пределах нормы, мы наблюдаем тенденцию к его снижению через 3
мес после включения в исследование.
В послеоперационном периоде пациенты получали антикоагулянт-ную
и антиагрегантную терапию с последующим переходом на двойную
антиагрегантную терапию. Несмотря на это, показатели внутреннего
каскада коагуляции и гемостатический маркер ЭД-ФВ были повышены.
Возможно, необходим поиск других алгоритмов антитромботиче-ской
терапии в послеоперационном периоде у пациентов с ОААНК для
профилактики осложнений.
120
У 3 (7,5%) пациентов группы С через 6 мес после включения в
исследование выявлен ИМ, по поводу которого было проведено
специализированное лечение. Исходно у этих больных были
повышены уровни ФВ, ПАИ-1, sEPCR, VIII, IX, IX факторов при
нормальном уровне ПрС и NO. Статистически значимое увеличение
было получено только для ФВ (p = 0,019).
Таким образом, предиктором развития ИМ может выступать
повышенный уровень ФВ.
У 4 (10%) пациентов группы В по данным УЗДС артерий нижних
конечностей через 6 мес выявлен рестеноз зоны реконструкции,
который потребовал повторного эндоваскулярного вмешательства,
которое дало положительный эффект. До операции у этих пациентов
была повышена активность ФВ, ПАИ-1, sEPCR, VIII, IX, XI факторов
при сниженном уровне NO и нормальном значении ПрС.
Статистически значимые изменения были получены для ФВ (p = 0,023)
и NO (p = 0,003). Через 3 мес наблюдалась тенденция к росту
активности ФВ, факторов внутреннего каскада при дальнейшем
снижении NO и ПрС. Статистически значимые изменения были
получены для ФВ (p = 0,014) и NO (p = 0,006).
Таким образом, повышенный уровень ФВ и пониженный NO могут
выступать предикторами развития рестеноза зоны реконструкции.
У 5 (15%) пациентов группы А по данным УЗДС артерий нижних
конечностей через 12 мес выявлено прогрессирование их
атеросклеротического поражения. У данных пациентов
кровообращение в нижних конечностях было компенсировано, и
необходимости в повторных оперативных вмешательствах не
возникло. До операции у них была повышена активность ФВ, ПАИ-1,
sEPCR, VIII, IX, XI факторов при сниженном уровне NO и нормальном
значении ПрС. Статистически достоверных изменений получено не
было. Через 3 мес наблюдается тенденция к росту активности ФВ,
факторов внутреннего каскада при дальнейшем снижении NO и ПрС.
Статистически значимые различия были получены для ФВ (p = 0,027)
и NO (p = 0,014).
Можно сделать вывод, что предиктором развития прогрессирования
заболевания является повышенный уровень ФВ и пониженный
уровень NO в послеоперационном периоде.
У 6 (15%) пациентов группы А в раннем послеоперационном периоде
имел место тромбоз зоны реконструкции, подтвержденный данными
УЗДС артерий нижних конечностей. Причинами данного осложнения в
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана