Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3235_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
299
Индапом было объяснимо клинической ситуацией — большую часть
группы составляли пациенты с впервые выявленной АГ (117 паци-
ентов — 36,8 %) и длительностью АГ до 5 лет (121 пациент —
38,1 %). У большинства пациентов (303 чел.) в этой группе была
I и II стадия АГ (соответственно 33,3 % и 61,9 %), также подавля-
ющее большинство (310 чел.) имели I и II степень АГ (соответ-
ственно 39 % и 58,5 %). У большинства пациентов группы — 68,9 %
(219 чел.) отсутствовали ассоциированные клинические состояния
и другая сопутствующая патология. Спустя год монотерапию пре-
паратом Индап
продолжали 260 пациентов (81,8 %), целевой уровень
был достигнут у 232 из 318 пациентов (73 %).
Комбинированная антигипертензивная терапия на этапе вклю-
чения в программу была назначена 830 пациентам (72,3 %). В этой
группе пациентов преобладали пациенты с длительностью АГ более
5 лет — 80,4 % (667 чел.), II и III степенью АГ — 727 пациент (со-
ответственно 60,6 % и 27,0 %), II и III стадией АГ — 739 пациентов
(соответственно 57,1 % и 31,9 %), высоким и очень высоким ри-
ском — 641 пациент (соответственно 34,7 % и 42,5 %). У 507 (61,1 %)
пациентов диагностированы ассоциированные клинические состоя-
ния и другая сопутствующая патология. Почти у 40 % (331 чел.)
АГ была ассоциирована с ишемической болезнью сердца.
Из антигипертензивных препаратов других групп в составе ком-
бинированной терапии с препаратом Индап
чаще всего использова-
лись ингибиторы АПФ (55,4 %), бета-АБ — (47,8 %), антагонисты
рецепторов ангиотензина II (30,4 %), селективные блокаторы каль-
циевых каналов (20,5 %). В этих группах чаще других применялись
следующие генерические препараты: ингибиторы АПФ — Лизино-
прил (Диротон и Лизинотон) и Фозиноприл (Фозикард), антагони-
сты рецепторов ангиотензина II — Лосартан (Лозап) и Валсартан
(Валз), селективные блокаторы кальциевых каналов — Амлодипин
(Кардилопин и Нормодипин) и Фелодипин (Фелодип), бета-АБ —
бисопролол (Коронал) и метопролола тартрат (Эгилок).
Спустя год комбинированную терапию получали 888 пациентов
(77,4 %), целевой уровень был достигнут у 819 пациентов (92,2 %
от числа пациентов, получавших комбинированную терапию).
Таким образом, результаты раздела научно-исследовательской,
образовательной, оздоровительной программы ПЕРСПЕКТИВА,
посвященного проблеме артериальной гипертензии, свидетельству-
ют о высокой эффективности применения качественных генериков
для лечения артериальной гипертензии как в виде монотерапии, на
примере генерического препарата индапамида — Индап, так и в со-
ставе комбинированной терапии.
Развитие современной медицины с 80-х гг. прошлого века не-
разрывно связано со становлением концепции и внедрением мето-
Медицинские книги
@medknigi
300
дов доказательной медицины. Понятие «Evidence-based Medicine»,
или «медицины, основанной на доказательствах» (доказательной
медицины), было предложено канадскими учеными из университе-
та Мак Мастера в Торонто в 1990 г. Под доказательной медициной
в настоящее время понимается добросовестное, точное и осмыслен-
ное использование лучших результатов клинических исследований
для выбора лечения конкретного больного. Главная идея доказа-
тельной медицины заключается в применении в практике только
тех методов диагностики и лечения, эффективность которых до-
казана на основе строгих научных принципов в результате клини-
ческих исследований. «Золотым» стандартом клинических исследо-
ваний с позиций доказательной медицины является проспективное
многоцентровое рандомизированное двойное слепое сравнительное
клиническое исследование.
В качестве примера можно привести проводимое в России мно-
гоцентровое рандомизированное исследование ПРОСТОР — эф-
фективность и безопасность применения пропафенона (ПРОпанор-
ма) у больных пароксизмальной и/или персистирующей формами
фибрилляции предсердий и хронической Сердечной недосТаточно-
стью с сОхРаненной систолической функцией ЛЖ.
Исследование ПРОСТОР направлено на сравнение эффектив-
ности и безопасности Пропафенона (Пропанорма) и Амиодарона
(Кордарона) у пациентов с фибрилляцией предсердий и ХСН с со-
храненной систо
лической функцией ЛЖ. Результаты исследования
свидетельствуют, что Пропанорм, как антиаритмический препарат
IC класса, не ухудшает показатели гемодинамики у пациентов АГ,
ИБС, ХСН с сохраненной систолической функцией. Антиаритмиче-
ская эффективность Пропанорма через 12 мес. составила 56,7 %,
и не уступает антиаритмической активности при применении Кор-
дарона (54,2 %). У 44 % пациентов при использовании препара-
та Пропанорм отмечается уменьшение количества эпизодов фи-
брилляции предсердий на 78 %, суммарной длительности — на
72 %, частоты желудочковых сокращений во время тахиаритмии —
на 56 %.
В аспекте обеспечения лекарственной безопасности пациента
Пропанорм показал себя значительно более безопасным препара-
том по сравнению с Кордароном в отношении нежелательных яв-
лений (0,75 % против 45,6 %).
Результаты исследования ПРОСТОР были успешно представле-
ны на крупнейших кардиологических форумах последних лет: Кон-
грессе европейского общества кардиологов (ESC) в 2011 г. в Пари-
же, Всемирном конгрессе кардиологов (WCC) в 2012 г. в Дубае,
Конгрессе Американской ассоциации заболеваний сердца (АНА)
в 2012 г. в США. Практический врач может получить информацию
Медицинские книги
@medknigi
301
по доказательной медицине на официальном сайте международной
некоммерческой организации «Кокрановское сотрудничество» и его
российском представительстве
1
. Основная задача «Кокрановского
сотрудничества», отмечающего в 2013 г. 20-летний юбилей, — сбор
новейшей и достоверной информации о результатах медицинских
вмешательств.
Наука и деятельность, направленные на выявление, оценку, по-
нимание и предупреждение неблагоприятных (нежелательных) по-
бочных реакций и/или любых других возможных проблем, связан-
ных с лекарственными средствами, обозначаются, в соответствии
с определением ВОЗ (2002 г.), термином «фармаконадзор».
Целесообразно напомнить значение ряда терминов и определе-
ний, которыми оперирует фармаконадзор:
— нежелательное явление (НЯ) — любые неблагоприятные с
медицинской точки зрения проявления в клиническом состоянии
пациента или субъекта клинического исследования, которые воз-
никают во время лечения препаратом, но которые не обязательно
имеют причинно-следственную связь с этим лечением;
— нежелательная реакция/побочная реакция (НР) — все нега-
тивные реакции, связанные с применением лекарственных средств
(ЛС) в обычных дозах, использующихся для профилактики, диа-
гностики или лечения заболеваний, а также для изменения физио-
логических функций;
— серьезная нежелательная реакция (СНР) — любое неблаго-
приятное с медицинской точки зрения событие в состоянии паци-
ента или субъекта клинического исследования, связанное с при-
менением ЛС, и которое вне зависимости от дозы ЛС оказало не-
гативное влияние, а именно:
• привело к смерти;
• представляет угрозу для жизни (в том числе случаи неэф-
фективности ЛС, повлекшие угрозу для жизни пациента);
• требует госпитализации или ее продления;
• привело к стойкой или значительной нетрудоспособности
или инвалидности;
• представляет собой врожденную аномалию или родовой де-
фект.
Любое другое важное с медицинской точки зрения событие, ко-
торое непосредственно не привело к смерти, угрозе жизни или го-
спитализации пациента или субъекта клинического исследования,
но может представлять существенный риск или потребовать вме-
1
Официальный сайт международной некоммерческой организации «Кок-
рановское сотрудничество» [Электронный ресурс]. URL: www. cochrane.de;
его российское представительство АНО «Кокрановское сотрудничество»:
www. cochrane.ru
Медицинские книги
@medknigi
302
шательства для предотвращения одного из нежелательных исходов,
также должно рассматриваться как серьезное;
— непредвиденная нежелательная реакция (ННР) — нежелатель-
ная реакция, сущность которой не согласуется с имеющейся инфор-
мацией о ЛС (например, с брошюрой исследователя для незареги-
стрированного исследуемого ЛС или с листком-вкладышем/сводной
характеристикой ЛС в случае применения зарегистрированного пре-
парата);
— серьезная непредвиденная нежелательная реакция (СННР) —
реакция, одновременно отвечающая требованиям, предъявляемым
к СНР и ННР.
Специалисты здравоохранения имеют наилучшую возможность
для информирования о подозреваемых НР в качестве составной
части их повседневной работы по оказанию медицинской помощи
пациентам. По мнению ВОЗ, специалисты здравоохранения долж-
ны сообщать о НР даже в тех случаях, когда они сомневаются
в точной взаимосвязи данного лекарства и реакции. Проведение
мониторинга лечащими врачами и заполнение формы «Извещение
о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции или неэф-
фективности лекарственного средства» регламентируется законода-
тельно.
Так, в ч. 3 ст. 64 гл. 13 «Мониторинг безопасности лекарст-
венных препаратов, находящихся в обращении на территории Рос-
сийской Федерации» Федерального закона от 12 апреля 2010 г.
№ 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (ред. от 06.12.2011)
указано, что «субъекты обращения лекарственных средств обязаны
сообщать в установленном уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти порядке обо всех случаях побочных дей-
ствий, не указанных в инструкции по применению лекарственного
препарата, о серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных
нежелательных реакциях при применении лекарственных препара-
тов, об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов
с другими лекарственными препаратами, которые были выявлены
при проведении клинических исследований и применении лекар-
ственных препаратов».
Закреплена эта обязанность и в ч. 2 ст. 73 «Обязанности меди-
цинских работников и фармацевтических работников» Федераль-
ного закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации», которая гласит, что
медицинские работники обязаны «сообщать уполномоченному
должностному лицу медицинской организации информацию, пред-
усмотренную ч. 3 ст. 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 г.
№ 61-ФЗ “Об обращении лекарственных средств” и ч. 3 ст. 96 на-
стоящего Федерального закона».
Медицинские книги
@medknigi
Защитить пациента от некачественных, неэквивалентных гене-
риков на сегодняшний день практический врач может также запол-
нением данной формы.
Конституционный суд РФ в марте 2014 г. отметил, что власти
должны проверять информацию об опасности генериков, назнача-
емых пациентам по льготной схеме. В обязанности власти входит
проведение мониторинга безопасности лекарственных средств на
основании данных, полученных от врачей или пациентов. Если име-
ется достоверная информация о разнице в эффективности ориги-
нального лекарственного средства и генерика, то последний уже не
может являться взаимозаменяемым препаратом, что дает возмож-
ность пациенту получить другое лекарство.
В заключение обсуждения вопросов обеспечения лекарственной
безопасности хотелось бы напомнить практическим врачам одну из
рекомендаций основоположника научной медицины Гиппократа:
«При лечении болезней имейте привычку соблюдать два правила: по-
могать или, по крайней мере, не вредить», о которой не стоит за-
бывать при выборе лекарственной терапии.
Медицинские книги
@medknigi
304
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите правильные ответы.
1. У какого процента взрослого населения РФ отмечается повы-
шенный уровень АД?
1) 10 %
2) 20 %
3) 30 %
4) 40 %
5) 50 %
2. Какой процент пациентов с артериальной гипертензией в РФ
принимает антигипертензивные препараты?
1) 100 %
2) 80 %
3) 70 %
4) 50 %
5) 30 %
3. Уровень САД 140—159 мм рт. ст. и/или ДАД 90—99 мм рт. ст.
соответствует
1) высокому нормальному АД
2) АГ I ст.
3) АГ II ст.
4) АГ III ст.
5) изолированной систолической АГ
4. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то
степень тяжести АГ оценивается
1) по более высокой категории
2) по более низкой категории
3) по уровню САД
4) по уровню ДАД
5. Для I стадии гипертонической болезни характерно
1) наличие АГ, при отсутствии поражения органов-мишеней
(ПОМ)
2) наличие АГ и присутствие изменений со стороны одного
или нескольких органов-мишеней
3) наличие АГ и ассоциированных клинических состояний
6. Проведите стратификацию риска у пациента с АГ I ст. и одним-
двумя факторами риска
1) незначимый
2) низкий дополнительный риск
3) средний дополнительный риск
4) высокий дополнительный риск
5) очень высокий дополнительный риск
Медицинские книги
@medknigi
305
7. Основной признак метаболического синдрома
1) центральное (абдоминальное) ожирение
2) гипергликемия натощак — глюкоза в плазме крови
> 6,1 ммоль/л
3) АГ — АД > 140/90 мм рт. ст.
4) повышение содержания ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л
5) повышение содержания ХС ЛНП > 5,0 ммоль/л
8. Признаки гипертрофии ЛЖ
1) расчет индекса массы миокарда ЛЖ с помощью ЭхоКГ
2) ЭКГ-критерий — индекс Соколова-Лайона > 38 мм
3) ЭКГ-критерий — Корнельское произведение > 2440 мм
4) АГ — АД > 140/90 мм рт. ст
9. При среднем дополнительном риске необходимо
1) изменение образа жизни на несколько месяцев, при отсут-
ствии контроля АД начать лекарственную терапию
2) изменение образа жизни на несколько недель, при отсут-
ствии контроля АД начать лекарственную терапию
3) снижение АД не требуется
4) изменение образа жизни и немедленно начать лекарствен-
ную терапию
10. Из мероприятий, направленных на изменение образа жизни па-
циента с артериальной гипертензией, на снижение АД в сред-
нем на 2—8 мм рт. ст. можно рассчитывать при
1) снижении массы тела на каждые 10 кг
2) применении диеты
3) ограничении потребления поваренной соли
4) ограничении потребления алкоголя
5) физической активности
11. Периферические отеки лодыжек и стоп, ощущение жара и
«приливов» крови к коже лица часто отмечаются при приеме
1) блокаторов кальциевых каналов
2) тиазидных диуретиков
3) ИАПФ
4) бета-адреноблокаторов
5) тиазидоподобных диуретиков
12. Абсолютными противопоказаниям для назначения ИАПФ яв-
ляются
1) беременность
2) гиперкалиемия
3) двусторонний стеноз почечных артерий
4) ангионевротический отек
5) гипокалиемия
Медицинские книги
@medknigi
306
13. На выбор антигипертензивного препарата оказывают влияние
1) наличие у пациента ФР
2) социально-экономические факторы, включая стоимость ле-
чения
3) поражение органов-мишеней
4) ассоциированные клинические состояния
14. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов
1) Эгилок + Индап
2) Беталок ЗОК + Изоптин
3) Ренитек + Верошпирон
4) Ренитек + Энап
5) Микардис + Атаканд
15. Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов
1) ХОБЛ
2) бронхиальная астма
3) AB-блокада II и III ст.
4) гиперкалиемия
5) двусторонний стеноз почечных артерий
16. К препаратам из группы ИАПФ не относятся
1) Ренитек
2) Моноприл
3) Кардил
4) Даприл
5) Престариум
17. Атерогенные фенотипы дислипидемий
1) I и IIa
2) I, III и IV
3) IIa, IIb, IV
4) I, III и V
5) I, IIb и V
18. Возможные побочные эффекты блокатора рецепторов ангио-
тензина II кандесартана (Атаканд)
1) ангионевротический отек
2) нарушение функции почек, включая почечную недостаточ-
ность у предрасположенных пациентов
3) гиперкалиемия
4) повышение активности печеночных трансаминаз, нарушение
функции печени или гепатит
5) лейкопения, нейтропения и агранулоцитоз
19. Выраженное ограничение обычной физической активности, ха-
рактеризующееся возникновением приступа стенокардии в ре-
зультате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов
(100—200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице
Медицинские книги
@medknigi
307
на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях, со-
ответствует функциональному классу
1) I
2) III
3) II
4) V
5) IV
20. Атипичные проявления стенокардии напряжения (эквиваленты
стенокардии)
1) кашель при быстрой ходьбе
2) приступ общей слабости
3) жжение в пищеводе (изжога)
4) приступ мышечной слабости левой руки
5) приступ сердцебиения (аритмии) на высоте физической на-
грузки
21. Состояния, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее те-
чение
1) гипертермия
2) гипертиреоз
3) интоксикация симпатомиметиками
4) кокаин
5) анемия
22. Основной метод диагностики состояния коронарного русла
1) ЧПЭС
2) ЭхоКГ
3) ЭКГ
4) мультиспиральная КТ сердца и коронарных сосудов
5) коронарная ангиография
6) рентгенография органов грудной клетки
23. Улучшают прогноз (на основании принципов доказательной ме-
дицины) у больных стенокардией
1) ацетилсалициловая кислота
2) Симвастатин
3) Эналаприл
4) Триметазидин
5) Метопролол у больных после инфаркта миокарда в ана-
мнезе
24. Самое тяжелое осложнение при терапии статинами
1) рабдомиолиз
2) миопатия
3) поражение почек
4) поражение печени
5) ангионевротический отек
Медицинские книги
@medknigi
308
25. В качестве препарата «поддержки» у пациентов очень высокого
и высокого риска осложнений атеросклероза с «компрометиро-
ванной печенью», получающих терапию статинами, следует на-
значить
1) Фенофибрат (Липантил)
2) Эзетимиб (Эзетрол)
3) омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор)
4) препараты урсодеоксихолевой кислоты
5) Адеметионин (Гептрал)
6) эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале Н, Резалют про)
26. Атипичные формы инфаркта миокарда
1) астматический
2) абдоминальный
3) аритмический
4) нефритический
5) цереброваскулярный
6) малосимптомный
27. Осложнения острого периода ИМ (от 6 ч до 7 сут)
1) парез желудка и кишечника
2) острая аневризма сердца
3) эрозивный гастрит с желудочным кровотечением
4) постинфарктный синдром — синдром Дресслера
5) шок (кардиогенный, рефлекторный и аритмический)
6) сердечная астма и отек легких
28. Изменения на ЭКГ в отведениях I (II), AVL, V5, V6 выявляют-
ся при локализации инфаркта миокарда
1) передне-перегородочный
2) передняя стенка ЛЖ (верхушка)
3) боковая стенка
4) нижний (заднедиафрагмальный)
5) распространенный передний (обширный)
6) заднебазальный (собственно задний)
29. Тромболитическая терапия показана при
1) ОКС без подъема сегмента ST
2) ОКС с подъемом сегмента ST
3) при любом варианте ОКС
30. Клинические формы кардиомиопатии
1) дилатационная
2) гипертрофическая
3) рестриктивная
4) диспластическая
5) аритмогенная дисплазия ПЖ
Медицинские книги
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана