Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3235_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
279
Чреспищеводная ЭхоКГ проводится при недостаточно четком
изображении при трансторакальном доступе, осложненном клапан-
ном поражении, подозрении на неисправность протеза митрально-
го клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при
высоком риске тромбоэмболий.
Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправдано
с целью оценки функционального статуса пациента и эффектив-
ности лечения, а также для определения степени риска. Нормаль-
ный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего
специфического лечения, практически полностью исключает диаг-
ноз ХСН.
Рентгенография органов грудной клетки имеет высокую вариа-
бельность и низкую воспроизводимость. Главное внимание при по-
дозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардиоторакаль-
ный индекс (КТИ) > 50 %) и венозному легочному застою. Карди-
омегалия — свидетельство вовлеченности сердца в патологический
процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть ис-
пользованы для характеристики тяжести заболевания и служить
объективным критерием эффективности терапии.
Основываясь на данных анамнеза, результатах клинического,
инструментального и лабораторного обследований больного с по-
дозрением на ХСН, необходимо сформулировать развернутый диа-
гноз, который должен включать этиологию заболевания, его стадию
(согласно классификации Стражеско-Василенко), функциональный
класс больного и наличие или отсутствие систолической дисфункции
ЛЖ. Следует также указать сопутствующие заболевания легких, пе-
чени и почек, которые могут повлиять на выбор лекарственных
средств для лечения ХСН.
Лечение
Можно сформулировать шесть очевидных целей при лечении
ХСН:
1) предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии
ХСН);
2) устранение симптомов ХСН (для стадий IIА—III);
3) замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца
и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий I—III);
4) улучшение качества жизни (для стадий IIA—III);
5) уменьшение госпитализаций (и расходов) (для стадий I—III);
6) улучшение прогноза (для стадий I—III).
Существует шесть путей достижения поставленных целей при
лечении декомпенсации:
1) диета;
2) режим физической активности;
Медицинские книги
@medknigi
280
3) психологическая реабилитация, организация врачебного
контроля, школ для больных с ХСН;
4) медикаментозная терапия;
5) электрофизиологические методы терапии;
6) хирургические, механические методы лечения.
Диета больных с ХСН. Рекомендации по диете больных ХСН
носят весьма конкретный характер. Основные позиции заключают-
ся в следующем.
1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной
соли в зависимости от выраженности симптомов:
— I ФК — не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);
— II ФК — плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);
— III ФК — плюс продукты с уменьшенным содержанием соли
и приготовление без соли (< 1,0 г NaCl).
2. Ограничение потребления жидкости актуально только в край-
них ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН,
требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем
жидкости не рекомендуется увеличивать > 2 л/сут (минимум при-
ема жидкости — 1,5 л/сут).
3. Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с доста-
точным содержанием витаминов, белка.
Прирост веса > 2 кг за 1—3 дня, скорее всего, свидетельствует
о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации,
что служит основанием для коррекции дозы диуретиков.
Режим физической активности. Покой не показан любым
больным с ХСН вне зависимости от стадии заболевания. Физиче-
ская реабилитация рекомендуется всем пациентам с I—IV ФК ХСН,
единственным требованием можно считать стабильное течение
ХСН, когда нет необходимости в экстренном приеме мочегонных
и в/в введении вазодилататоров и положительных инотропных
средств. Физическая реабилитация противопоказана при активном
миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врож-
денных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах
стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.
Важное значение имеет и ряд других общих мероприятий, ре-
комендуемых больным с ХСН:
— обучение больного и его ближайших родственников;
— регулярное измерение веса тела;
— увеличение потребление калия с пищей (в первую очередь
потребление продуктов, богатых калием; но следует помнить, что
большое количество калия в комбинации с ингибиторами АПФ мо-
жет привести к гиперкалиемии);
— ограничение потребления спиртных напитков (полный их за-
прет у больных с подозрением на алкогольную кардиомиопатию);
Медицинские книги
@medknigi
281
— прекращение курения;
— вакцинация против вируса гриппа и пневмококка.
Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы медика-
ментозной терапии любого заболевания, и ХСН в частности, в пер-
вой декаде XXI в. строятся на основе «медицины доказательств».
Фракция выброса является одним из ключевых показателей ге-
модинамики при СН и имеет большое прогностическое значение:
чем меньше ФВ, тем хуже прогноз. Традиционно в исследованиях
СН принимали участие пациенты исключительно с низкой ФВ
(обычно определяемой как < 35 %), т. е. имевшие систолическую
СН; и на сегодняшний день лишь для этих больных разработаны
виды лечения, способные улучшать прогноз.
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить
на три основные категории, соответственно степени доказанности.
Основные средства — это лекарства, эффект которых доказан,
сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для ле-
чения ХСН (степень доказанности А):
1) ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН
вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенса-
ции. В России зарегистрировано 11 ИАПФ, имеющих в качестве
показания ХСН: Беназеприл, Зофеноприл, Каптоприл, Квинаприл,
Лизиноприл, Периндоприл, Спираприл, Рамиприл, Фозиноприл,
Цилазаприл, Эналаприл;
2) антагонисты рецепторов к ангиотензину II (Лосартан, Вал-
сартан, Кандесартан) могут применяться наряду с ингибиторами
АПФ в качестве средства первой линии для блокады ренин-ангио-
тензин-альдостероновой системы (РААС) у больных с клинически
выраженной декомпенсацией;
3) бета-адреноблокаторы — нейрогормональные модуляторы,
применяемые «сверху» (дополнительно) к ИАПФ. Доказана эффек-
тивность и безопасность, способность улучшать прогноз больных
с ХСН и уменьшать число госпитализаций (степень доказанности А)
для препаратов Бисопролол, Метопролол сукцинат замедленного
высвобождения, Карведилол и для препарата Небиволол у пациен-
тов старше 70 лет. Применение Ивабрадина у пациентов с ХСН, не
переносящих терапию бета-адреноблокаторами, в случаях синусо-
вого ритма с ЧСС > 70 уд/мин имеет невысокий уровень доказан-
ности;
4) антагонисты рецепторов к альдостерону (антагонисты мине-
ралокортикоидных рецепторов) применяются вместе с ИАПФ и
бета-адреноблокаторами (БАБ) у больных с выраженной ХСН;
5) диуретики — показаны всем больным при клинических сим-
птомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды
в организме.
Медицинские книги
@medknigi
282
Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клини-
ческих или инструментальных признаках застоя (II-А стадия, II ФК
по классификации ОССН). Впрок мочегонными не лечат, посколь-
ку они не замедляют прогрессирования ХСН.
Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести
ХСН) представляется следующим:
— I ФК — не лечить мочегонными;
— II ФК (без застоя) — малые дозы Торасемида 2,5—5 мг;
— II ФК (застой) — тиазидные
1
(петлевые) диуретики плюс
Спиронолактон 100—150 мг, относящийся к антагонистам альдо-
стерона (антагонистам минералокортикоидных рецепторов);
— III ФК (декомпенсация) — петлевые (тиазидные) + Спиро-
нолактон в дозе 100—300 мг/сут;
— III ФК (поддерживающее лечение) — петлевые (лучше Тора-
семид) + Спиронолактон (малые дозы) + Ацетазоламид (по 0,25 г ×
× 3 раза в сут в течение 3—4 дней, раз в 2 нед.);
— III ФК (поддерживающее лечение) — петлевые (лучше То-
расемид) + Спиронолактон (25—50 мг/сут) + Ацетазоламид (по
0,25 г × 3 раза в сут в течение 3—4 дней, 1 раз в 2 нед.);
— III ФК (декомпенсация) — петлевые (лучше Торасемид) +
тиазидные + Спиронолактон (100—300 мг/сут) + Ацетазоламид
(по 0,25 г × 3 раза в сут в течение 3—4 дней, 1 раз в 2 нед.);
— IV ФК — петлевые (иногда дважды в сутки или в/в капельно
в высоких дозах) + тиазидные + антагонисты альдостерона + инги-
биторы карбоангидразы (Ацетазоламид по 0,25 г × 3 раза в сут
в течение 3—4 дней, раз в 2 нед.) + ультрафильтрация и (или) ме-
ханическое удаление жидкости;
6) сердечные гликозиды — в малых дозах и с осторожностью при
синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются
средством выбора. Сердечные гликозиды не улучшают прогноза
больных ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улуч-
шают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают по-
требность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации,
причем не только при мерцательной аритмии, но и при синусовом
ритме (уровень доказанности А). В клинической практике в пода-
вляющем числе случаев используется Дигоксин, обладающий опти-
мальными фармакодинамическими свойствами и доказанной кли-
нической эффективностью (уровень доказанности А);
7) омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор).
1
Гидрохлортиазид (Гипотиазид), при всех своих положительных эффек-
тах, — препарат, требующий аккуратного и правильного применения во избе-
жание серьезных нежелательных явлений. Индапамид (Индап) по профилю
безопасности существенно превосходит Гипотиазид, однако данных по его при-
менению в лечении ХСН в настоящее время недостаточно.
Медицинские книги
@medknigi
283
Дополнительные средства, эффективность и/или безопасность
которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует
уточнения (степень доказанности В):
1) непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у
большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной
аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и сину-
совым ритмом.
Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у па-
циентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным
может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (Эноксипа-
рин, Дальтепарин);
2) оральные непрямые антикоагулянты (ОНАКГ) обязательны
для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным ри-
ском тромбоэмболий.
Могут быть использованы три типа препаратов: а) классиче-
ские антагонисты витамина K (Варфарин); б) прямой ингибитор
тромбина дабигатран; в) селективные блокаторы Ха ривароксабан
и апиксабан.
Прямых сравнений между дабигатраном, ривароксабаном и апик-
сабаном не проводилось, поэтому однозначных выводов об их срав-
нительной эффективности и безопасности сделать невозможно.
Стоимость лечения новыми ОНАКГ многократно выше, чем ориги-
нальным Варфарином, что не позволяет рекомендовать новые
ОНАКГ всем пациентам с ХСН, фибрилляцией предсердий (ФП) и
высоким риском тромбоэмболических осложнений.
Препараты, не влияющие на прогноз при ХСН, но улучша-
ющие симптоматику в определенных клинических ситуаци-
ях. Антиаритмические средства в лечении ХСН с желудочковыми
нарушениями сердца. Лечения при ХСН требуют лишь опасные для
жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца. При
неэффективности бета-адреноблокаторов для антиаритмического
лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол,
дофетилид).
С учетом выраженной токсичности амиодарона его применение
требует строгих показаний, хотя по способности провоцировать
жизненно опасные нарушения сердечного ритма Амиодарон выгод-
но отличается от соталола и дофетилида.
При отсутствии тяжелого поражения сердца (постинфарктная
кардиомиопатия, фракция выброса < 40 %) препарат IС класса Про-
панорм (Пропафенон) может быть использован у пациентов с фи-
брилляцией предсердий, а при необходимости в сочетании с бета-
адреноблокаторами, поскольку препарат показывает не только
высокую антиаритмическую эффективность, но и безопасность
в плане побочного действия, в том числе проаритмогенного.
Медицинские книги
@medknigi
284
Блокаторы медленных кальциевых каналов при недостаточном
контроле АД и легочной гипертензии, замедляющие ЧСС (Верапа-
мил и Дилтиазем), не должны использоваться в лечении ХСН, по-
скольку ухудшают клиническое течение ХСН II—IV ФК и повы-
шают риск развития отека легких. Из длительнодействующих ди-
гидропиридинов не ухудшают прогноз у больных ХСН Амлодипин
и Фелодипин. В некоторых случаях применение этих препаратов
может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов
декомпенсации. Возможными показаниями к использованию Ам-
лодипина или Фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных
средств лечения) являются: а) наличие упорной стенокардии; б) на-
личие сопутствующей стойкой гипертонии; в) высокая легочная
гипертония, в том числе при сопутствующей ХОБЛ; г) выраженная
клапанная регургитация.
Препараты железа при сопутствующей железодефицит-
ной анемии. Статины при ишемической этиологии ХСН. Статины
являются эффективным средством профилактики появления ХСН
у больных с наличием коронарной болезни сердца, даже у пациен-
тов с исходно низким уровнем ХС ЛПНП. Применение статинов
при уже развившейся ХСН не сопровождается улучшением прогно-
за пациентов, вне зависимости от этиологии.
В первые три месяца лечения больных ХСН статинами требу-
ется регулярный контроль уровней печеночных трансаминаз, а так-
же креатинфосфокиназы. При повышении уровня АсАТ и АлАТ
более чем в три раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы,
а также при появлении мышечных болей лечение статинами не-
обходимо прервать.
Антиагреганты (в частности, ацетилсалициловая кислота) в ле-
чении ХСН. Вопрос о применении Аспирина в лечении ХСН остает-
ся не до конца решенным. Проблема заключается в возможности
блокады синтеза простациклина даже при использовании самой
малой дозы препарата — 75 мг. Блокада фермента циклооксигеназы
(ЦОГ), определяющая механизм действия ацетилсалициловой кис-
лоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов
(НПВП), чревата одновременным ослаблением эффекта ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретиков, Спи-
ронолактона, Карведилола. Применение Клопидогрела, позволяющее
достигать антиагрегационного эффекта без блокады циклооксиге-
назы (ЦОГ), выглядит теоретически более обоснованным, хотя кли-
нических подтверждений этому нет.
Цитопротекторы. Назначение Триметазидина МВ может быть
рассмотрено у больных ХСН ишемической этиологии в дополнение
к основным средствам лечения декомпенсации для устранения сим-
птомов, нормализации гемодинамики (и роста ФВ ЛЖ) и возмож-
Медицинские книги
@medknigi
285
ного снижения риска смерти и повторных госпитализаций. Более
жесткой должна быть позиция по отношению к препаратам с не-
ясным механизмом действия и недоказанной клинической эффек-
тивностью, хотя многие из них позиционируются как кардиопро-
текторы или метаболически активные средства. Поэтому использо-
вание Таурина, Карнитина, Милдроната в лечении ХСН не
показано.
Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии до-
казанной ИБС и стенокардии, которая проходит только от нитро-
препаратов. Препаратом выбора является изосорбид 5-мононитрат
(Моносан). Антиангинальный эффект обычных таблетированных
препаратов начинается через 30 мин после приема, продолжается
2—6 ч (по некоторым данным — до 12 ч), толерантность формиру-
ется в меньшей степени по сравнению с изосорбид динитратом
(Изокет, Кардикет). Во всех остальных случаях нитраты при ХСН
не показаны.
Негликозидные инотропные средства. Применение негликозид-
ных инотропных средств (Добутамин, Левосимендан), несмотря на
кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состоя-
ния больных с обострением декомпенсации при долгосрочном на-
блюдении, повышает риск смерти больных с ХСН. Поэтому эти
препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения
декомпенсации.
При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше все-
го использовать сенситизатор кальция Левосимендан (болюс
12 мкг/кг, затем в/в капельно 0,1—0,21 мкг/кг/мин). Этот пре-
парат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет
негативных взаимодействий с бета-адреноблокаторами (в отличие
от Добутамина) и может быть использован для лечения обостре-
ния ХСН.
Препараты, не рекомендованные к применению при ХСН.
Применение этих препаратов должно быть, по возможности, ис-
ключено при лечении декомпенсации. К ним относятся:
— НПВП (селективные и неселективные, включая дозы Аспи-
рина > 325 мг). Особенно неблагоприятно их использование боль-
ными с ХСН, находящимися на лечении ИАПФ, диуретиками и
спиронолактоном. Особенно опасно применение НПВП в период
декомпенсации и гипергидратации, что может привести к ухудше-
нию клинического состояния и задержке жидкости вплоть до раз-
вития отека легких;
— глюкокортикостероиды. Применение стероидных гормонов
имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипо-
тонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лече-
ния ИАПФ, диуретиками и бета-адреноблокаторами. С другой сто-
Медицинские книги
@medknigi
286
роны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает
использование этих препаратов;
— трициклические антидепрессанты;
— антиаритмики I класса;
— блокаторы медленных кальциевых каналов (Верапамил,
Дилтиазем, коротко действующие дигидропиридины);
— альфа1-адреноблокаторы;
— пероральные сахароснижающие препараты из группы тиазо-
лидиндионов (глитазоны): Росиглитазон, Пиоглитазон;
— противогрибковые препараты (Итраконазол, Кетоконазол,
Тербинафин);
— препараты лития.
Электрофизиологические методы лечения ХСН. К ним от-
носятся:
— постановка (имплантация) обычных (правожелудочковых)
электрокардиостимуляторов (ЭКС);
— имплантация бивентрикулярных электрокардиостимулято-
ров (БВЭКС) для проведения сердечной ресинхронизирующей те-
рапии (СРТ) — используется схема трехкамерной стимуляции серд-
ца — один электрод в правом предсердии, второй в ПЖ и третий
(через коронарный синус) в ЛЖ;
— имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) боль-
ным с ХСН и опасными для жизни желудочковыми нарушениями
ритма сердца — желудочковой тахикардией или фибрилляцией же-
лудочков сердца.
Следует отметить, что применение всех электрофизиологиче-
ских методов лечения ХСН должно начинаться только на фоне
максимальной активной терапии при ее недостаточной эффектив-
ности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной
терапии больных. Имплантация устройств СРТ и КД рекомендует-
ся больным, которые не только находятся на оптимальной медика-
ментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно
высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее
одного года после имплантации устройства.
Хирургические и механические методы лечения ХСН. При
неэффективности терапевтического лечения ХСН и критическом
обострении ситуации приходится прибегать к хирургическим и ме-
ханическим методам лечения. Наибольшее распространение полу-
чили аппараты вспомогательного кровообращения («искусствен-
ный ЛЖ»), которые доказали способность улучшать прогноз боль-
ных с ХСН. Несмотря на все трудности и недостатки, пересадка
сердца может быть последним резервом спасения жизни больных
с терминальной стадией ХСН. Эффективность и безопасность дру-
Медицинские книги
@medknigi
гих хирургических методов лечения требует дальнейших исследо-
ваний.
Кроме того, следует отметить, что проведение любых методов
лечения подразумевает одновременное максимально эффективное
медикаментозное лечение ХСН (по принципам, изложенным выше).
То есть хирургия или электрофизиология не вместо, а вместе с ме-
дикаментозным лечением ХСН.
Прогноз
При выраженной ХСН прогноз серьезный.
Медицинские книги
@medknigi
288
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
И ЛЕКАРСТВЕННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ
В КАРДИОЛОГИИ
Мы живем в век безопасной хирургии
и все более опасной лекарственной терапии.
Академик АМН Б. Е. Вотчал
Одним из приоритетных направлений современной медицины
и фармации является лекарственная безопасность.
Активный сбор информации о побочных реакциях лекарствен-
ных препаратов и разработка программ по мониторингу безопас-
ности лекарственных средств были инициированы талидомидовой
трагедией в 60-х гг. прошлого века. Несмотря на существующую
под эгидой ВОЗ международную программу мониторинга ле-
карств, начало XXI в. ознаменовалось двумя крупными «провала-
ми» лекарственных препаратов: Церивастатина (Baycol, Lipobay)
и Рофекоксиба (Vioxx). И это далеко не единственные негативные
примеры первого десятилетия века — достаточно упомянуть выя-
вившийся кардиоваскулярный риск при приеме препаратов Роси-
глитазон (Avandia) и Сибутрамин (Meridia), повышенный риск раз-
вития СД при использовании Оланзапина (Zyprexa) и Кветиапина
(Seroquel).
Неприятный «сюрприз» в текущем десятилетии преподнес из-
вестный и широко применяемый в практике Домперидон. В марте
2014 г. ЕМА (Европейское медицинское агентство) после проведения
оценки «польза/риск» Домперидона дало следующие рекомендации
по его применению: Домперидон (Domperidonum, Motilium) не по-
казан: 1) пациентам старше 60 лет; 2) пациентам с удлинением ин-
тервала Q—Т; 3) пациентам с ССЗ. Домперидон препарат показан
только при симптомах тошноты и рвоты; рекомендуемая доза со-
ставляет не более 30 мг/сут; продолжительность приема не более
одной недели; изъяты показания к применению при изжоге, вздутии
живота и др. Не следует применять Домперидон в сочетании с дру-
гими лекарственными средствами, которые вызывают сходные воз-
действия на сердце, и с лекарственными препаратами, замещающи-
ми метаболизм препарата в организме. Домперидон не следует на-
значать при умеренных и тяжелых нарушениях функции печени, а
также с уже существующими нарушениями электрической актив-
ности сердца или сердечного ритма.
К основным направлениям обеспечения лекарственной безопас-
ности пациента в практике кардиолога и врачей других специаль-
Медицинские книги
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана