Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3235_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
269
Закрытый массаж сердца. Перерывы в ЗМС (для оценки рит-
ма сердца, дефибрилляции) не должны быть более 10 с. Запястья
рук, наложенные одно на другое, следует расположить по центру
грудной клетки. Во время сдавления нужно стремиться сместить
грудину на 4—5 см, частота сдавлений должна составлять около
100/мин (чуть менее 2/с), время на сдавление и устранение усилия
должно быть равным. После сдавления нужно дать возможность
грудной клетке пассивно подняться, не отрывая рук. Пальпируемая
пульсация сонных или бедренных артерий не является мерой эф-
фективного артериального кровотока. При наличии двух обучен-
ных человек необходимо меняться каждые 2 мин для предотвраще-
ния усталости.
Соотношение ИВЛ и ЗМС. Если остановка кровообращения
произошла без свидетелей, необходимо произвести 30 сдавлений
грудной клетки, затем два вдоха и до проведения дальнейших ме-
роприятий осуществить пять и более таких циклов.
Когда фибрилляция желудочков или устойчивая желудочковая
тахикардия развились только что, при свидетелях, можно предва-
рительно нанести прекардиальный удар, а если сразу доступен де-
фибриллятор — не синхронизированный с ЭКГ разряд 360 ДЖ
(при использовании монофазной формы разряда).
Различают две основные причины остановки кровообращения:
асистолию и фибрилляцию желудочков.
Фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пуль-
са сопровождаются остановкой кровообращения и требуют прове-
дения реанимационных мероприятий. Первоначально наносят не
синхронизированный с ЭКГ разряд дефибриллятора 360 Дж (при
использовании монофазной формы разряда), затем без задержки
осуществляют 5 циклов компрессии грудной клетки в сочетании
с вдохами в соотношении 30 : 2 (около 2 мин) и повторно оценива-
ют характер ритма сердца. Если аритмия сохраняется, наносят по-
вторный разряд с аналогичной энергией, и последовательность
действий повторяется. При неэффективности второго разряда пе-
ред третьим разрядом дефибриллятора (одновременно с оценкой
ритма сердца) начинают вводить эпинефрин (адреналин) — в/в
болюсно по 1 мг каждые 3—5 мин. При неэффективности третьего
разряда перед четвертым разрядом дефибриллятора целесообразно
введение Амиодарона — в/в болюсно 300 мг, при необходимости
повторно однократно 150 мг с последующей инфузией 900 мг/сут.
Если Амиодарон недоступен, можно использовать Лидокаин в/в
болюсно 1—1,5 мг/кг, затем по 0,5—0,75 мг/кг каждые 5—10 мин
до общей дозы 3 мг/кг. Сочетать Амиодарон и Лидокаин не следу-
ет. Больным с желудочковой тахикардией типа «пируэт» показан
Медицинские книги
@medknigi
Магния сульфат в/в 2 г за 1—2 мин, при необходимости повторно
через 10—15 мин.
Асистолия желудочков и электрическая активность желудочков
без пульса (электромеханическая диссоциация) сопровождаются
остановкой кровообращения и требуют проведения реанимацион-
ных мероприятий. Используют Эпинефрин (Адреналин) в/в бо-
люсно по 1 мг каждые 3—5 мин. При асистолии или редком ритме
сердца — Атропина сульфат в/в болюсно однократно 3 мг.
Реанимационные мероприятия прекращают тогда, когда точно
устанавливается факт развития необратимых изменений мозга. Это
довольно сложная задача. Поэтому необходимо следить за эффек-
тивностью и продолжительностью реанимации. Если адекватно
осуществляемые реанимационные мероприятия в течение 40—
60 мин не приводят к восстановлению сердечной деятельности, то,
как правило, они в дальнейшем будут безуспешны, и их следует
прекратить.
Медицинские книги
@medknigi
271
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Определение
В соответствии с Европейскими рекомендациями по диагности-
ке и лечению ХСН, ХСН рассматривается как патофизиологиче-
ский синдром, при котором в результате того или иного заболева-
ния ССС происходит снижение насосной функции, что приводит к
дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и
возможностями сердца.
Для хронической формы СН характерны периодически возни-
кающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся
внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симпто-
мов и признаков ХСН.
Современная нейрогуморальная модель патогенеза показывает,
что развитие ХСН происходит по единым патофизиологическим
законам вне зависимости от этиологии повреждения.
С клинической точки зрения это дает основания обозначить ХСН
не только как сложный симптомокомплекс (синдром), осложняющий
течение того или иного заболевания ССС, но и как самостоятельную
нозологическую форму. Поэтому, в соответствии с Национальными
рекомендациями ВНОК И ОССН (2009, III пересмотр), ХСН пред-
лагается рассматривать как заболевание с комплексом характерных
симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической актив-
ности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией
органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой
жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способ-
ности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное по-
вреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и
вазодилатирующих нейрогуморальных систем.
В Национальных рекомендациях (2012, IV пересмотр) СН с
практической точки зрения вновь предлагается рассматривать как
синдром, для которого характерны определенные симптомы (одыш-
ка, отеки лодыжек, утомляемость) и клинические признаки (набу-
хание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких, смещение
верхушечного толчка влево), возникшие в результате нарушения
структуры или функции сердца.
Актуальность
В Национальных рекомендациях ОССН, РКО и РНМОТ по ди-
агностике и лечению ХСН (IV пересмотр) отмечается, что в РФ
распространенность в популяции ХСН I—IV ФК составляет 7 % слу-
Медицинские книги
@medknigi
272
чаев (7,9 млн чел.). Клинически выраженная ХСН (II—IV ФК) име-
ет место у 4,5 % населения (5,1 млн чел.). Распространенность тер-
минальной ХСН (III—IV ФК) достигает 2,1 % случаев (2,4 млн чел.).
С возрастом распространенность ХСН существенно увеличива-
ется: от 0,3 % в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70 % в воз-
растной группе старше 90 лет. Распространенность ХСН в возраст-
ных группах до 60 лет у мужчин выше, чем у женщин, что ассо-
циировано с более ранней заболеваемостью ИБС и АГ у мужчин.
Однако ввиду большей продолжительности жизни число женщин,
имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин (72 против
28 %).
Классификация
Различают систолическую и диастолическую СН. Для систо-
лической СН характерно снижение сократительной способности
сердца.
Фракция выброса (ФВ) — основной показатель систолической
функции ЛЖ. Он показывает, какая доля объема ЛЖ выбрасывает-
ся в аорту с каждым сокращением сердца. Для ее вычисления удар-
ный объем (т. е. разницу между конечно-диастолическим и конеч-
но-систолическим объемами) следует разделить на конечно-диа-
столический объем.
У больных с низкой сократимостью (т. е. с систолической дис-
функцией) поддержание дoлжного ударного объема во многом обе-
спечивается за счет расширения ЛЖ; иными словами, сердце выбра-
сывает в аорту меньшую долю (фракцию) от своего увеличенного
объема. Чем тяжелее систолическая дисфункция, тем ниже ФВ и,
как правило, шире ЛЖ.
Если у пациента с СН ФВ ЛЖ нормальная или почти нормаль-
ная, то речь идет о СН с сохраненной систолической функцией (до
30—50 % всех больных с ХСН). СН с сохраненной систолической
функцией может быть обусловлена диастолической дисфункцией
сердца, что характерно для пациентов старших возрастных групп,
где высока доля пациентов с повышенной жесткостью миокарда,
с АГ и гипертрофией ЛЖ, СД. У отдельных пациентов диастоличе-
ская дисфункция может быть обусловлена повышенной жесткостью
артериального сосудистого русла.
Таким образом, наличие у больного СН с сохраненной систо-
лической функцией диастолических расстройств, подтвержденных
объективными методами, позволяет говорить о нем как о пациен-
те с диастолической СН, а при абсолютно нормальных показателях
сократимости — как о пациенте с изолированной диастоличе-
ской СН.
Медицинские книги
@medknigi
273
Следует отметить, что если диастолическая СН бывает изоли-
рованной, то систолическая СН, как правило, протекает не только
с систолическими, но и с диастолическими расстройствами, т. е.
чаще носит смешанный характер.
Кроме этого, ХСН подразделяют на:
— право- и левожелудочковую, в зависимости от преобладания
застойных явлений в малом или большом круге кровообращения;
— с низким или высоким сердечным выбросом (высокий сер-
дечный выброс встречается при ряде заболеваний (тиреотоксикозе,
анемии и др.), не имеющих прямого отношения к повреждению
миокарда);
— антеградную (forward failure) и ретроградную (backward fail-
ure) формы СН, определяемые неспособностью сердца «прокачи-
вать» кровь в артериальное русло или «откачивать» кровь из ве-
нозного русла соответственно.
Эти варианты деления ХСН носят описательный характер, их
использование не рекомендуется при формулировании диагноза
и в других документах, используемых для отчетности, статистики
и т. д.
В отечественной практике часто используются термины «за-
стойная СН» (ЗСН) и «хроническая недостаточность кровообраще-
ния» (ХНК), которые нередко заменяют термин ХСН в диагнозе.
Для унификации терминологии рекомендуется не применять тер-
мины ЗСН и ХНК при формулировании диагноза и в других до-
кументах, используемых для отчетности, статистики и т. д.
Классификация ХСН, предложенная ОССН и утвержденная
Российским съездом кардиологов в 2003 г., предусматривает объе-
динение существующей по настоящее время классификации стадий
ХСН Стражеско-Василенко и ФК NYHA (табл. 41). Стадийность
болезни (поражения сердца), которая может усугубляться со вре-
менем, несмотря на проводимое лечение, не связана напрямую
с ФК (способностью пациентов к выполнению нагрузок, т. е. физи-
ческой активности). Классификация ОССН (2002) подразумевает
выделение врачом стадии болезни (степени поражения сердца) и
ФК (динамической способности больных к активности). Выставле-
ние в диапазоне стадии ХСН и ФК позволяет разделить тяжесть
болезни и субъективное самочувствие пациента.
Этиология
СН может развиться в результате различных заболеваний
ССС — поражения миокарда любой этиологии, нарушений ритма и
проводимости сердца, патологии клапанов, заболеваний перикарда
и т. д.
Медицинские книги
@medknigi
274
Таблица 41
Классификация ХСН ОССН
Стадии ХСН
(могут ухудшаться, несмотря
на лечение)
Функциональные классы ХСН
(могут изменяться на фоне лечения
как в одну, так и в другую сторону)
I Начальная стадия заболева-
ния (поражения) сердца.
Гемодинамика не нарушена.
Скрытая СН. Бессимптом-
ная дисфункция ЛЖ
I Ограничения физической ак-
тивности отсутствуют: при-
вычная физическая актив-
ность не сопровождается бы-
строй утомляемостью,
появлением одышки или
сердцебиения. Повышенную
нагрузку больной переносит,
но она может сопровождать-
ся одышкой и/или замедлен-
ным восстановлением сил
II-А Клинически выраженная
стадия заболевания (пора-
жения) сердца. Нарушения
гемодинамики в одном из
кругов кровообращения, вы-
раженные умеренно. Адап-
тивное ремоделирование
сердца и сосудов
II Незначительное ограничение
физической активности: в по-
кое симптомы отсутствуют,
привычная физическая ак-
тивность сопровождается
утомляемостью, одышкой
или сердцебиением
II-Б Тяжелая стадия заболевания
(поражения) сердца. Выра-
женные изменения гемоди-
намики в обоих кругах кро-
вообращения. Дезадаптив-
ное ремоделирование сердца
и сосудов
III Заметное ограничение физи-
ческой активности: в покое
симптомы отсутствуют, физи-
ческая активность меньшей
интенсивности по сравнению
с привычными нагрузками
сопровождается появлением
симптомов
III Конечная стадия поражения
сердца. Выраженные измене-
ния гемодинамики и тяже-
лые (необратимые) струк-
турные изменения органов-
мишеней (сердца, легких,
сосудов, головного мозга,
почек). Финальная стадия
ремоделирования органов
IV Невозможность выполнить
какую-либо физическую на-
грузку без появления диском-
форта; симптомы СН присут-
ствуют в покое и усиливаются
при минимальной физической
активности
Пример: ХСН II-Б стадии, II ФК; ХСН II-А стадии, IV ФК
Медицинские книги
@medknigi
275
Последние эпидемиологические исследования свидетельствуют,
что основными причинами развития ХСН в РФ являются АГ (88 %
случаев) и ИБС (59 % случаев). Можно отметить еще три важных
причины развития ХСН: ХОБЛ — 13 % случаев, СД II типа — 11,9 %
случаев и перенесенное острое нарушение мозгового кровообраще-
ния (ОНМК) — 10,3 % случаев.
СД II типа вместе с АГ определяет все возрастающее количе-
ство пациентов с ХСН с сохраненной систолической функцией.
Классические в XX в. причины ХСН в наше время встречаются
значительно реже. Так, наличие пороков сердца как причины де-
компенсации отмечено только у 4,3 % больных, миокардитов у 3,6 %
пациентов, а дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) —всего лишь
в 0,8 % случаев ХСН.
Важно выявить потенциально обратимые факторы развития
и прогрессирования ХСН. ИБС и перенесенный ИМ сопряжены с не-
обратимыми изменениями миокарда и представляют собой посто-
янный субстрат для развития и прогрессирования СН.
Часто развитие симптомов СН происходит при отсутствии зна-
чимого поражения сердечной мышцы под влиянием так называе-
мых «обратимых» факторов, которые могут провоцировать появ-
ление/усугубление симптомов и/или признаков СН даже при от-
сутствии миокардиальной дисфункции. Профилактика, выявление
и устранение этих факторов являются важнейшей диагностической
и лечебной задачей.
К потенциально обратимым факторам можно отнести транзи-
торную ишемию миокарда, тахи- и брадиаритмии, тромбоэмболии
легочной артерии, увеличение митральной регургитации, дисфунк-
цию почек, патологию щитовидной железы, побочные эффекты ле-
карственных средств, чрезмерное употребление поваренной соли
и воды, злоупотребление алкоголем. Важную роль для России с ее
холодным климатом и неразвитой системой сезонных профилактик
имеет такой фактор, как респираторная инфекция (каждая четвер-
тая декомпенсация сердечной деятельности происходит на фоне
простудных заболеваний).
Диагностика
Принципы диагностики ХСН. Постановка диагноза ХСН воз-
можна при наличии трех критериев:
— симптомов и/или клинических признаков СН (в покое или
при нагрузке);
— объективных признаков дисфункции сердца в покое;
— положительного ответа на терапию ХСН.
Первые два критерия считаются основными. Необходимо под-
черкнуть, что симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или
Медицинские книги
@medknigi
276
при нагрузке. В то же время объективные признаки дисфункции
сердца должны обязательно выявляться в покое. Это связано
с тем, что появление такого признака (например, низкой ФВ ЛЖ)
на нагрузке (например, у больного ИБС) может быть призна-
ком не СН, а коронарной недостаточности. По аналогии с ФВ ЛЖ,
это касается и других объективных признаков повреждения мио-
карда.
При установлении диагноза ХСН следует уточнить причину ее
развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболева-
ния, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование ХСН.
Опорными точками в постановке диагноза ХСН являются:
— характерные симптомы СН или жалобы больного;
— данные физикального обследования (осмотр, пальпация, ау-
скультация) или клинические признаки;
— данные объективных (инструментальных) методов обследо-
вания (табл. 42).
Средние цифры АД во всей популяции больных с ХСН превы-
шают 150/90 мм рт. ст. Наличие повышенных цифр АД не противо-
речит диагнозу ХСН, поскольку в общей практике сопутствующая
АГ является скорее правилом, чем исключением. И лишь у больных
с клинически выраженной декомпенсацией, особенно на конечных
стадиях болезни, АД может снижаться, вплоть до тяжелой гипото-
нии.
Самые частые жалобы больных с ХСН — одышка и быстрая
утомляемость. Важно отметить, что практически все симптомы и
клинические признаки, даже «классическая триада» — одышка,
оте ки ног и влажные хрипы в легких, не говоря уже об утомляе-
мости и сердцебиении, нередко встречаются и при других забо-
леваниях или нивелируются проводимым лечением, что делает их
малочувствительными и/или низкоспецифичными для диагности-
ки ХСН.
Симптомы и клинические признаки СН особенно сложно вы-
являть и, что не менее важно, соответственно интерпретировать у
пожилых больных, у пациентов с ожирением, у лиц с заболевани-
ями легких.
Лабораторная диагностика. Стандартный диагностический
набор лабораторных исследований у пациента с СН должен вклю-
чать определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов,
лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы,
креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ
мочи. При необходимости возможно определение уровня С-реак-
тивного белка (исключение: воспалительной этиологии заболева-
ния сердца), тиреотропного гормона (исключение: гипер- или ги-
потиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. При резком
Медицинские книги
@medknigi
277
Таблица 42
Критерии, используемые при определении диагноза ХСН
Симптомы
(жалобы)
Клинические
признаки
Объективные
признаки
дисфункции сердца
Типичные
— одышка (от незна-
чительной до уду-
шья);
— ортопноэ;
— утомляемость, уста-
лость, увеличение
времени восстанов-
ления после прекра-
щения нагрузки;
— плохая переноси-
мость физической
нагрузки;
— ночные приступы
сердечной астмы;
— отек лодыжек
Специфичные
— набухание шейных
вен;
— гепатоюгулярный
рефлюкс*;
— ритм галопа (третий
тон сердца);
— систолический шум;
— кардиомегалия;
— смещение верхушеч-
ного толчка влево
— ЭКГ, рентгеногра-
фия грудной
клетки;
— систолическая
дисфункция (сни-
жение сократимо-
сти);
— диастолическая
дисфункция (доп-
плер-ЭхоКГ, по-
вышение давле-
ния заполнения
левого желудочка
(ДЗЛЖ));
— гиперактивность;
— мозговой натрий-
уретический пеп-
тид (МНУП)
Менее типичные
— сердцебиение;
— ночной кашель;
— свистящее дыхание;
— увеличение веса
(> 2 кг/нед.);
— потеря веса (при
выраженной СН);
— чувство переполне-
ния в животе;
— потеря аппетита;
— спутанность созна-
ния (особенно у по-
жилых);
— депрессия;
— обмороки
Менее специфичные
— тахикардия (> 90—
100 уд./мин);
— нерегулярный пульс;
— гепатомегалия;
— асцит;
— периферические оте-
ки (лодыжек, крест-
ца, мошонки);
— застой в легких
(хрипы, рентгеноло-
гическая картина);
— притупление в ниж-
них отделах легких
(плевральный вы-
пот);
— тахипноэ (> 16/мин);
— кахексия
* Гепатоюгулярный рефлюкс — рефлюкс печеночно-ярем ный (симтом
Пастера — Рудо) — набухание яремных вен при надавливании на правое
подреберье (застойно-увеличенную печень при ПЖ недостаточности), об-
условленное повышением давления в системе нижней полой вены и в пра-
вых отделах сердца.
Медицинские книги
@medknigi
278
ухудшении состояния пациента целесообразно оценить содержание
кардиоспецифических ферментов с целью исключения острого ИМ.
Анемия относится к фактору, усугубляющему течение ХСН. Повы-
шенный гематокрит может свидетельствовать о легочном проис-
хождении одышки и может быть следствием цианотических поро-
ков сердца или легочной артерио-венозной фистулы. При застое
крови в печени может наблюдаться повышение активности пече-
ночных ферментов. Гипонатриемия и признаки дисфункции почек
при СН указывают на неблагоприятный прогноз.
Определение уровня натрий-уретических пептидов (НУП). До-
казана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции (пре-
жде всего, ЛЖ) и содержанием НУП в плазме, что позволяет реко-
мендовать определение концентрации этих пептидов в качестве
«лабораторного теста» ХСН. Наиболее полно описаны N-концевой
предсердный натрий-уретический пептид (ПНУП), мозговой на-
трий-уретический пептид (МНУП или BNP) и его предшественник,
N-концевой МНУП (NT-pro BNP).
Проведение анализа мочи целесообразно для выявления про-
теинурии и глюкозурии.
Инструментальные методы диагностики ХСН. ЭКГ. Наибо-
лее важными критериями для объективизации ХСН служат: при-
знаки рубцового поражения миокарда,
БЛНПГ при ИБС как пре-
дикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ-признаки перегрузки лево-
го предсердия и ГЛЖ — свидетельство как систолической, так и
диастолической дисфункции (но при низкой прогностической цен-
ности); диагностика аритмий, особенно мерцательной аритмии
(МА) — частой причины декомпенсации; ЭКГ-признаки электро-
литных расстройств и влияния лекарственных препаратов. Диагно-
стическая значимость данных ЭКГ возрастает при наличии клини-
ческих признаков ХСН и особенно ЭхоКГ-признаков дисфункции
миокарда.
Суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское мониторирова-
ние) проводится при наличии симптоматики, возможно, связанной
с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев, сопрово-
ждающихся головокружениями, обмороками, синкопэ в анамнезе
и др.).
ЭхоКГ занимает ведущую роль в диагностике ХСН в силу про-
стоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенно-
сти. ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу —
уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести
динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.
Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ ЛЖ,
отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ.
Медицинские книги
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана