Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3235_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
239
— АВ-блокада II степени, тип 2, при переднем ИМ;
— двухпучковая внутрижелудочковая блокада при переднем ИМ;
— острая полная АВ-блокада при миокардитах, хирургических
вмешательствах на сердце, травмах миокарда, вызванная воздей-
ствием лекарств;
— период подготовки больных с полной АВ-блокадой или
с синд ромом слабости синусового узла (СССУ) к имплантации по-
стоянного водителя ритма.
Показания к постоянной электростимуляции с имплантацией
кардиостимулятора:
— АВ блокада II—III степени с приступами синдрома Морта-
ньи-Адамса-Стокса (МАС);
— синдром слабости синусового узла;
— прогрессирующая недостаточность кровообращения на фоне
брадиаритмии;
— СА-блокада II—III степени с асистолией более 2400 мс в днев-
ное время.
Особенности лечения различных нарушений ритма и
проводимости
Лечение СССУ состоит в имплантации электрокардиостимуля-
тора (ЭКС). Показания к имплантации ЭКС разделены на три груп-
пы: А — имплантация необходима; В — имплантация желательна;
С — имплантация нежелательна. Применительно к СССУ пациенты
с его наличием попадают в группу В, при наличии у пациента клини-
ческих проявлений (синдром Морганьи — Адамса — Стокса) он попадает
в группу показаний к имплантации А.
Вегетативная дисфункция синусового узла хорошо лечится хо-
линолитиками. Наиболее часто для ее лечения применяют препара-
ты красавки (Беллатаминал, Бесалол, Бекарбон, Беллоид). В единич-
ных случаях выраженной дисфункции синусового узла возможна
имплантация электрокардиостимулятора.
Экстрасистолия. Фармакологическая коррекция экстрасисто-
лий зависит от их вида и факторов, обусловивших их развитие.
1. Пациенты без признаков ССЗ, только с субъективной «не-
переносимостью» экстрасистолии:
а) больные с одиночными монофокусными желудочковыми
экстрасистолами (ЖЭ), без нарушений гемодинамики нуждаются
в психотерапии, аутотренинге, использовании психотропных ле-
карственных препаратов, а также в адекватном лечении основного
заболевания;
б) больные с ЖЭ высоких градаций (частая, парная) требуют
индивидуальной антиаритмической терапии с целью профилактики
«злокачественных» желудочковых аритмий.
Медицинские книги
@medknigi
240
2. Пациенты с заболеваниями ССС:
а) пациенты с редкими монофокусными ЖЭ, кроме адекватного
лечения основного заболевания, в антиаритмической терапии не
нуждаются;
б) больные с частой ЖЭ, аллоритмией с нарушением показате-
лей гемодинамики требуют подбора психотропных средств или
антиаритмической терапии;
в) больные с полиморфной ЖЭ (частой, парной) требуют ак-
тивной антиаритмической терапии;
г) больные с парной ЖЭ и пароксизмами неустойчивой желу-
дочковой тахикардии нуждаются в интенсивной антиаритмической
терапии на фоне адекватного лечения основного заболевания.
Лечение наджелудочковых экстрасистолий (ЭС) включает устра-
нение провоцирующих факторов, лечение основного заболевания.
Для купирования наджелудочковой экстрасистолии предпочтитель-
но назначать препараты внутрь (Пропранолол 10—20 мг, Метопро-
лол 12,5—25 мг, Соталол 40—80 мг, Верапамил 40—80 мг). Для
купирования экстрасистолий на фоне брадикардии используют пре-
параты белладонны. При неврозах в сочетании с экстрасистолией —
седативные лекарственные препараты. К психотропным препаратам,
применяемым при экстрасистолии (длительность лечения 4 нед.),
относятся: Просульпин (Сульпирид), Карбамазепин (Финлепсин),
Тофизапам (Грандаксин), Фенибут.
Прогноз при наджелудочковой экстрасистолии в подавляющем
большинстве случаев благоприятный.
Купирование желудочковой экстрасистолии. ЖЭ в состоя-
нии покоя или при брадикардии — капли Зеленина по 8—15 капель
или Мексилетин по 100—200 мг.
У пациентов с одиночными монофокусными ЖЭ психогенного
(нейрогенного) происхождения может быть эффективным назначе-
ние Просульпина. Просульпин, в соответствии с образовательной
программой «Стратегии купирования и профилактики сердечного
ритма» национального общества «Кардиоваскулярная профилакти-
ка и реабилитация» и Клуба аритмологов России, назначается внутрь
3 раза в день в первой половине дня (не позднее 16 ч) в дозе 50—
100 мг/сут (курс 14 дней).
При ЖЭ на фоне синусовой тахикардии могут быть назначены
Пропранолол 20—40 мг, Метопролол по 25—100 мг, Соталол по
40—80 мг, Пропанорм (Пропафенон) по 150—300 мг. Среди паци-
ентов с ЖЭ, особенно на фоне АГ и ИБС, Пропанорм (Пропафенон)
проявляет свою эффективность в 87 % случаев. Особенно чувстви-
тельны к Пропафенону аритмии, опосредованные адренергическими
механизмами, поскольку препарат дополнительно обладает бета-
адреноблокирующим действием.
Медицинские книги
@medknigi
241
Пароксизмальная тахикардия. Первоначально можно оценить
эффективность различных способов рефлекторной стимуляции блуж-
дающего нерва (вагусные пробы).
В первые минуты приступа, на фоне стабильной гемодинамики
и ясного сознания больного, необходима стимуляция блуждающего
нерва. Повысить активность парасимпатической нервной системы
могут следующие приемы:
— задержка дыхания на 5—10 с;
— кашель;
— резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы);
— искусственно вызванная рвота;
— сгибание и прижимание ног к животу;
— проглатывание корки хлеба;
— обливание холодной водой;
— погружение лица в ледяную воду с задержкой дыхания на
10—30 с;
— массаж каротидного синуса (с одной стороны 5—10 с) до-
пустим только у молодых лиц при уверенности в отсутствии недо-
статочности кровоснабжения головного мозга.
Проба Вальсальвы в классическом варианте представляет собой
следующую последовательность действий — глубокий вдох с по-
следующим максимальным усилием для выдоха при зажатом носе,
закрытом рте и сильном напряжении брюшного пресса в течение
10—20 с.
Так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные ябло-
ки) не рекомендуется. Надавливание на область солнечного спле-
тения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен.
В случае неэффективности вагусных проб и при появлении
симптомов декомпенсации со стороны ССС, устойчивом снижении
САД ниже 90 мм рт. ст., развитии синкопального состояния, при-
ступа сердечной астмы или ангинозного приступа целесообразно вы-
звать для пациента бригаду скорой медицинской помощи.
Реакция сердечного ритма на вагусные пробы является одним
из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих от-
личить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикар-
дии. Желудочковая тахикардия не отвечает на вагусные пробы и
чаще приводит к нарушению кровоснабжения органов и СН.
При отсутствии эффекта у пациентов без тяжелого атероскле-
роза и бронхиальной астмы показан АТФ в/в болюсно 6 мг за
1—3 с, при отсутствии эффекта и осложнений через 1—2 мин еще
12 мг, при необходимости через 1—2 мин в той же дозе повторно.
Препаратом 2-го ряда является Верапамил — в/в болюсно 2,5—
5 мг в течение 2—3 мин, при сохранении тахикардии и хорошей
переносимости по 5—10 мг каждые 15—30 мин до общей дозы
Медицинские книги
@medknigi
242
30 мг. Бета-АБ, Дигоксин и Амиодарон относятся к препаратам ре-
зерва.
При приступах желудочковой и наджелудочковой пароксиз-
мальной тахикардии, сопровождающихся выраженными нарушени-
ями гемодинамики (обморок, коллапс, отек легких, стенокардия),
показана неотложная электроимпульсная терапия.
Фибрилляция предсердий. Принципы терапии фибрилляции
предсердий (ФП):
— устранение причины ФП с помощью этиотропной терапии
(проводится у небольшого числа пациентов, например при тирео-
токсикозе);
— восстановление синусового ритма с использованием лекар-
ственной или электрической кардиоверсии, хирургических методов
лечения;
— поддержание синусового ритма или нормализация ЧСС у
больных с постоянной формой ФП;
— своевременная диагностика тромбоза ушка левого пердсер-
дия с помощью чреспищеводной ЭхоКГ и профилактика развития
тромбоэмболий антикоагулянтами (Варфарин) или антиагреганта-
ми (ацетилсалициловая кислота).
Преимущество фармакологической и электрической кардиовер-
сии в течение 48 ч от начала приступа ФП состоит в том, что ее
проведение возможно без предварительной антикоагулянтной тера-
пии и имеет высокую эффективность. Фармакологическая кардио-
версия до 7 сут от начала приступа ФП эффективно восстанавли-
вает синусовый ритм, но требует назначения антикоагулянтов.
У больных с длительностью ФП более 7 сут восстановление сину-
сового ритма происходит реже, поэтому эффективность фармако-
логической кардиоверсии снижается.
В соответствии с рекомендациями AСС/AHA/ESC (2006) при
приступе ФП длительностью до 7 сут препаратом выбора является
Пропанорм (Пропафенон) 600 мг per os, препаратами 2-го ряда яв-
ляются Амиодарон в/в 450—1200 мг, Новокаинамид 1000—2000 мг
в/в медленно. При приступе ФП длительностью более 7 сут пре-
паратом выбора является Амиодарон в/в 600—1200 мг Пропанорм
(Пропафенон) 600 мг per os, препаратом 2-го ряда является Про-
панорм (Пропафенон) 600 мг per os или проведение электриче-
ской кардиоверсии. Всем пациентам с ФП продолжительностью
более 48 ч показано назначение антикоагулянтов для снижения
риска тромбоэмболических осложнений.
В настоящее время в РФ зарегистрирована инъекционная фор-
ма Пропанорма — р-р для в/в введения 3,5 мг / 1 мл в ампулах по
10 мл.
Медицинские книги
@medknigi
Противорецидивная терапия. Предупреждение повторных
пароксизмов ФП проводится у пациентов с частыми приступами
(1 раз в нед. и более). Для пациентов без выраженных структурных
изменений миокарда препаратом выбора является Пропанорм (Про-
пафенон) 450—900 мг/сут per os, препаратами 2-го ряда — Амио-
дарон (Кордарон) 200—600 мг/сут per os, Соталол 160—320 мг/сут
per os, Аллапинин 75—100 мг/сут per os. У обследованных пациентов
с нечастыми, хорошо переносимыми пароксизмами ФП, можно ис-
пользовать препарат Пропанорм в соответствии со стратегией «та-
блетка в кармане», которая применяется для купирования эпизодов
ФП в амбулаторных условиях.
Пируэтная тахикардия (torsade de pointes). Желудочковая
тахикардия с изменением вектора комплекса QRS. Она вызывает
субъективные симптомы и смерть у пациентов с редкими врожден-
ными синдромами удлинения интервала Q—T. Значение этой арит-
мии определяется тем, что ее провоцируют лекарственные пре параты
(особенно антиаритмические препараты, использование которых
в последующем лечении противопоказано). Необходимо исключение
всех кардиотропных препаратов, нормализация электролитного ба-
ланса (особенно калия и магния) и стабилизация электрической
активности сердца.
Блокады сердца. При неосложненных брадиаритмиях для вос-
становления адекватной гемодинамики иногда достаточно в/в вве-
дения 0,5—1 мг Атропина, при необходимости повторно каждые
3—5 мин до общей дозы 5 мг. Отсутствие эффекта является пока-
занием к электрокардиостимуляции.
Профилактика аритмий
Заключается в эффективном лечении заболеваний ССС и устра-
нении факторов, способствующих развитию аритмий.
Прогноз
К факторам, определяющим значимость аритмий, относятся:
характер аритмии, морфологические изменения сердца, нарушение
гемодинамики. Часто основное заболевание сердца прогностически
более значимо, чем сама аритмия.
Прогноз серьезный при наличии у пациента потенциально зло-
качественных аритмий (отягощающих жизненный прогноз) и зло-
качественные аритмий (угрожающих жизни).
Медицинские книги
@medknigi
244
СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая сосудистая недостаточность. Обморок
Определение
Обморок (синкопе) — внезапная кратковременная потеря созна-
ния, сопровождающаяся утратой постурального тонуса, обуслов-
ленная недостаточным кровоснабжением головного мозга.
Эпидемиология
Обморок — весьма распространенная патология: не менее 20—
30 % в общей популяции перенесли хотя бы один обморочный
эпизод в течение жизни. Синкопе возможны в любом возрасте, од-
нако чаще их наблюдают у пожилых лиц. Заболеваемость среди
лиц зрелого возраста составляет 3 на 1000 среди мужчин и 3,5 на
1000 среди женщин; у лиц в возрасте старше 65 лет заболеваемость
возрастает до 6 на 1000. В детской популяции распространенность
синкопе не превышает 0,1 %.
Этиология
Спектр заболеваний, приводящих к обмороку, достаточно широк
и варьирует от распространенных, имеющих благоприятный прогноз,
болезней до тяжелых состояний, угрожающих жизни. Таким образом,
причины, приводящие к развитию обморока, разнообразны:
— потеря сосудистого тонуса: вазовагальный обморок, ортоста-
тический обморок;
— снижение венозного возврата: повышение внутригрудного
давления (например, при кашле, мочеиспускании), поздние сроки
беременности;
— уменьшение ОЦК: гиповолемия (например, при избыточном
употреблении диуретиков, потере жидкости при потоотделении, рво-
те и диарее), внутреннее кровотечение (например, при расслоении
аорты);
— нарушения ритма сердца: тахикардии, брадикардии, гипер-
чувствительность каротидного синуса;
— снижение функции сердца: стеноз аорты или легочной арте-
рии, ТЭЛА, острая сосудистая недостаточность (ОСН) (например,
при инфаркте миокарда);
— цереброваскулярные заболевания: транзиторная ишемиче-
ская атака, ишемический, геморрагический инсульт, ишемия в вер-
тебробазилярном бассейне (например, при стенозе сонных артерий,
Медицинские книги
@medknigi
245
синдром обкрадывания подключичной артерии), субарахноидаль-
ное кровоизлияние;
— другие возможные причины: гипогликемия, прием лекар-
ственных средств (нитроглицерин, бета-АБ, Верапамил, Дилтиазем
и многие другие), эпилепсия, сепсис, гипервентиляция, гипертер-
мия, истерия;
— обмороки неясной этиологии (у 1 из 5 пациентов с необъ-
яснимыми обмороками имеется аритмия; у 1 из 10 наступает ле-
тальный исход в течение года, часто внезапно).
Патогенез синкопальных состояний:
— острое возникновение причины уменьшения мозгового (су-
жение церебральных сосудов) и/или системного кровотока (гипо-
тония);
— снижение постурального тонуса с расстройствами сердечно-
сосудистой и дыхательной деятельности;
— потеря сознания, развивающаяся на 5—10 с, с гипоперфузи-
ей головного мозга;
— активация автономных центров, регулирующих кровообраще-
ние;
— восстановление адекватного мозгового кровообращения и со-
знания.
Классификация
По течению и риску развития жизнеугрожающих состояний об-
мороки подразделяют на: доброкачественные (низкий риск) и про-
гностически неблагоприятные (высокий риск).
Выделяются следующие типы синкопе (обмороков) в зависимо-
сти от их этиологии:
— нейрогенный: вазовагальный, синокаротидный, при невралгии
языкоглоточного или тройничного нерва, ситуационно обусловлен-
ный: кашлевой (беталепсия), при чихании, никтурический, при сти-
муляции рецепторов ЖКТ (при глотании, дефекации, висцеральных
болях), постнагрузочный, постпрандиальный;
— ортостатический: периферическая вегетативная недостаточ-
ность (первичная или вторичная), лекарственно-индуцированная
ортостатическая гипотензия, уменьшение ОЦК (кровопотеря, диа-
рея);
— кардиогенный: брадиаритмии (СССУ, АВ-блокады, дисфункция
кардиостимулятора), тахиаритмии (пароксизмальная наджелудочко-
вая и желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия типа
«пируэт»), обструкция выносящего тракта ЛЖ (аортальный стеноз,
обструктивная кардиомиопатия, аневризма аорты), обструкция ма-
лого круга кровообращения (ТЭЛА, стеноз легочного ствола, пер-
вичная легочная гипертензия), снижение сердечного выброса (при
Медицинские книги
@medknigi
246
инфаркте миокарда, митральном стенозе, тампонаде сердца), мик-
сома или тромб предсердия;
— цереброваскулярный — подключичный синдром обкрадыва-
ния.
Клиническая картина
В развитии обморока выделяются три периода:
— пресинкопальный — период предвестников; непостоянный,
от нескольких секунд до нескольких минут;
— собственно обморок — отсутствие сознания длительностью
5—22 с (в 90 % случаев) и редко до 4—5 мин;
— постсинкопальный — период восстановления сознания и ори-
ентации длительностью несколько секунд.
Вазовагальные обмороки. Как правило, возникают у лиц юно-
шеского или молодого возраста при внезапной неожиданной боли,
страхе, неприятном зрелище, звуках или запахе; после длительного
пребывания в состоянии напряжения, в душном или влажном по-
мещении. Обмороку практически всегда предшествуют липотимия
(слабость, тошнота, рвота, потливость, головная боль, головокру-
жение, нарушения зрения, шум в ушах, зевота, предчувствие не-
минуемого падения). Продолжительность продромальных симптомов
обычно более 10 с. Если пациенту удается принять положение сидя
или лежа, то обморок возможно предотвратить. Характерными при-
знаками вазовагальных синкопе являются: головокружение, «по-
темнение в глазах», холодный пот, бледность, брадикардия, глаза
закрыты или «закатанные» зрачки, выключение мышечного тонуса
(пациент медленно опускается на землю или падает).
Восстановление сознания происходит быстро, ориентация вос-
станавливается сразу же, однако некоторое время сохраняется тре-
вожность, испуг (в особенности если обморок развился впервые
в жизни), адинамичность, вялость, чувство разбитости.
Ситуационно обусловленные обмороки. Никтурическое
синкопе, как правило, наблюдают у мужчин пожилого возраста
с гиперплазией предстательной железы. В типичных случаях обмо-
рок развивается во время или непосредственно после мочеиспуска-
ния в ночное время. Кашлевое синкопе (беталепсия) развивается
во время продолжительного эпизода сильного кашля (у пациента
с бронхиальной астмой или ХОБЛ). Постпрандиальные обмороки
обычно развиваются у лиц пожилого возраста после приема боль-
шого количества пищи.
Обмороки при невралгиях. Обморок при невралгии тройнич-
ного/языкоглоточного нерва развивается во время приступа типич-
ных невралгических болей в лице или в области глотки и основа-
ния языка.
Медицинские книги
@medknigi
247
Синокаротидные обмороки. Синкопе, связанные с гиперчув-
ствительностью каротидного синуса, возникают при поворотах го-
ловы или при давлении на каротидный синус (тугой воротник, во
время бритья и пр.). Чаще развиваются у пожилых мужчин. Во
многих случаях обморок развивается внезапно, без очевидных про-
дромальных симптомов. Основное диагностическое значение имеет
проба с массажем каротидного синуса.
Ортостатические обмороки. Возникают при переходе из го-
ризонтального в вертикальное положение (особенно при резкой
смене положения тела). Ортостатическое синкопе — типичное про-
явление периферической вегетативной недостаточности: первичной
(при системных дегенеративных заболеваниях ЦНС) и вторичной
(при диабетической, алкогольной, амилоидной полинейропатии).
Ортостатическое синкопе может быть проявлением системной ги-
поволемии при кровопотерях (в том числе при остром кровотече-
нии из ЖКТ), потерях жидкости вследствие повышенного потоот-
деления, рвоты и диареи.
Кардиогенные обмороки. Синкопе, связанные с патологией
сердца, относительно редки, однако наиболее важны в практическом
плане, поскольку ассоциируются с повышенным риском смертель-
ного исхода. Тревожные признаки, которые могут указывать на
патологию сердца, — боль в грудной клетке, одышка, выраженные
тахикардия (с ЧСС > 160 уд/мин) и брадикардия (< 40 уд/мин),
АГ, сохраняющаяся в горизонтальном положении тела. Чем старше
пациент, тем больше вероятность того, что обморок у него обуслов-
лен серьезной патологией сердца (правило: «Первый обморок у муж-
чины старше 55 лет может стать последним в его жизни»).
Наиболее частая причина кардиогенных синкопе — аритмии:
желудочковая тахикардия, АВ-блокады, пароксизмальная суправен-
трикулярная тахикардия. Фибрилляция предсердий может вызывать
обмороки у больных пожилого возраста. Обмороки, связанные с
аритмией, как правило, развиваются внезапно, без продромальных
симптомов. Обмороки во время физической нагрузки или вскоре
после нее — признак аортального стеноза, гипертрофической кар-
диомиопатии и других заболеваний, сопровождающихся обструкци-
ей выносящего тракта левого или правого желудочков. Обмороки,
возникающие при перемене положения тела (из положения сидя
в положение лежа, при наклонах, при переворачивании в постели),
подозрительны на миксому или тромб предсердия.
Обмороки, связанные с приемом лекарственных препара-
тов. Весьма часты, особенно у лиц пожилого возраста. ЛС могут
вызывать удлинение интервала Q—T, ортостатическую гипотензию
или брадикардию. Наиболее частая причина лекарственной орто-
статической гипотензии — избыточные дозы диуретиков (одновре-
Медицинские книги
@medknigi
248
менно у больного может быть поражение сердечной мышцы с низ-
кой фракцией выброса). Она также может быть связана с приемом
производных фенотиазина, леводопы, вазодилататоров (в том чис-
ле нитроглицерина) и других препаратов. Бета-АБ могут вызывать
брадикардию или АВ-блокаду у больных с предшествующим по-
ражением проводящей системы сердца.
Синдром подключичного обкрадывания. При синдроме под-
ключичного обкрадывания (СППО) обморочные состояния обычно
возникают при интенсивной физической работе руками; возможны
вертиго, дизартрия, диплопия и другие признаки недостаточности
кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Синдром разви-
вается при окклюзии или выраженном стенозе проксимального от-
дела подключичной артерии, в результате чего кровь в нее посту-
пает из позвоночной артерии, что приводит к ишемии головного
мозга.
К прогностически неблагоприятным симптомам обмороков от-
носятся:
— боль в грудной клетке;
— одышка;
— пароксизмальная тахикардия с частотой ЧСС > 160 уд/мин;
— брадикардия с ЧСС < 40 уд/мин;
— внезапная интенсивная головная боль;
— абдоминальная боль;
— артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном
положении;
— изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изме-
нений сегмента ST);
— очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы;
— отягощенный анамнез (наличие застойной СН, эпизодов же-
лудочковой тахикардии и др.);
— возраст старше 45 лет.
Диагностика
Подробный сбор анамнеза оказывает бесценную помощь в вы-
явлении причины обморока.
Обязательные вопросы при сборе анамнеза:
— при какой ситуации возник обморок (сильные эмоции, испуг,
при мочеиспускании, кашле, во время физической нагрузки и др.);
в какой позе (стоя, лежа, сидя);
— были ли предвестники синкопы (тошнота, рвота, слабость
и др.);
— сопровождался ли обморок появлением цианоза, дизартрией,
парезами;
— каково состояние после приступа (дезориентация и др.);
Медицинские книги
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана