Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
451
Глава 19. Кровоточивость на фоне противотромботической терапии
ет около 6,25 ч, что представляет определенную проблему для
быстрой остановки кровотечения. К дополнительным пробле-
мам, связанным с СЗП, можно отнести: 1) определение специ-
фичности группы крови и потребность в размораживании, что
приводит к задержке введения препарата минимум на 30 мин;
2) возможность возникновения респираторного дистресс-син-
дрома (TRALI) (transfusion-related lung injury); 3) возможность
вирусного заражения.
Более эффективным способом замены отсутствующих фак-
торов свертывания является введение концентрата факторов
протромбинового комплекса: 1000 ЕД факторов свертывания
крови (что эквивалентно 1 л СЗП) могут быть введены в ви-
де КФПК в 40 мл жидкости. Еще в 1997 г. в ретроспективном
исследовании M. Makris и соавт. было показано, что введение
25–50 ЕД/кг КФПК было гораздо более эффективным для кор-
рекции МНО, чем СЗП.
В настоящее время на основании результатов клинических
исследований и национальных руководств КФПК рекомендует-
ся применять в качестве препаратов первой линии для остановки
варфарининдуцированного опасного для жизни кровотечения.
Производимые концентраты факторов протромбинового комп-
лекса доступны в виде двух основных типов:
1) наиболее эффективные «четырехфакторные» КФПК, ко-
торые возмещают у пациента все недостаточные факторы
свертывания крови;
2) «трехфакторные» КФПК, которые содержат факторы
свертывания II, IX, X и менее эффективны для устране-
ния кровотечений.
В России зарегистрирован «трехфакторный» препарат
КФПК UMAN-COMPLEX D.I. (KEDRION, S.p.A), содер-
жащий человеческие факторы свертывания крови II, IX, X,
и «четырехфакторный» препарат PROTROMPLEX 600 (Baxter),
содержащий факторы свертывания II, IX, VII, X и АПС.
Применение rFVIIa для купирования кровотечения, связан-
ного с варфарином, остается спорным. В 2008 г. R.P. Rosovsky
и M.A. Crowther проанализировали все опубликованные данные
по использованию rFVIIa при варфарининдуцированных гемор-
рагиях. Все публикации были ретроспективными, нерандоми-
452
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
зированными и состояли в основном из описания клинических
случаев. Большинство пациентов получали СЗП и витамин K
в дополнение к rFVIIa. Авторы пришли к выводу, что, несмотря
на то что rFVIIa быстро снижает МНО, его влияние на крово-
течение является неясным и на данном этапе не рекомендуют
рутинное применение rFVIIa для остановки кровотечения.
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ОАК–АВК
ПРИ ИНВАЗИВНЫХ ПРОЦЕДУРАХ
Несмотря на значительное количество международных ру-
ководств, определяющих тактику противотромботической
терапии, в настоящее время остается малоизученной проб-
лема управления терапией варфарином у лиц, нуждающихся
в хирургическом вмешательстве или инвазивных процедурах.
Недостаток информации обусловлен сложностью проведения
рандомизированных клинических испытаний ввиду значитель-
ного различия проводимых процедур, показаний и продолжи-
тельности варфаринотерапии, определения конечных точек.
Основная тактика терапии варфарином у лиц с инвазивным
вмешательством должна учитывать: 1) риск кровотечения, свя-
занный с процедурой, в случае продолжения терапии варфари-
ном; 2) индивидуальный риск тромбоэмболии при временной
отмене варфарина в сопоставлении с риском послеоперацион-
ного возникновения тромбозов; 3) возможность назначения
предоперационной альтернативной антикоагулянтной тера-
пии (bridging therapy) и оценку эффективности и безопасности
ее применения. Кроме того, следует принимать во внимание
различие между последствиями кровотечений и тромбоэмбо-
лическими событиями. Последствиями артериальной тромбо-
эмболии, особенно в случаях цереброваскулярных событий,
являются разрушительная инвалидность и нередко летальные
исходы. В меньшей мере данный драматизм последствий име-
ет место при венозных тромбоэмболических осложнениях или
после крупных послеоперационных кровотечений. Клиници-
стам необходимо постоянно взвешивать как риск послеопера-
ционного кровотечения при продолжении терапии, так и риск
тромбоэмболических осложнений при отмене препарата. Руко-
453
Глава 19. Кровоточивость на фоне противотромботической терапии
водства о безопасности отмены варфарина и применении аль-
тернативной антикоагулянтной терапии в основном основаны
на существующих рекомендациях ACCP (2008) и Guidelines for
the management of atrial fibrillation (2010).
Следует отметить, что в настоящее время отсутствует дока-
занная система стратификации больных по риску кровотечения,
связанного с тем или иным видом оперативного вмешательства.
По мнению эксперта АССР А. Spyropoulos, при определении
индивидуального риска кровотечения у пациента следует учи-
тывать наличие наследственных или приобретенных наруше-
ний гемостаза, сопутствующую терапию аспирином или НПВП,
особенности планируемого хирургического вмешательства (его
обширность, особенности кровоснабжения, необходимость при-
менения антикоагулянтов, возможности хирургического гемо-
стаза). Минимально инвазивными процедурами автор предла-
гает считать процедуры, при которых 2-дневный риск больших
кровотечений составляет менее 2%. Процедуры, после которых
в данный временной промежуток риск больших кровотечений
увеличивается от 2 до 4%, относятся к процедурам высокого рис-
ка кровотечений.
К процедурам, при проведении которых терапию варфари-
ном можно продолжать, относятся:
x манипуляции в области поверхностных тканей, где могут
быть использованы местные гемостатические меры;
x пункция и катетеризации поверхностных вен и артерий
(например, бедренная артерия);
x стернальная пункция;
x биопсия кожи, биопсия слизистой оболочки полости рта,
влагалища;
x малая хирургия глаза;
x эндоскопические исследования без хирургического вме-
шательства.
Многие процедуры, входящие в базовую стоматологическую
помощь, относительно неинвазивны и соответственно не требу-
ют отмены варфарина. К таким процедурам относят протезиро-
вание зубов, снятие зубного камня, шлифовку и другие консер-
вативные манипуляции (пломбирование, постановку коронок,
мостов). Применение транексамовой кислоты или аминокапро-
454
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
новой кислоты для полоскания полости рта пациентам, подверга-
ющимся хирургическим стоматологическим вмешательствам, без
прекращения приема антикоагулянтов является значимым спо-
собом предупреждения кровоточивости. Кроме того, пациентам,
которым проводится удаление зубов, кровотечение может быть
уменьшено с помощью использования оксицеллюлозы (Surgicel),
коллагеновых губок, наложения швов.
Если по причине инвазивной процедуры риск кровотечения
ожидается выше (например, резекция полипов толстой кишки,
биопсия простаты и почек, имплантация искусственного води-
теля ритма), то при невысоком риске тромбоэмболии (в боль-
шинстве случаев, за исключением больных с протезами клапанов
сердца или внутрисердечным внутриполостным тромбом), доза
варфарина может быть временно уменьшена до значений МНО
от 1,5 до 2,0. Потенциально инвазивными процедурами, выпол-
няемыми на уровне первичной стоматологической помощи, яв-
ляются:
x эндодонтическое лечение (лечение корневого канала пуль-
пы зуба);
x проведение местной анестезии (инфильтрационной бло-
кады нижнего альвеолярного нерва, мандибулярной ане-
стезии);
x осложненные одиночные и множественные удаления зу-
бов;
x малые хирургические вмешательства;
x хирургическое лечение периодонтита;
x поддесневое снятие зубного камня;
x стоматологическая имплантация.
В подобных ситуациях МНО следует определять за 72 ч до
начала операции. Этого времени достаточно для изменения дозы
варфарина (при необходимости) с целью достижения безопасно-
го показателя МНО до дня операции.
С высоким риском кровотечения связаны нейрохирургиче-
ские операции, операции по поводу рака, операции коронарного
шунтирования и протезирования клапанов, вмешательства на
крупных сосудах, большие ортопедические операции, рекон-
структивная пластическая хирургия, операции на мочевом пу-
зыре и предстательной железе.
455
Глава 19. Кровоточивость на фоне противотромботической терапии
Решение об отмене варфарина перед инвазивным вмешатель-
ством определяется риском тромбоэмболических осложнений во
время прекращения действия препарата и риском послеопера-
ционных кровотечений. Пациентам с высоким риском тромбозов
независимо от риска кровотечения в периоперационном периоде
показано продолжение антикоагулянтной терапии в виде аль-
тернативной антикоагулянтной терапии. У пациентов с проме-
жуточным риском тромбоэмболий тактика предоперационной
антикоагулянтной терапии зависит от индивидуальной оценки
соотношения тромбоз/кровотечение. В случаях преобладания
опасности кровотечения показана менее интенсивная альтерна-
тивная антикоагулянтная терапия. Пациентам с низким риском
тромбоэмболических осложнений показания для альтернативной
терапии определяются лишь риском кровотечений. При высоком
риске перипроцедуального кровотечения в данном случае больше
пользы от прекращения антикоагулянтной терапии. Экспертами
ACCP предложена классификация для оценки риска венозного
тромбоэмболизма и артериальных кардиоэмболий в периопера-
ционный период (табл. 156).
При необходимости полной отмены варфарина перед ин-
вазивным вмешательством, для того чтобы обеспечить полное
устранение гипокоагулянтного эффекта, варфарин должен быть
отменен примерно за 5 дней до операции. Более длительный пе-
рерыв может потребоваться у пациентов с механическими кла-
панами сердца, которые обычно имеют более высокие значения
МНО (2,5–3,5).
Согласно руководствам экспертов АССР, альтернативная ан-
тикоагулянтная терапия, т.е. та, которая проводится при отмене
ОАК–АВК вследствие оперативного лечения, может быть пред-
ставлена лечебными и профилактическими дозами НФГ и НМГ
(система «мост») в зависимости от степени риска тромбозов (см.
табл. 48, 157).
Пациентам группы высокого риска тромбоэмболий терапию
варфарином прекращают за 4–5 дней до операции с достижением
показателя МНО до цифр менее 1,5. Альтернативная антико-
агулянтная терапия осуществляется внутривенным введением
лечебных доз НФГ либо терапевтических доз НМГ, вводимых
подкожно (см. табл. 48).
Таблица 156
Стратификация риска артериальных и венозных тромбозов и тромбоэмболий
в периоперационный период
Степень
риска
Механический протез
клапанов сердца
Фибрилляция предсердий
Венозные тромбозы
и тромбоэмболии
Высокая Любой протез митрального кла-
пана
Шаровые или дисковые протезы
аортального клапана
Недавний (в ближайшие 6 мес.)
инсульт или ТИА
Количество баллов по шкале
CHADS2 — 5 или 6
Недавний (в ближайшие 3 мес.)
инсульт или ТИА
Ревматическое поражение клапа-
нов сердца
Недавний (в ближайшие 3 мес.)
венозный тромбоз или тромбоэм-
болия
Тяжелая тромбоэмболия (напри-
мер, дефицит протеина С, проте-
ина S, АФА или множественные
нарушения)
Умеренная Двухстворчатые протезы аор-
тального клапана в сочетании как
минимум с одним: фибрилляция
предсердий, инсульт или ТИА
в анамнезе, сахарный диабет, хро-
ническая сердечная недостаточ-
ность, возраст старше 75 лет
Количество баллов по шкале
CHАDS2 — 3 или 4
Венозный тромбоз или тромбоэм-
болия от 3 до 12 мес. тому назад
Нетяжелые тромбоэмболии (на-
пример, носители гетерозиготных
мутаций фактора V Лейден и фак-
тора II)
Низкая Двухстворчатые протезы аорталь-
ного клапана без фибрилляции
предсердий и других факторов
риска инсульта
Количество баллов по шкале
CHАDS2 — от 0 до 2 (и отсутст-
вие инсульта или ТИА в анамнезе)
Единственный эпизод венозного
тромбоза или тромбоэмболии бо-
лее 12 мес. назад при отсутствии
других факторов риска
457
Глава 19. Кровоточивость на фоне противотромботической терапии
Пациентам группы умеренного риска тромбоэмболий вар-
фарин также отменяется за 4–5 дней до операции и ожидается
снижение показателя МНО до уровня менее 1,5. В зависимо сти
от клинической ситуации возможен выбор между лечебным
или профилактическим режимом введения НФГ или НМГ (см.
табл. 48).
Пациентам группы низкого риска тромбоэмболий терапия
варфарином прекращается за 3–4 дня до операции с достижени-
ем значений МНО менее 1,5. В тех случаях, когда операция со-
провождается высоким риском тромбозов, показано назначение
НФГ или НМГ в профилактических дозах (см. табл. 48).
Подкожное введение НФГ рекомендуется прекратить за 12 ч
до операции, внутривенное — за 4 ч до операции.
Терапия НМГ должна быть прекращена за 24 ч до операции
или инвазивного вмешательства.
Таблица 157
Альтернативная антикоагулянтная терапия у пациентов
с различной степенью риска тромбоэмболических
осложнений
Группы пациентов
Альтернативная антикоагулянтная
терапия
Пациенты с механическими протезами
клапанов сердца, фибрилляцией пред-
сердий или ВТЭ с высоким риском
тромбоэмболии
Лечебные дозы НМГ подкожно или
НФГ внутривенно
Пациенты с механическими протезами
клапанов сердца, фибрилляцией пред-
сердий или ВТЭ с умеренным риском
тромбоэмболии
Лечебные дозы НМГ подкожно или
НФГ внутривенно либо профилакти-
ческие дозы НМГ подкожно
Пациенты с механическими протеза-
ми клапанов сердца, фибрилляцией
предсердий или ВТЭ с низким риском
тромбоэмболии
Профилактические дозы НМГ под-
кожно или без альтернативной анти-
коагулянтной терапии
После небольших операций или инвазивных процедур во-
зобновление гепаринотерапии рекомендуется возобновить через
24 ч. При обширных операциях или высоком риске послеопера-
ционных кровотечений введение гепарина откладывается до
48–72 ч до обеспечения надежного гемостаза.
458
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
После операции (на следующий день) возможно назначе-
ние ОАК–АВК по схеме дооперационного приема данных лекар-
ственных средств.
В случае развития во время операции или в послеопераци-
онном периоде серьезного кровотечения (когда требуются пе-
реливание более двух доз крови или повторная операция либо
произошло кровотечение в мозг, в грудную полость, забрюшин-
ное пространство) применение антикоагулянтной терапии будет
зависеть от причины кровотечения и локализации источника.
Местом кровопотери может послужить повреждение сосуда во
время операции, стрессиндуцированная язва. В тех случаях, когда
кровотечение остановлено и оно происходило из области опера-
ционной раны, возобновлять антикоагулянтную терапию можно
через 24 ч после прекращения кровоточивости. При желудочно-
кишечном кровотечении применение противотромбоцитарной
терапии начинается через 2 дня, при синдроме Мелори—Вейса
через 21 день. Возобновление приема антикоагулянтов при вну-
тричерепном кровоизлиянии возможно через 1–4 нед. в зависи-
мости от объема кровоизлияния и динамики заболевания (по
данным КТ или МРТ).
ПРИМЕНЕНИЕ ВАРФАРИНА
ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУРАХ
Среди большинства практикующих стоматологов распростра-
нена точка зрения, что оральные антикоагулянты должны быть
отменены перед любой стоматологической процедурой, для того
чтобы избежать геморрагических осложнений. Международные
рекомендации ACCP (2008) не поддерживают подобную пози-
цию. Следует принять во внимание, что данные руководства ка-
саются лишь minor dental procedures. Относительно тактики ан-
тикоагулянтной терапии при более травматичных стоматологиче-
ских вмешательствах отмечается недостаток рандомизированных
клинических испытаний и окончательных рекомендаций для ре-
шения периоперационных вопросов у пациентов, находящихся
на антитромботической терапии. Кроме того, несмотря на нали-
чие большого количества публикаций, в которых анализируется
тромбоопасность на фоне прекращения варфаринотерапии, тем
459
Глава 19. Кровоточивость на фоне противотромботической терапии
не менее сообщений о частоте тромбозов при стоматологическом
лечении оказывается недостаточно.
КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ НОВЫХ
ОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
По данным исследований, количество кровотечений, которые
возникали на фоне применения дабигатрана этексилата, рива-
роксабана, апиксабана, ниже или сопоставимо, чем при исполь-
зовании эноксапарина или варфарина. Вместе с тем кровотече-
ния возникают. Специфических антидотов к этим препаратам
не существует. Однако кровотечения могут самостоятельно ку-
пироваться в связи с небольшим периодом полураспада данных
препаратов.
При возникновении опасного кровотечения на фоне приема
дабигатрана этексилата можно прибегнуть к гемодиализу. Ге-
модиализ удаляет около 60% дабигатрана этексилата из крови
человека в течение 2–3 ч. Если прием данного препарата был
произведен менее 2 ч до кровотечения, можно использовать для
удаления лекарства из организма активированный уголь в стан-
дартных дозах. Возможно переливание эритроцитарной массы.
Свежезамороженная плазма не нивелирует действие дабигатрана
этексилата. Это связано с тем, что удлинение времени свертыва-
ния крови вызвано не дефицитом факторов свертывания, а бло-
ком тромбина. Возможно переливание СЗП только при полу-
чении измененных лабораторных тестов (длительного времени
свертывания крови, тромбинового времени). В крайних случаях
можно использовать гемостатические препараты (rFVIIa, кон-
центраты протромбинового комплекса), хотя клинические дан-
ные, касающиеся данного вопроса, крайне ограниченны.
Во избежание кровотечения во время операций у пациен-
та, который принимает дабигатран этексилат, необходимо его
отменить у пациентов с нормальной функцией почек (клиренс
креатинина > 50 мл/мин) по крайней мере за 24 ч до процедуры,
при клиренсе креатинина от 30 до 50 мл/мин препарат отменя-
ется за 48 ч до процедуры, при снижении клиренса креатинина
менее 30 мл/мин прием дабигатрана должен быть прекращен
минимум за 5 дней.
460
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Однако если существует высокий риск интраоперационно-
го кровотечения, то прием дабигатрана этексилата должен быть
прекращен за 2–4 дня до вмешательства. Кроме того, в таких
случаях необходимо убедиться в прекращении действия препа-
рата — для этого у пациентов с высоким риском кровотечения
проводят определение тромбинового времени за 6–12 ч до опе-
рации. Нормальные значения тромбинового времени указывают
на прекращение противотромботического действия дабигатрана
этексилата.
Сроки возобновления приема дабигатрана этексилата по-
сле процедуры зависят от риска послеоперационного кровоте-
чения.
Для остановки кровотечений на фоне применения риварок-
сабана или апиксабана должны использоваться общепринятые
меры.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана