Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
371
Глава 15. Венозный тромбоэмболизм и беременность
предупреждения артериальной гипертонии и задержки развития
плода в настоящее время не были подтверждены в ходе специ-
альных многоцентровых исследований. В то же время резких
возражений против применения АСК в комбинации с малыми
дозами гепарина беременным, имевшим повторные выкидыши,
не существует. Такая комбинация лекарственных средств ис-
пользуется при ведении во время беременности женщин с АФС.
Следует напомнить также о том, что прием аспирина может при-
вести к кровоточивости у новорожденного в тех случаях, когда
аспирин не был отменен перед родами.
Для лечения и профилактики ВТЭ во время беременности
возможно применение только гепаринов, предпочтение отдается
НМГ. Данные препараты проникают через плаценту и почти не
поступают в грудное молоко. Длительное применение НФГ при
беременности также нежелательно из-за большей возможности
развития кровотечений, кровоизлияний в плаценту, ГИТ, гепа-
ринассоциированного остеопороза. Длительная терапия НМГ
значительно реже по сравнению с НФГ осложняется развитием
ГИТ (более чем в 20 раз), а также почти в 6 раз реже вызывает
развитие остеопороза (Bazzan M., Donvito V., 2001) (табл. 129).
Таблица 129
Частота осложнений терапии НМГ при беременности
(Gree I. A., Nelson-Percy C., 2005)
Осложнения Частота, %
Кровотечения во время беременности 0,43
Кожные аллергические реакции 1,8
Переломы на фоне остеопороза 0,04
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100 u 10
9
/л) 0,11
Подтвержденная ГИТ 0
Для лечения ВТ, возникших на протяжении беременности,
используются гепарины в лечебных дозах. Это вызвано увели-
чением СКФ во втором триместре. Рекомендуется применять
следующие дозы гепаринов:
x НМГ: весозависимые дозы 1 или 2 раза в день: дальтепа-
рин 100 ЕД/кг 2 раза в день или 200 ЕД/кг 1 раз в сутки,
372
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в день или 1,5 мг/кг 1 раз в сут-
ки, тинзапарин 175 ЕД/кг 1 раз в сутки;
x НФГ: продолжительная инфузия или введение 2 раза
в сутки под контролем АЧТВ (должно увеличиваться
в 1,5–2 раза через 6 ч после инъекции).
При необходимости проведения профилактики ВТЭ исполь-
зуются меньшие дозы гепаринов.
1. Низкомолекулярный гепарин: НМГ вводятся каждые 12 ч
в низких и средних дозах:
x дальтепарин 5000 ЕД в сутки или дальтепарин в дозе по
50 МЕ/кг массы тела дважды в день;
x эноксапарин 40 мг/сут или по 0,5 МЕ/кг массы тела;
x тинзапарин 4500 ЕД/сут.
2. Нефракционированный гепарин: 5000 ЕД каждые 12 ч под-
кожно или подкожно каждые 12 ч в дозе, поддерживающей уро-
вень анти-Xа-фактора в пределах 0,1–0,3 ЕД/мл.
Предполагается, что уровень активности анти-Ха-фактора
при использовании НМГ должен находиться в пределах от 0,1
до 0,3 ЕД/мл. После первоначального использования лечебных
доз НМГ в течение 10–14 дней (возможно и более) международ-
ные эксперты считают, что продолжать гепаринотерапию следует
в несколько меньших дозах. Так, НМГ вводят в дозе, составляю-
щей 75% от лечебной.
Коррекция дозы на основании мониторирования Ха-ак-
тивности должна проводиться у женщин с очень высокой или
низкой массой тела, при заболевании почек, а также когда это
необходимо. Вопрос о необходимости корректировать дозу НМГ
по уровню анти-Ха-активности во время профилактических ме-
роприятий остается нерешенным, так как еще неизвестно, какие
режимы повышают безопасность и эффективность профилак-
тики.
После родов возможно использование ОАК–АВК с подде-
ржанием уровня МНО в пределах от 2,0 до 3,0 с предваритель-
ным введением гепарина. Продолжительность приема АВK при
профилактике ВТЭ — не менее 1,5–3 мес. после родов, причем
общая продолжительность лечения ВТЭ, возникшего во время
беременности, должна составлять не менее 3 мес. (АССР, 2012),
некоторые авторы считают не менее 6 мес. (RCOG, 2009). Кроме
373
Глава 15. Венозный тромбоэмболизм и беременность
этого с этой целью можно использовать НМГ в течение того же
срока.
Опыт использования данапароида у беременных женщин сов-
сем небольшой. В 2002 г. опубликовано исследование E. Lindhoff-
Last и соавт. В изучение была включена 51 беременная, которым
по разным причинам не назначались гепарины. Средний период
применения данапароида был равен 10 нед. Дозы были и лечеб-
ные, и профилактические. На фоне такого лечения зафиксирова-
но 4 случая кровотечения у матери, два из которых завершились
летальным исходом из-за плацентарной проблемы (предлежание
и отслойка). Анти-Ха-активность не была обнаружена ни в крови
пуповины младенцев, ни в молоке матери, несмотря на измеря-
емые концентрации в плазме крови женщины. Не было никаких
неблагоприятных влияний на плод. Поэтому применение дана-
пароида во время беременности возможно.
В литературе существует и ограниченный опыт использова-
ния фондапаринукса во время беременности. Фондапаринукс
практически не проходит через плацентарный барьер, и у ново-
рожденных никаких побочных эффектов не наблюдалось. Од-
нако ряд международных экспертов считают, что делать вывод
о возможности применения данного препарата во время беремен-
ности еще преждевременно. Доза препарата во время беремен-
ности составляет 2,5 мг, вводится он подкожно ежедневно. Бри-
танское Королевское общество акушеров и гинекологов считает,
что возможно применять этот препарат во время беременности,
но под наблюдением специалиста, имеющего опыт в данной об-
ласти. АССР (2012) пока не рекомендует использовать данный
препарат во время беременности и в периоде лактации.
Есть несколько сообщений в литературе об использовании
липрудина во время беременности. Но препарат может прони-
кать через плаценту, в высоких дозах он вызывал эмбриопатии
у кроликов. Использование липрудина лучше избегать во время
беременности, если нет приемлемой альтернативы.
Во избежание развития кровотечения во время родов гепа-
рины отменяются за 24 ч до предполагаемого родоразрешения
(АССР, 2012). Если у женщины риск развития ВТЭ очень вы-
сок, тогда гепаринотерапия прекращается немного позже — за
4–6 ч до родов, и в последние сутки препарат должен вводиться
374
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
внутривенно. Возобновить антикоагулянтную терапию (гепарин
или варфарин) следует через 12 ч после родов. Лабораторный
контроль осуществляется обычным путем.
При незапланированном начале родов нейроаксиальная
анестезия противопоказана. Эпидуральная анестезия может
проводиться после отмены НМГ, по крайней мере, за 12 ч до
пункции. Лечение гепаринами можно возобновить через 12–24 ч
после удаления эпидурального катетера, а если место установки
катетера сильно травмировано и там существует большая гемато-
ма — через 48 ч. В любом случае рекомендуется сотрудничество
акушера, анестезиолога и лечащего врача.
Среди небольшой группы беременных женщин проводилось
и изучение тромболизиса при ТЭЛА (Turrentine M.A., 1995).
Группа включала только 36 женщин. Чаще всего вводили стреп-
токиназу, так как она (как и другие тромболитики) не проникает
через плаценту. Частота кровотечений у женщин (чаще это были
генитальные) составила около 8%. Этот риск считается приемле-
мым с учетом высокой смертности больных с массивной ТЭЛА,
получающих только гепарин. Перед родами тромболитики сле-
дует вводить только в исключительно тяжелых случаях, если
невозможна немедленная эмболэктомия. Показания к имплан-
тации фильтров в нижнюю полую вену у беременных женщин
сходны с таковыми у других пациентов с ТЭЛА.
Во время лактации возможно использовать НМГ, данапа-
роид, ОАК–АВК, рекомбинантный гирудин, низкие дозы аспи-
рина.
Профилактика тромбозов во время беременности является
сложной задачей, так как требует длительного парентерального
введения НФГ или НМГ. Показано, что у женщин с фактора-
ми риска, не получающими антикоагулянты, частота рецидивов
ВТЭ отмечалась от 2,4 до 12,2% случаев по сравнению с 0–2,4%
у пациенток, которые использовали противотромботические пре-
параты. НМГ остается препаратом выбора для профилактики
и лечения ВТЭ у беременных.
Для определения необходимости назначения противотром-
ботических препаратов необходимо провести индивидуальную
оценку риска ВТЭ. Это должно быть сделано до беременности,
на ранних сроках беременности и при каждой госпитализации.
375
Глава 15. Венозный тромбоэмболизм и беременность
Оценка должна быть повторена при госпитализации, если жен-
щина попала в больницу по любой причине или у нее развива-
ются сопутствующие заболевания, а также во время родов или
сразу после них. Королевское общество акушеров и гинекологов
(Великобритания) в своих рекомендациях предлагает следую-
щую оценку степени риска (табл. 130).
Таблица 130
Профилактика ВТЭ во время беременности и послеродовом
периоде (ACCP, 2008; Королевское общество акушеров
и гинекологов, Великобритания, 2009)
Риск Факторы Профилактика
Очень высокий
риск
Наличие в анамнезе ВТЭ
с длительной терапией
ОАК–АВК, дефицит анти-
тромбина, АФС
Антенатальная профи-
лактика высокими дозами
и послеродовая профилак-
тика в течение 6 нед. или
до перехода на ОАК–АВК
Высокий Наличие в анамнезе не-
спровоцированного ВТЭ,
эстрогенспровоцированного
ВТЭ, развитие ВТЭ на фоне
тромбофилий, анамнез ВТЭ
и наличие семейного анам-
неза ВТЭ, симптоматическая
комбинированная тромбо-
филия, гомозиготная мута-
ция Лейден
Антенатальная профи-
лактика НМГ и в течение
6 нед. после родов НМГ
или ОАК–АВК
Промежуточный Единственный эпизод спро-
воцированного ВТЭ без
тромбофилии, без семейного
анамнеза тромбозов
При появлении допол-
нительных факторов
риска антенатально НМГ
и в послеродовом НМГ или
ОАК–АВК периоде в тече-
ние 6 нед., при отсутствии
дополнительного фактора
риска — антенатальное
наблюдение, после родов —
НМГ или ОАК–АВК
Согласно их рекомендациям, высокий риск, т.е. наличие
3 и более факторов риска во время беременности и 2 и более
факторов риска в послеродовом периоде, требует профилактиче-
ского назначения НМГ (рис. 60). Такой подход к профилактике
376
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
ВТЭ во время беременности было принят на основании пер -
спективного изучения немецких ученых. Авторы вводят даль-
тепарин 50–100 ЕД/кг/сут женщинам с тремя и более факто-
рами риска ВТЭ (в том числе ожирение, возраст старше 35 лет,
семейный анамнез ВТЭ, варикозное расширение вен, курение,
Рис. 60. Выявление риска и тромбопрофилактика в акушерстве. Антенаталь-
ный период (RCOG, 2009)
Одиночный предшествующий
эпизод ВТЭ
· Наличие тромбофилии
или семейная история
· Непровоцируемые/эстроген-
зависимые предшествующие
рецидивирующие ВТЭ
Высокий риск
Требует антенатальной
профилактики НМГ
Обратитесь к специалисту
по тромбозам
Средний риск
Антенатальная
профилактика НМГ
Доверьтесь специалисту
по тромбозам
во время беременности
3 или более фактора риска
< 3 факторов риска
Низкий риск
Мобилизация
или избегание дегидратации
Возраст > 35 лет
Ожирение (ИМТ > 30 кг/м
2
)
Деторождение ≥ 3
Курение
Варикозное расширение вен
Настоящая системная инфекция
Иммобилизация, например
параплегия, дисфункция
лобкового симфиза,
путешествия на длительные
расстояния
Преэклампсия
Дегидратация
Множественная беременность
или применение ЭКО
Единичный предшествующий
ВТЭ без семейного анамнеза
или тромбофилии
Тромбофилия без ВТЭ
Сопутствующие заболевания,
к примеру заболевания сердца
и легких, СКВ, рак, воспаление,
нефротический синдром,
серповидно-клеточная анемия,
использование внутривенных
препаратов
Оперативное вмешательство,
например аппендэктомия
377
Глава 15. Венозный тромбоэмболизм и беременность
иммобилизация, хирургические вмешательства, обезвоживание,
тромбо флебит) и после родов в течение 2 нед. женщинам с дву-
мя факторами риска. Всего в исследование было включено 810
женщин. Такой подход привел к снижению частоты ВТЭ (0,6%)
и характеризовался низким уровнем кровотечения (1,1%), остео-
пороза (0,1%), а ГИТ не была отмечена.
Женщины с предыдущими ВТЭ имеют повышенный риск
рецидива в период беременности и после родов — повторные
эпизоды тромбозов вен и ТЭЛА развиваются у 1,4–11,1% . При
этом риск высок в течение всего периода беременности и после
родов.
Королевское общество акушеров и гинекологов (Велико-
британия, 2009) рекомендует любую женщину с тремя или более
факторами риска (за исключением предыдущего ВТЭ или тром-
бофилия) рассматривать как кандидата для профилактики НМГ
в течение беременности. Им должно проводиться профилакти-
ческое лечение НМГ в течение 6 нед. после рождения ребенка.
Если у женщины имеется два фактора риска (за исключением
предыдущего ВТЭ или тромбофилия), то должен рассматривать-
ся вопрос о проведении тромбопрофилактики НМГ в течение
периода, который составляет не менее 7 нед. после родов.
Всем женщинам с предварительным ВТЭ должна проводить-
ся профилактика ВТЭ после родов как в период наибольшего
риска (см. табл. 130, рис. 61). На сегодняшний день пока нет
рандомизированных исследований, на основе которых можно
было бы разработать меры по предотвращению дородового ВТЭ
у женщин, у которых ранее были тромбозы вен или ТЭЛА. Та-
ким образом, рекомендации разработаны на основании оценки
наблюдательных исследований. Такие исследования проводи-
лись в Канаде, Европе, США. Но исследования включали малое
количество женщин и отличались по дизайну.
При оценке дородового риска ВТЭ у женщины с предыду-
щим ВТЭ выделяют следующие группы: с рецидивирующими
тромбозами и ТЭЛА или единственным эпизодом ВТЭ. Послед-
няя группа может быть подразделена на:
x неспровоцированный ВТЭ;
x эстрогенспровоцированный ВТЭ (эстрогенсодержащая
контрацепция или беременность);
378
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
x тромбофилии (наследственные или приобретенные) или
семейный анамнез ВТЭ;
x спровоцированный ВТЭ временными факторами риска
(например, серьезная травма или операция).
У женщин с эстрогенспровоцированым ВТЭ (эстрогенсодер-
жащая контрацепция или беременность) более часто встречают-
Рис. 61. Выявление риска и тромбопрофилактика в акушерстве. Постнаталь-
ный период (RCOG, 2009)
Любые предшествующие ВТЭ
Назначение НЗГ
в антенатальном периоде
Высокий риск
Постнатальная профилактика
НМГ в течение 6 нед.
Средний риск
Постнатальная профилактика
НМГ в течение 7 дней
При наличии > 3 факторов риска
показана профилактика НМГ
2 или более фактора риска
< 2 факторов риска
Низкий риск
Мобилизация
или избегание дегидратации
Возраст > 35 лет
Ожирение (ИМТ > 30 кг/м
2
)
Деторождение ≥ 3
Курение
Кесарево сечение
Любое хирургическое
вмешательство
в послеродовом периоде
Варикозное расширение вен
Присутствующая системная
инфекция
Иммобилизация, например
параплегия, дисфункция
лобкового симфиза, путешествия
на длительные расстояния
Преэклампсия
Удлиненные роды (> 24 ч)
Послеродовое кровотечение
> 1 л или переливание крови
Кесарево сечение
Несимптомная тромбофилия
(врожденная или приобретенная)
ИМТ > 40 кг/м
2
Продление лечения
в стационаре
Сопутствующие заболевания,
к примеру заболевания сердца
и легких, СКВ, рак, воспаление,
нефротический синдром,
серповидно-клеточная анемия,
использование внутривенных
препаратов
379
Глава 15. Венозный тромбоэмболизм и беременность
ся рецидивы во время беременности. Эти данные поддерживает
ретроспективное калифорнийское исследование, оценивающее
данные выписки из больницы. Исследование продемонстрирова-
ло, что хотя женщины с начальным, связанным с беременностью
ВТЭ имели более низкий риск рецидива ВТЭ (5,8 против 10,4%),
то 6–60 мес. спустя риск рецидива ВТЭ при последующих бере-
менностях (4,5%) был выше именно у женщин с предыдущими
неспровоцированными ВТЭ (2,7%, относительный риск — 1,7).
Тактика ведения беременных, у которых уже был эпизод ВТЭ
в прошлом, определяется их количеством, продолжительностью
антикоагулянтной терапии, наличием тромбофилий и других
факторов риска. Предлагаются следующие схемы введения.
x Женщины с низким риском рецидива ВТЭ (единственный
эпизод венозного тромбоза, который был связан с пре-
ходящими факторами риска и не был вызван беремен-
ностью или приемом эстрогенов). Проводятся клиниче-
ское наблюдение в дородовой период и профилактиче ская
терапия в послеродовом периоде НМГ или ОАК–АВК
(АССР, 2012). При появлении дополнительных факторов
риска антенатально НМГ и в послеродовом периоде НМГ
или ОАК–АВК в течение 6 нед.
x Женщины со средним и высоким риском рецидива ВТЭ
(единственный эпизод идиопатического венозного тром-
боза, ВТЭ, возникший во время беременности или приема
эстрогенов, множественные эпизоды ВТЭ, которые не
лечились длительно антикоагулянтами). Используются
малые или средние дозы НФГ, профилактические дозы
НМГ во время беременности. В послеродовом периоде
в течение 6 нед. назначаются либо НМГ, либо ОАК–АВК
(МНО 2,0–3,0) (АССР, 2012).
x Женщины, постоянно получающие ОАК–АВК. Применя-
ются гепарины в лечебной дозе или 75% от лечебной дозы
на протяжении всей беременности (АССР, 2012). После
3 мес. профилактического лечения полную терапевти-
ческую дозу гепаринов во избежание остеопороза можно
заменить фиксированной профилактической. За 24 ч до
планового родоразрешения гепарины отменяют. Послеро-
довая профилактика ОАК–АВК должна осуществляться
на протяжении 3 мес.
380
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Женщины, которым произведено плановое кесарево сечение,
имеют повышенный риск ВТЭ. При экстренном оперативном
родоразрешении данный риск выше, чем при плановом, в 2 раза.
В связи с этим у женщин, которым была произведена экстренная
операция — кесарево сечение, должна проводиться тромбопро-
филактика НМГ в течение 7 дней после родов. Если женщина не
имеет дополнительных факторов риска ВТЭ и ей было проведе-
но кесарево сечение, то, согласно рекомендациям АССР (2012),
профилактика должна заключаться только в ранней активации
пациентки. При плановом кесаревом сечении фармакологиче-
ская профилактика ВТ в послеродовом периоде проводится при
наличии дополнительных факторов риска в течение 7 дней или
до момента выписки пациентки домой. При наличии противопо-
казаний к ней (высокий риск кровотечения) используются ме-
ханические средства (эластичное белье, ППК). В случаях очень
высокого риска (присутствие множественных факторов риска
ВТЭ) женщина должна получать комбинированное профилакти-
ческое лечение (сочетание НМГ с эластичным бельем или ППК)
(АССР, 2012). Более длительная профилактика (до 4–6 нед.)
может проводиться, если у женщины сохраняется очень высокий
риск развития ВТ (RCOG, 2009; АССР, 2012).
Начинать профилактику во время беременности необходимо
на ранних сроках.
Все женщины, имеющие факторы риска ВТЭ, независимо от
наличия ВТЭ должны носить компрессионный трикотаж на про-
тяжении всей беременности и в течение 6–12 нед. после родов.
Тип тромбофилии также определяет тактику клиническо-
го наблюдения во время беременности и в послеродовой период
(табл. 131). При наиболее высоком риске развития ВТ (даже при
их отсутствии в прошлом) на фоне ряда тромбофилий (дефицит
антитромбина III, АФС, комбинация гетерозиготных дефектов,
гомозиготная мутация Лейден и протромбина 20210А в сочета-
нии с семейным анамнезом тромбозов) профилактика должна
проводиться в течение всего периода беременности и 4–6 нед.
после родов (АССР, 2012). Во всех остальных случаях во вре-
мя беременности проводится клиническое наблюдение. Одна-
ко если у женщины имеются дополнительные факторы риска
(возраст, ожирение, иммобилизация и др.), кроме тромбофилии,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана