Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
381
Глава 15. Венозный тромбоэмболизм и беременность
может быть оправданно использование профилактики в дородо-
вой период.
Справедливость такого подхода была продемонстрирова-
на в проспективном исследовании Bauersachs (2007). В этом
изучении наблюдали женщин с наследственной тромбофилией
(без учета дефицита антитромбина) без предварительного ВТЭ,
в антенатальный период без проведения фармакологической
тромбопрофилактики (если не было дополнительных факторов
риска). На практике у 85% женщин в этой группе развился доро-
довой тромбоз из-за дополнительных факторов риска.
Таблица 131
Профилактика ВТЭ при беременности и в раннем
послеродовом периоде
Тромбофилия Беременность
Послеродовой
период
Дефицит антитромбина III, гомо-
зиготная мутация: V Лейден или
протромбин 20210А + семейный
анамнез тромбозов
Профилактика
в течение всей
беременности
ОАК 4–6 нед., сле-
дить за уровнем анти-
тромбина III
Дефицит протеина С, протеина S Наблюдение НМГ 4–6 нед.
Гетерозиготная мутация: фактор V
Лейден или протромбин 20210А, го-
мозиготная мутация: V Лейден или
протромбин 20210А без семейного
анамнеза тромбозов
Наблюдение ОАК 4–6 нед.
Гипергомоцистеинемия Наблюдение,
витамины
Наблюдение
Антифосфолипидный синдром Гепарины +
аспирин
ОАК + аспирин
4–6 мес.
В послеродовом периоде при всех типах врожденной тром-
бофилии необходимо применение оральных антикоагулянтов
в течение 4–6 нед. (пациенткам с дефицитом протеина С или S
назначают НМГ). Начинать их прием следует одновременно
со стартом гепаринотерапии. Последний отменяется при МНО
2,0–3,0. Послеродовая профилактика проводится даже при асим-
птомных формах тромбофилий.
382
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Пациентки, у которых имеется гипергомоцистеинемия, долж-
ны активно применять фолиевую кислоту и витамины группы
В в течение всей беременности и в послеродовом периоде.
Ряд ученых также полагают, что женщинам, которые явля-
ются носителями тромбофилий и имели выкидыши (ранние или
поздние), с целью профилактики ВТЭ должны назначаться аспи-
рин вместе с малым дозами НФГ или профилактическими доза-
ми НМГ во время родов и ОАК–АВК в послеродовой период.
С другой стороны, АССР (2012) таким женщинам не рекомен-
дует назначать противотромботические препараты. Исключение
составляют женщины с АФС. Женщинам, у которых высок риск
развития эклампсии, АССР (2012) рекомендует прием во время
беременности низких доз аспирина с началом терапии во втором
триместре.
Тактика лечения при АФС. Оптимальное ведение и про-
филактика рецидивирующих тромбозов во время беременности
у женщин с АФС пока до конца не определены из-за отсутствия
рандомизированных исследований и нехватки перспективных
исследований. Дородовая антитромботическая терапия, помимо
предотвращения развития эпизодов ВТЭ, приводит к улучше-
нию исхода беременности. В настоящее время предлагается сле-
дующая тактика ведения беременности при АФС.
В первом триместре:
x постоянное наблюдение;
x применение малых доз НФГ (5000 ЕД подкожно каждые
12 ч) или
x профилактическое введение НМГ 1 раз в сутки;
x аспирин как самостоятельно, так и вместе с гепарином
в дозе от 75 до 150 мг/сут в течение всего периода бере-
менности.
Во втором триместре: продолжаются инъекции гепаринов.
В третьем триместре также рекомендуется профилактиче-
ское введение гепаринов при постоянном наблюдении за разви-
тием плода.
У женщин с рецидивирующими тромбозами должны приме-
няться более высокие дозы гепарина. Отмена данного препара-
та производится на 36–37-й неделе беременности, хотя в отде-
льных случаях окончание данной терапии может проходить за
383
Глава 15. Венозный тромбоэмболизм и беременность
несколько дней до родов. Лечение аспирином прекращается на
35-й неделе беременности для обеспечения окклюзии артери-
ального протока. В отдельных случаях кесарево сечение может
быть благополучным даже на фоне гепаринотерапии, хотя этого
желательно избегать.
В случаях преэклампсии, замедления развития плода или
аутоиммунных осложнений рекомендуется к антикоагулянтам
добавлять стероидные гормоны или внутривенно вводить им-
муноглобулин.
После родов женщинам с АФС продолжается введение со-
ответствующей дозы НМГ до возобновления приема ОАК–АВК
или в течение периода, который составляет как минимум 6 нед.
(если пациентка не нуждается в пожизненном приеме антикоа-
гулянтов).
Пациенткам с АФС, но без ВТЭ, по мнению ряда медицин-
ских экспертов, необходима послеродовая фармакологическая
профилактика в течение 6 нед.
Ведение беременности при наличии механических проте-
зов клапанов сердца. Во время беременности у женщин с ме-
ханическими протезами клапанов сердца должна проводиться
профилактика системного эмболизма любым из способов:
1) применяются лечебные дозы НМГ, которые подбираются
либо по уровню анти-Ха-фактора (1,0–1,2 ЕД/мл), опре-
деленному через 4 ч после подкожной инъекции (АССР,
2012), либо по массе тела пациентки в течение всей бере-
менности;
2) лечебные дозы НФГ, вводимые подкожно каждые 12 ч,
доза которых определяется либо по уровню АЧТВ (по-
казатель должен увеличивается в 1,5–2 раза от нормаль-
ного значения), либо по уровню анти-Ха-фактора (0,35–
0,70 ЕД/мл). Продолжается прием НФГ в течение всей
беременности (АССР, 2012);
3) НМГ или НФГ в первые 13 нед. беременности, а во второй
и третий триместры — ОАК–АВК до родов, далее снова
гепарины (АССР, 2012).
При высоком риске развития тромботических осложнений
к гепаринам или ОАК–АВК возможно добавление аспирина
(50–100 мг) (АССР, 2012).
384
Глава 16
ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЭМБОЛИЗМ
У ДЕТЕЙ
П
ервый реестр детей с венозными тромбозами был пред-
ставлен Andrew и соавт. в 1994 г. В отличие от взросло-
го населения у детей ВТ и ТЭЛА встречаются гораздо
реже — от 0,07 до 0,14 на 10 000 детей, или 5,3 на 10 000 госпи-
тализаций и 24 на 10 000 госпитализаций в отделениях интен-
сивной терапии новорожденных. ТЭЛА встречается у 0,014 на
10 000 детей, или 0,86 на 10 000 госпитализаций в педиатриче-
ские отделения. Смертность от ВТЭ в педиатрической практике
составляет 0–4,2%.
Среди ВТ у новорожденных наиболее часто встречается
тромбоз центральной венозной линии — в 80% случаев. Данный
венозный путь тромбируется у 10% новорожденных. Однако эф-
фективная профилактическая терапия острого или рецидивиру-
ющего тромбоза центрального венозного пути не разработана.
Другая часто встречающаяся локализация венозного тромбоза
у детей — вены почек, что наблюдается у 10% новорожденных.
Венозный тромбоз такой локализации занимает первое место
среди тромбозов у новорожденных, не вызванных установкой
катетера.
Факторы риска развития ВТЭ у детей такие же, как и у взро-
слых. К ним относятся злокачественная опухоль, травмы, забо-
левания сердца, недостаточность кровообращения, СКВ, септи-
385
Глава 16. Венозный тромбоэмболизм у детей
цемия, длительная иммобилизация, заболевания почек, воспали-
тельные заболевания кишечника, диабет, серповидно-клеточная
анемия, асфиксия, полицитемия, ветряная оспа, тромбофилии,
наличие центрального венозного катетера, хирургические вме-
шательства, парентеральное питание.
Проведено несколько небольших клинических исследова-
ний, которые были посвящены вопросам лечения и профилакти-
ки ВТЭ у детей. Одно рандомизированное изучение сравнивало
эффективность НФГ + варфарин с НМГ (ревипарин). Данное
испытание было досрочно прекращено, так как результаты пока-
зали, что НМГ был эффективнее НФГ. Рецидивы ВТЭ встреча-
лись при терапии НМГ у 5,6% пациентов и у 12,5% при исполь-
зовании НФГ. Вопросам первичной профилактики ВТ у детей
также было посвящено небольшое количество исследований,
и все они включали детей с сердечной недостаточностью.
Тромбоз венозного синуса может наблюдаться и у детей.
Однако антикоагулянтная терапия данного заболевания в на-
стоящее время обсуждается, подбираются такие схемы лекар-
ственных препаратов, которые бы не приводили к развитию
внутричерепных кровоизлияний.
Основные моменты лечения, первичной и вторичной про-
филактики тромбозов вен и легочной эмболии разработаны на
основании рекомендаций для взрослых. На выбор препаратов
для терапии детей оказывают влияние и фармакокинетические
и фармакодинамические свойства лекарственных средств, раз-
личная комплаентность и другие свойства противотромботиче-
ских агентов.
Варфарин применяется в детской возрастной группе с 1962 г.
(Carpentieri U. et al., 1976). Препарат проблематично назначать
новорожденным по нескольким причинам. Во всех молочных
смесях присутствует добавка витамина K для предупреждения
геморрагической болезни новорожденных. В случаях искусст-
венного вскармливания ее наличие снижает чувствительность
таких младенцев к варфарину. При грудном вскармливании, на-
оборот, молоко матери имеет низкое содержание витамина K, что
обусловливает высокую чувствительность новорожденных к вар-
фарину. Известно, что варфарин принимается в таблетирован-
ной форме. Теоретически возможно растворить таблетку в воде,
386
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
но невозможно гарантировать точную дозировку и стабильность
данного раствора. Кроме того, мониторинг МНО требует забора
венозной крови, а склонность к тромбированию венозного до-
ступа делает осуществление этого анализа весьма проблематич-
ным. И наконец, длительный прием варфарина может негативно
отразиться на формировании плотности кости новорожденного.
Таким образом, по крайней мере в неонатальный период жизни
ребенка от назначения варфарина целесообразно воздержаться.
При необходимости назначения варфарина детям более старше-
го возраста начальная доза составляет 0,2 мг/кг. Подбор дозы
для достижения терапевтического окна МНО в пределах 2–3
(как и у взрослых) осуществляется, ориентируясь на МНО-номо-
грамму, рассчитанную на основе проспективных исследований
(табл. 132).
Таблица 132
Алгоритм подбора дозы варфарина у детей
(по A.D. Michelson et al., 1995)
Дни наблюдения и значения
МНО
Изменения дозы варфарина
1-й день — 1,0–1,3
2–4-й дни от начала лечения:
x МНО 1,1–1,3
x МНО 1,4–1,9
x МНО 2,0–3,0
x МНО 3,1–3,5
x МНО > 3,5
Стартовая доза 0,2 мг/кг 1 раз в сутки
Повторить стартовую дозу
50% от стартовой дозы
50% от стартовой дозы
25% от стартовой дозы
Прекратить прием, пока МНО не снизит-
ся < 3,5, и возобновить варфарин в дозе
50% от предыдущей
Поддерживающая терапия:
x МНО 1,1–1,4
x МНО 1,5–1,9
x МНО 2,0–3,0
x МНО 3,1–3,5
x МНО > 3,5
Увеличить предыдущую дозу на 20%
Увеличить предыдущую дозу на 10%
Доза не изменяется
Уменьшить предыдущую дозу на 10%
Прекратить прием, пока МНО не снизит-
ся < 3,5, и возобновить варфарин в дозе
на 20% меньше от предыдущей
Лечение ВТЭ у детей проводится гепаринами. Дозы гепари-
нов указаны в табл. 133. Эффективность терапии оценивается
радиологически и лабораторно — определение D-димера. Про-
387
Глава 16. Венозный тромбоэмболизм у детей
должительность лечения гепаринами составляет от 10 дней до
3 мес. Прекращение терапии гепарином происходит в случае пе-
рехода на варфарин и при достижении МНО терапевтического
значения.
Таблица 133
Дозы НМГ, применяемые у детей
Препарат Доза Мониторинг
Надропарин:
x 0–2 мес.;
x старше 2 мес.
120 мг/кг каждые 12 ч п/к
85,5 мг/кг каждые 12 ч п/к
Уровень анти-Ха-фактора
(0,5–1,0 ЕД/мл в образце
крови, забранном через
4–6 ч, или 0,5–0,81 ЕД/мл
в образце крови, забранном
через 2–6 ч после под-
кожной инъекции (АССР,
2012), количество тромбо-
цитов
Эноксапарин:
x 0–2 мес.;
x старше 2 мес
1,5 мг/кг каждые 12 ч п/к
1,0 мг/кг каждые 12 ч п/к
Дальтепарин:
x 0–16 лет
129 r 43 мг/кг каждые 12 ч
НФГ:
x болюс;
x поддерживаю-
щая доза;
x возраст до 1 года;
x старше 1 года
75 ЕД/кг за 10 мин в/в
28 ЕД/кг в/в
20 ЕД/кг в/в
20 ЕД/кг в/в
Уровень анти-Ха-фактора
(0,35–0,7 ЕД/мл), АЧТВ
(должно коррелировать
с уровнем активности анти-
Ха-фактора или с уровнем
титрации протамина 0,2–
0,4 ЕД/мл) (АССР, 2012),
количество тромбоцитов,
плазменный уровень гепа-
рина 0,3–0,7 ЕД/мл
Центральная венозная линия должна удаляться в том случае,
если она не функционирует. Перед ее извлечением на 3–5 дней
назначаются антикоагулянты. При возникновении тромбоза
данной локализации проводится его лечение гепаринами. Да-
лее назначаются профилактические дозы ОАК–АВК (уровень
МНО 1,5–1,8) или НМГ (уровень анти-Ха-фактора от 0,1 до
0,3 ЕД/мл) до момента удаления центральной венозной линии.
Если на фоне профилактических доз антикоагулянтов произош-
ло развитие тромбоза, то тогда прием данных препаратов в ле-
чебных дозах продолжается дольше, до 3 мес., или до момента,
когда центральная венозная линия будет удалена. Первичная
профилактическая терапия должна применяться, только если
данный венозный сосуд длительное время используется для па-
рентерального питания ребенка.
388
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Лечение ВТЭ у новорожденных проводится гепаринами
(НМГ или НФГ) в острый период, далее — НМГ. Дозы гепа-
ринов указаны в табл. 133. Общая продолжительность противо-
тромботической терапии должна составлять от 6 нед. до 3 мес.
Тромболитическая терапия у новорожденных используется
для лечения ВТЭ в критических ситуациях, при угрозе некроза
органа или гангрены конечности. Перед применением тромбо-
литика необходимо пациенту ввести плазминоген (СЗП). В ка-
честве тромболитического агента следует применять тканевой
активатор плазминогена.
Внутрисосудистые катетеры у новорожденных нужно уда-
лять как только возможно. При клинической необходимости их
использования для профилактики тромбоза используется НМГ
до момента извлечения катетера.
Лечение ВТЭ у детей старше 2 мес. осуществляется НФГ
или НМГ (дозы указаны в табл. 133). Продолжительность гепа-
ринотерапии составляет 5–10 дней. Далее лечение продолжается
либо НМГ, либо ОАК–АВК (МНО = 2,0). Антагонисты вита-
мина K назначаются в первый день введения НФГ или НМГ,
последние отменяются приблизительно на 6-й день, когда МНО
достигает необходимого значения (от 2,0 до 3,0) в двух после-
довательных определениях (текущий день и на следующий).
Продолжительность терапии ОАК–АВК составляет при идио-
патической ВТЭ — 6–12 мес., при рецидивирующих тромбозах
и персистирующих факторах риска — минимум 3 мес. (АССР,
2012). Пожизненная терапия для детей менее предпочтительна,
так как часто развивается кровоточивость, а частота рецидивов
без персистирующих факторов риска пока не определена. Тем
не менее длительное лечение антикоагулянтами требуется ма-
леньким пациентам с повторными эпизодами идиопатических
ВТ. В таких случаях используются ОАК–АВК или НМГ. Если
ВТЭ произошел на фоне проходящих факторов риска, прием ан-
тивитаминов К должен осуществляться в течение 3 мес. Однако
при продолжении существования факторов риска (например,
нефротический синдром, терапия аспарагиназой, обнаружение
ВА) лечение ОАК–АВК рекомендуется проводить более дли-
тельно, пока существует угроза ВТЭ. Хотя в целом риск повтор-
ных тромбозов у детей ниже, чем у взрослых.
389
Глава 16. Венозный тромбоэмболизм у детей
Решение о проведении тромболитической терапии ТЭЛА
должно приниматься индивидуально, учитывая размеры и лока-
лизацию тромбов и оценивая угрозы здоровью. Если такой метод
лечения все-таки был выбран, перед тромболизисом обязательно
вводится плазминоген. В случае рецидивирующих эпизодов иди-
опатической легочной эмболии ОАК–АВК применяются неогра-
ниченно долго. Дозы тромболитиков указаны в табл. 134.
Таблица 134
Дозы тромболитических препаратов, применяемых
в педиатрии
Препарат Болюс
Поддерживающая
доза
Мониторинг
Тканевой активатор
плазминогена
— 0,1–0,6 мг/кг/ч в тече-
ние 6 ч в/в
Фибриноген,
АЧТВ, про-
тромбиновое
время (ПВ),
D-димер
Урокиназа 4400 ЕД/кг 4400 ЕД/кг/ч в течение
6–12 ч в/в
Стрептокиназа 2000 ЕД/кг 2000 ЕД/кг/ч в течение
6–12 ч в/
В литературе имеется несколько сообщений о применении
фондапаринукса у детей с ГИТ.
При одностороннем или двустороннем тромбозе почечных
вен (с распространением или без перехода тромботического про-
цесса на нижнюю полую вену) назначаются гепарины на период
от 6 нед. до 3 мес. Кроме того, при двустороннем ВТ в сосудах
почек с разной степенью выраженности анурии можно исполь-
зовать и тромболизис.
Тромбоз венозного синуса у новорожденных без развития
большого ишемического инфаркта или внутричерепного крово-
излияния требует назначения НФГ или НМГ в острый период
и далее НМГ в течение периода от 6 нед. до 3 мес. Данное заболе-
вание у более старших детей также лечится гепаринами в течение
5–7 дней с продолжением терапии либо НМГ, либо ОАК–АВК
(МНО = 2,0–3,0) даже при локализованном геморрагическом ин-
фаркте. Продолжительность приема антикоагулянтов составляет
3–6 мес.
У новорожденных с гомозиготной формой дефицита проте-
ина С, реже дефицитом протеина S развивается фульминантная
390
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
пурпура. В острой стадии такие пациенты должны лечиться за-
местительной терапией (СЗП каждые 12 ч в дозе 10–20 мл/кг или
концентрат протеина С в дозе от 20 до 60 ЕД/кг) до купирования
клинических проявлений, затем длительное время также прово-
дится заместительная терапия протеином С вместе с ОАК–АВК
или НМГ либо применяется трансплантация печени.
Так как у детей риск развития ВТЭ значительно ниже, чем
у взрослых, то, следовательно, показаний к первичной профилак-
тике в педиатрической практике значительно меньше. Наиболее
часто тромбозы у детей развиваются при наличии центрального
венозного катетера. Большие рандомизированные исследования,
посвященные данному вопросу, отсутствуют. Тем не менее дети,
которые получают при помощи катетера парентеральное питание
длительное время, имеют повышенный риск венозного тромбо-
за. Частота тромбоза в этой группе пациентов колеблется от 4
до 75% со средним значением 11,4% в зависимости от различ-
ных видов исследований и методов диагностики. Для этих де-
тей венозный катетер является «спасательным кругом», что для
предотвращения тромбозов чрезвычайно важно. Поэтому ряд
международных экспертов советуют в таких случаях применять
антикоагулянты. У детей возможно применение аспирина в дозе
от 1 до 5 мг/кг/сут.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана