Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
421
Глава 18. Лабораторный контроль за антитромботической терапией
ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ ПРИ ТЕРАПИИ
ОРАЛЬНЫМИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ–
АНТАГОНИСТАМИ ВИТАМИНА K
Под влиянием варфарина и других ОАК происходит снижение
уровня прокоагулянтов — факторов II,VII, IX, X. Наиболее чув-
ствительным тестом, отражающим данный эффект, является ПВ.
Тест был предложен A.J. Quick и соавт. в 1937 г. При выполнении
«протромбинового теста» определяется время, необходимое для
образования сгустка фибрина после добавления в декальциниро-
ванную плазму тканевого тромбопластина (тканевого фактора)
и кальция. Тест отражает эффективность внешнего каскада свер-
тывающей системы. Он чувствителен к изменению концентрации
факторов V, VII и X, и чуть менее фактора II (протромбина). In
vivo происходит активация фактора IX тканевым фактором VII.
В связи с этим в большинстве тестов на определение ПВ фак-
тор X подвергается такому сильному воздействию, что анализ
нечувствителен к дефициту фактора IX или VIII. Он также не
подходит для обнаружения незначительных изменений уровня
фибриногена. Однако результаты теста могут отклоняться от нор-
мальной величины при резком снижении уровня фибриногена
либо в присутствии ингибитора.
Тромбопластин, используемый в данной реакции, представ-
ляет собой водный экстракт липопротеинов, полученных из тка-
ней мозга, легких или плаценты различных млекопитающих. Он
содержит тканевой фактор и фосфолипиды, необходимые для
активации фактора X фактором VII. При очевидной простоте
выполнения самого теста оценка его результатов представля-
ет собой серьезную проблему, так как показатели ПВ, опреде-
ленные в одном и том же образце крови в разных лабораториях,
могут существенно различаться. Это связано с тем, что есть от-
личия в используемых реактивах (особенно в отношении типа
применяемого тромбопластина), методе определения, технике
выполнения, а также интерпретации полученных результатов.
В настоящее время на мировом рынке одновременно сущест-
вует несколько десятков коммерческих тромбопластинов, раз-
ных по своим свойствам. Выполнение реакции по определению
422
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
ПВ можно осуществлять ручным и автоматическим методами.
Рынок медицинской техники предлагает широкий ассортимент
коагулометров, и выбор аппарата зависит от потребностей и фи-
нансовых возможностей конкретной лаборатории. Кроме того,
ПВ определяют, используя как плазму, так и цельную кровь па-
циента. Исследуемые образцы получают как из вены, так и из
пальца (капиллярная кровь).
Для того чтобы нивелировать перечисленные отличия, воз-
никающие при определении ПВ, ВОЗ для контроля за терапией
ОАК–АВК был предложен стандарт определения протромби-
нового теста. Необходимость стандартизации была обусловлена
прежде всего тем, что множественные коммерческие тромбоплас-
тины, произведенные разными фирмами-производителями, об-
ладают неодинаковой чувствительностью. Поэтому данный тест
по-разному реагировал на снижение в плазме факторов свертыва-
ния, и результаты анализов, полученных у пациентов, принима-
ющих ОАК–АВК, могли существенно отличаться друг от друга.
Согласно рекомендациям ВОЗ, все производители тромбоплас-
тинов обязаны определять относительную чувствительность
каждой серии выпускаемых реагентов, сравнивая ее с референ-
тным стандартом тромбопластина. Чувствительность по-
следнего была принята за единицу. Данный показатель получил
название международного индекса чувствительности — МИЧ
(в английской аббревиатуре: ISI — international sensitivity index).
Он обязательно должен быть указан при маркировке производи-
мого тромбопластина.
Результаты протромбинового теста было предложено оцени-
вать с помощью показателя МНО. В английской аббревиатуре он
звучит как INR — international normalized ratio. МНО представ-
ляет собой результат математической коррекции, позволяющей
стандартизировать результаты ПВ, полученные с помощью тром-
бопластинов, имеющих различную чувствительность. Для этого
определяют протромбиновое отношение (ПО), когда показатель
ПВ пациента в секундах делят на показатель ПВ контрольной
нормальной плазмы, а затем полученный результат возводят
в степень, равную МИЧ (ISI) используемого тромбопластина,
т.е. МНО = (ПО)
МИЧ
.
423
Глава 18. Лабораторный контроль за антитромботической терапией
Например: ПВ в плазме пациента, получающего ОАК–АВК,
составляет 24 с; ПВ контрольной плазмы — 12 с; МИЧ тром-
бопластина, использованного при определении ПВ, составляет
1,1. Следовательно, показатель МНО = (24:12)
1,1
= 2,14.
Определение международного нормализованного
отношения в цитратной плазме
Ход определения. Если в лаборатории используются оборудова-
ние и реактивы разных фирм, то может потребоваться адаптация
методики определения к конкретному прибору. При подборе оп-
тимального времени предварительной инкубации кюветы с плаз-
мой и конечного объема реакционной смеси необходимо руко-
водствоваться инструкцией к прибору. Приготовление реактивов,
их хранение и порядок работы необходимо выполнять в соответ-
ствии с рекомендацией изготовителей реактивов. Тромбоплас-
тины должны регулярно, лучше постоянно, перемешиваться.
Это следует делать даже с теми реагентами, которые называются
«растворимыми». Особого внимания требует работа с пипетками-
степперами, которыми комплектуются некоторые коагулометры.
В больших наконечниках возможно расслоение реактива, в ма-
лых — его охлаждение, а в термостате — его загрязнение.
Для каждой серии реактивов и каждого типа коагулометров
требуется построение калибровочного графика.
Определение международного нормализованного
отношения в капиллярной крови
Определение МНО в капиллярной крови представляется при-
влекательным, так как не требует пункции вены, однако при ка-
жущейся простоте в действительности это исследование сопря-
жено с рядом проблем.
Первая и главная проблема состоит в большей вероятности
активации свертывания при сборе капиллярной крови. Кровь,
проходя через поврежденную ткань, контактирует с тромбогенной
поверхностью, т.е. активизируются процессы свертывания. Это
увеличивает вероятность преаналитической ошибки. Поэтому
продолжительность забора капиллярной крови критически важна
для качества определения. Согласно немецкому стандарту (DIN
424
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
58910-D), кровь должна быть забрана без выдавливания из места
прокола в стерильный капилляр и перенесена в цитратный буфер
в течение 10 с. Быстро и аккуратно собрать даже 100 мкл крови
(минимум, необходимый для одного определения с обычным ре-
активом) удается не всегда. В капилляре кровь с антикоагулян-
том практически не перемешивается, поэтому предварительный
забор цитрата в капилляр проблему не решает, но увеличивает
вероятность инфицирования больного.
Определение ПВ в капиллярной крови возможно с приме-
нением реактива, содержащего кроме тромбопластина фибри-
ноген и фактор V. В России зарегистрирован только один такой
реактив — Hepato-Quick, производства Roche Diagnostics. Для
выполнения одного определения требуется 20 мкл капиллярной
крови, которая либо непосредственно вносится в реактив (при
определении МНО в присутствии больного), либо смешивается
с цитратным буфером и доставляется в лабораторию для серий-
ных исследований. Реактив может использоваться также для оп-
ределения протромбина в цитратной плазме. Его преимущество
заключается в меньшей чувствительности к аномалиям фибрино-
гена и ингибиторам полимеризации, однако стоимость реактива
Hepato-Quick выше, чем стоимость иных тромбопластинов.
Вторая проблема связана с влиянием гематокрита на резуль-
тат теста. При внесении пипеткой стандартного объема цельной
крови объем плазмы и концентрация факторов в реакционной
смеси будут зависеть от величины гематокрита. В документа-
ции, прилагаемой к Hepato-Quick, имеется таблица, с помощью
которой влияние гематокрита на время свертывания может быть
скорректировано.
Тест может выполняться вручную или на механических ко-
агулометрах. Высокое разведение крови реактивом позволяет
использовать и некоторые модели оптических коагулометров.
В соответствии со значениями МНО различают три уровня
интенсивности гипокоагуляции: высокий (от 2,5 до 3,5), средний
(от 2,0 до 3,0) и низкий (от 1,6 до 2,0). С практических позиций
целесообразно использовать реагент со значениями МИЧ, наибо-
лее приближенными к единице (1,0–1,2).
Первый контроль МНО следует проводить через 8–10 ч по-
сле приема препарата. На протяжении первой недели определе-
ние МНО рекомендуется производить ежедневно. Далее, после
425
Глава 18. Лабораторный контроль за антитромботической терапией
достижения МНО необходимого значения (в двух последова-
тельных определениях), проводится определение МНО:
x первое через 5–10 дней;
x второе спустя 2 нед. от первого;
x третье через 3 нед. от второго;
x четвертое и все последующие — через 4 нед.
Так как на результаты протромбинового теста может ока-
зывать влияние оборудование, применяемое для определения
времени образования сгустка, производители тромбопластинов
выпускают реактивы, адаптированные к конкретному оборудо-
ванию. Широкое применение ОАК и необходимость большин-
ству больным принимать варфарин неограниченно долго приве-
ли к созданию устройств для контроля уровня гипокоагуляции,
которые могли бы использоваться самим пациентом. В настоя-
щее время стандартизировано определение МНО, которое может
проводиться на портативных аппаратах типа Coaguchek (CUC),
Coaguchek-S (CUC-S), Thrombolytic Assesment System (TAS),
Rapid Point Coag, требующих лишь несколько микролитров ка-
пиллярной крови.
Самоконтроль терапии варфарином
Увеличение числа пациентов, принимающих ОАК–АВК, приве-
ло к необходимости создания устройств для самоконтроля МНО.
Сегодня стандартизировано определение МНО, которое
может проводиться на портативных аппаратах типа Coaguchek.
Используя каплю цельной капиллярной крови, определяется
ПВ в секундах, которое автоматически переводится в показа-
тель МНО. С 2001 г. аппараты CoaguChek S (Roche Diagnostics)
зарегистрированы и разрешены к использованию в России.
С появлением данных устройств наступил новый этап в управ-
ляемой антикоагулянтной терапии. Пациентам стал доступен
не только самоконтроль МНО (self-testing), но и участие в кон-
тролировании и изменении дозы принимаемого антикоагулянта
(self-management). В странах Западной Европы и США сущест-
вуют специальные центры обучения использования аппаратов
для самоконтроля МНО. Только в Германии 25% пациентов
регулируют свою антикоагулянтную терапию, что, несомненно,
отражается в улучшении качества жизни. К таким преимуще -
ствам можно отнести экономию личного времени, возможность
426
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
путешествовать, активное вовлечение пациента в свое лечение,
решение проблемы со сложным венозным доступом.
В метаанализе С. Heneghan и соавт., обобщившем 14 исследо-
ваний, было выявлено позитивное влияние самоконтроля МНО
на показатели тромбоэмболических осложнений, больших крово-
течений, летальные исходы. По данным F.Ryan и соавт., в группе
больных самотестирования МНО отмечалась более высокая час-
тота поддержания гипокоагуляции в терапевтическом диапазоне.
В исследовании THINRS (The Home INR Study), которое закон-
чилось в 2010 г., рассматривался вопрос о возможном преиму-
ществе еженедельного самоконтроля МНО перед его ежемесяч-
ным определением в условиях специализированной лаборатории.
В исследование было включено 2922 пациента, принимавших
варфарин по поводу механических клапанов сердца или фиб-
рилляции предсердий, прошедших обучение самотестированию
МНО. Первичной конечной точкой было время возникновения
первых крупных событий (инсульт, эпизод кровотечения или
смерть). Пациенты наблюдались от 2 до 4,75 лет. Результаты ис-
следования показали, что в обеих группах пациентов были оди-
наковые темпы достижения первичной конечной точки. В группе
домашнего тестирования МНО отмечалось существенное увели-
чение времени, в течение которого МНО было в пределах целе-
вого уровня, а также улучшение удовлетворенности пациентов
своей антикоагулянтной терапией и качеством жизни.
В практике самоконтроля МНО и управления лечением ан-
тивитаминами K существуют определенные проблемы, которые
ограничивают ее широкое применение: дороги для больных ап-
параты и тест-полоски, затруднительно обучение пожилых паци-
ентов, особенно с нарушением двигательных функций и плохим
зрением. Однако в целом использование портативных устройств
самоконтроля МНО сегодня эффективная альтернатива тради-
ционному контролю у пациентов, которые хорошо обучены и мо-
тивированы.
Лабораторный контроль за новыми
оральными антикоагулянтами
Рутинный лабораторный контроль при приеме дабигатрана,
ревораксабана, апиксабана не требуется. Специализированные
427
Глава 18. Лабораторный контроль за антитромботической терапией
лабораторные тесты необходимы для точной оценки наличия да-
бигатрана в плазме крови (время свертывания, растворимое ПВ),
однако эти анализы малодоступны. Дабигатран удлиняет следу-
ющие показатели: тромбиновое время, АЧТВ, время свертыва-
ния крови, ПВ. Тем не менее не существует тестов, достоверно
отражающих активность дабигатрана в организме человека. Ни
один из перечисленных методов не позволяет оценить возмож-
ный риск развития кровотечения на фоне приема дабигатрана.
428
Глава 19
КРОВОТОЧИВОСТЬ НА ФОНЕ
ПРОТИВОТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Л
юбое фармакологическое вмешательство небезопасно для
пациента. Антикоагулянтная терапия прежде всего угро-
жает развитием геморрагического синдрома.
По данным GRACE (Global Registry of Acute Coronary
Events), в период между 1999 и 2002 г. частота развития геморра-
гического синдрома при использовании противотромботических
препаратов в среднем составила 3,9% (4,8% у пациентов с инфар-
ктом миокарда с подъемом сегмента ST, 4,7% — у больных с ОКС
без подъема сегмента ST и 2,3% у лиц, страдающих нестабильной
стенокардией). Данный регистр включал 24 045 человек, лечив-
шихся в 94 госпиталях 14 стран. Пациенты получали следующие
препараты: аспирин, блокаторы Gp IIb/IIIa, НФГ, НМГ, тром-
болитики.
Другой регистр — CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification
of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early
Implementation of the American College of Cardiology/American
Heart Association Guidelines) выявил, что в течение 2004 г. раз-
витие кровоточивости произошло у 11,5% пациентов из 23 622
больных ОКС без подъема сегмента ST, которые не подвергались
хирургическому лечению. Больные, включенные в регистр, так-
же лечились различными противотромботическими препарата-
ми. По данным этого же регистра, переливание крови вследствие
429
Глава 19. Кровоточивость на фоне противотромботической терапии
развившегося кровотечения на фоне применения этих препара-
тов потребовалось 14,9% из 85 111 больных и 10,3% из 74 271 па-
циентов, у которых не производилось АКШ.
Следует отметить, что на сегодняшний день точная ре-
гистрация эпизодов кровотечений осложняется различны-
ми методическими подходами к классификации геморрагий.
В каждой такой работе используются разные критерии оценки
тяжести кровоточивости. И то, что в одних испытаниях расце-
нивается как малые геморрагии, в других относится к большим
(табл. 144).
Таблица 144
Критерии тяжелой кровопотери
Исследование Критерии
GUSTO (1993) Гемодинамически кровотечения значимые или внут-
ричерепные кровоизлияния
OASIS (1999) Требующие переливания 2 доз; развиваются во время
хирургического вмешательства, инвалидизирующие,
внутричерепные, смертельные кровотечения
TIMI (1987) Любое кровотечение, которое привело к падению ге-
моглобина более чем на 50 г/л, или внутричерепное
кровотечение
ISTH (2005) Кровотечение, которое привело к падению гемогло-
бина на 20 г/л или требующее переливания более
2 доз крови, симптомное кровоизлияние в орган (го-
ловной или спиной мозг, глаза, ретроперитонеальное
или околосуставное пространство, перикард, в мыш-
цу с синдромом сдавления)
* GUSTO, OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes)
выделяют большие, малые и средние кровотечения, TIMI (Thrombolysis in
Myocardial Infarction) — большие и малые.
S.D. Fihn и соавт. различают три категории кровотечения: ма-
лые (не требующие лечения и дополнительного обследования),
большие (требующие переливания не менее 2 доз крови и допол-
нительного обследования), жизнеугрожающие (ведущие к хи-
рургическому/ангиографическому вмешательству, необратимым
осложнениям, остановке сердца). Другие исследователи разде-
ляют кровотечения на малые и большие, при этом в категорию
больших осложнений включают фатальные или угрожающие
430
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
жизни кровотечения. Применяемые в настоящее время шкалы
TIMI, GUSTO, OASIS (см. табл. 144) были разработаны с це-
лью контроля за безопасностью тромболитической терапии и не
всегда являются приемлемыми для оценки длительной противо-
тромботической терапии. В 2005 г. научным комитетом по стан-
дартизации Международного общества по тромбозам и гемоста-
зу (Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific
and Standardization Committee of the International Society on
Thrombosis and Haemostasis) были предложены критерии тяже-
лых кровотечений у пациентов нехирургического профиля, по-
лучающих антикоагулянтную терапию (Schulman S. et al., 2005).
Согласно данному руководству, к тяжелым кровотечениям от-
носится кровотечение, которое привело к падению гемо глобина
на 20 г/л и более или требующее переливания более 2 доз кро-
ви, а также клинически явное кровоизлияние в головной или
спинной мозг, глаза, ретроперитонеальное или околосуставное
пространство, перикард, в мышцу с синдромом сдавления.
Более половины так называемых малых кровотечений ос-
таются незамеченными из-за отсутствия метода их количест-
венной оценки. А ведь именно малые кровотечения возникают
гораздо чаще при проведении терапии варфарином, а их рециди-
вирующий характер нередко указывает на скрытую патологию.
В 2007 г. V.L. Serebruany и D. Atar предложили новую класси-
фикацию кровотечений, известную как BleedScore, суть которой
заключается в том, чтобы фиксировать эпизоды кровоточивости
на основе балльной системы (табл. 145).
Таблица 145
Классификация BleedScore (Serebruany V.L., Atar D., 2007)
Тяжесть кровотечения Критерии Баллы
Поверхностное Спонтанны синячковость, кровоточи-
вость от небольших порезов, петехии,
экхимозы
1
Внутреннее Гематома, носовое, вагинальное крово-
течение, мелена, кровоизлияние в стек-
ловидное тело, гематурия, гематемезис
3
Тревожное Необходимость гемотрансфузий, внут-
ричерепное, жизнеугрожающее крово-
течение
6
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана