Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
391
Глава 17
ПРОФИЛАКТИКА
СИСТЕМНОЙ ЭМБОЛИИ
ПРОФИЛАКТИКА КАРДИОГЕННЫХ
ТРОМБОЭМБОЛИЙ
Кардиогенные тромбоэмболии часто приводят к окклюзии арте-
рий различной локализации большого круга кровообращения.
До 20% ишемических инсультов вызываются именно эмболией
из полостей сердца. Непосредственной причиной образования
кровяных сгустков в полостях сердца являются состояния, со-
провождающиеся изменением внутрисердечной гемодинамики,
дисфункцией эндотелия, повышением интенсивности внутри-
сосудистой свертываемости крови. Все три механизма тром-
бообразования наблюдаются при фибрилляции предсердий
(ФП). По данным чреспищеводной эхокардиографии у паци-
ентов с приступом мерцания предсердий в левом предсердии
обнаруживаются тромбы в 14% случаев, при постоянной фор-
ме — в 27% (Stoddard M. et al., 1995). У пациентов с синусовым
ритмом системные эмболы могут происходить из пристеночного
тромба левого предсердия и левого желудочка, протезирован-
ного и кальцинированного клапана, инфицированного клапана
при инфекционном эндокардите (табл. 135). Внутриполостное
тромбообразование наблюдается почти у трети пациентов в пер-
вые 2 нед. после переднего инфаркта миокарда и у еще большей
392
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
части с обширным инфарктом, захватывающим верхушку левого
желудочка (Fuster V., Halperin J.L., 1989).
Таблица 135
Кардиогенные факторы риска развития ишемического
инсульта
Определенные Возможные/вероятные
Предсердные Предсердные
Фибрилляция предсердий Открытое овальное окно
Синдром слабости синусового узла Аневризма межпредсердной перего-
родки
Миксома предсердий Дефект межжелудочковой перего-
родки
Тромбоз ушка левого предсердия
Желудочковые Желудочковые
Острый инфаркт миокарда Субаортальная гипертрофическая
кардиомиопатия
Левожелудочковая недостаточность
Тромб левого желудочка Сердечные клапаны
Дилатационная миокардиопатия Пролапс митрального клапана
Клапанные Кальцифицированный аортальный
стеноз
Митральный стеноз Инфицированный аортальный клапан
Протезирование клапанов
Рекомендуется различать три степени риска развития сис-
темных кардиогенных эмболий (табл. 136).
Таблица 136
Степень риска развития системных кардиогенных эмболий
Риск
высокий средний низкий
Ревматические пороки клапанов сер-
дца (особенно митральный стеноз)
с наличием фибрилляции предсердий
(постоянной или пароксизмальной)
и эмболий в анамнезе
Протезы клапанов сердца
Механические
Дилатационная
кардиомиопатия
Неревматические
пороки клапанов
сердца и мерца-
ние предсердий
Застойная сердеч-
ная недостаточ-
ность
Неосложненный
инфаркт мио-
карда
Гипертрофиче-
ская кардио-
миопатия
Пролапс мит-
рального клапана
393
Глава 17. Профилактика системной эмболии
Риск
Биопротезы митрального клапана
в первые 3 мес. после операции
Биопротезы и:
– мерцательная аритмия
– системные эмболии в анамнезе
– наличие внутрисердечного тромба
Пристеночный тромб левого желу-
дочка
– острый инфаркт миокарда
– аневризма левого желудочка
ПРОТИВОТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
При ФП наиболее тяжелым проявлением кардиогенной си-
стемной тромбоэмболии является ишемический кардиоэмболи-
ческий инсульт (ИКИ). Частота ишемического инсульта у па-
циентов с мерцательной аритмией (не связанной с клапанным
поражением сердца) составляет от 3 до 12% в год (табл. 137), что
в 6 раз больше, чем у лиц, имеющих синусовый ритм (по данным
Фрамингемского исследования). Относительный риск ишеми-
ческого кардиоэмболического инсульта при наличии ФП без
поражений клапанов сердца возрастает в среднем в 6 раз, а при
наличии митрального стеноза — в 17 раз. Данное нарушение рит-
ма достаточно часто встречается в кардиологической практике.
Причем ее частота увеличивается с возрастом и у лиц старше
70 лет составляет более 14%.
Антитромботическая терапия является краеугольным кам-
нем профилактики инсульта у пациентов с ФП. Терапия варфа-
рином снижает риск инсульта при неклапанной фибрилляции
предсердий на 62%; назначение ОАК–АВК после установки ме-
ханических клапанов уменьшает риск возникновения системных
тромбоэмболий на 75% (Hart R.G. et al., 2007). Применение вар-
фарина в адекватной дозе позволяет снизить не только частоту
инсульта, но и тяжесть его клинических проявлений и смерт-
ность. По данным B.F. Gage и соавт., лечение варфарином боль-
ных с фибрилляцией предсердий может предотвратить около
40 000 инсультов в год.
394
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
В ходе пяти клинических исследований, опубликованных
между 1989 и 1992 г., проводилась оценка эффективности по-
добранной дозировки варфарина для первичной профилактики
инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фиб-
рилляцией предсердий. В ходе шестого исследования, Европей-
ского исследования фибрилляции предсердий (European Atrial
Fibrillation Trial), производилась оценка применения нескольких
ОАК–АВК для вторичной профилактики у пациентов, недав-
но перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку.
Метаанализ данных шести исследований продемонстрировал
в высокой степени значимое снижение частоты инсульта (ише-
мического и геморрагического) в группе активного лечения по
сравнению с плацебо или не получавшей лечение группой кон-
троля, с относительным снижением риска на 62%, а смертность
на 33% (табл. 137). Преимущество было сопоставимо как для
первичной, так и для вторичной профилактики.
Таблица 137
Влияние варфарина на риск развития инсульта при
неревматической ФП (Hart R. et al., 1999; Fuster V. et al., 2001)
Исследования
Частота инсульта в год, %
Снижение
риска, %
контроль варфарин
AFASAK 4,8 1,9 52
SPAF 7,4 2,3 67
BAATAF 3,0 0,4 86
CAFA 5,2 3,5 37
SPINAF 4,3 0,9 79
EAFT 12 4,0 66
В среднем 62%
Примечание. AFASAK — Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin and
Anticoagulation Study; BAATAF — Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial
Fibrillation; SPAF — Stroke Prevention in Arterial Fibrillation Study; CAFA —
Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation Study; SPINAF — Veteran Affairs
Stroke Prevention in Nonrheumatic Arterial Fibrillation Study; EAFT — The
Eropean Atrial Fibrillation Study.
В 2007 г. R.G. Hart и соавт. провели метаанализы клиниче-
ских исследований, в рамках которых производилось сравнение
395
Глава 17. Профилактика системной эмболии
аспирина с варфарином или с плацебо. По сравнению с плацебо
прием аспирина сопровождался умеренным снижением часто-
ты инсульта. При сравнении аспирина с варфарином на фоне
приема последнего наблюдалось значительно более выраженное
снижение частоты развития инсульта. Несмотря на установлен-
ную эффективность варфарина, контроль данного вида терапии
требует приложения значительных усилий со стороны как ле-
чащего врача, так и пациента. В реальной практике только по-
ловина пациентов с ФП с высоким риском инсульта получает
варфарин. Основными причинами отказа от терапии являются
опасения взаимодействия с другими препаратами, повышенный
риск кровотечений, невозможность адекватного контроля МНО
или нежелание больного.
Аспирин также снижает риск инсультов при мерцательной
аритмии на 19%, и в этом отношении он существенно уступает
ОАК–АВК, поэтому данный препарат может использоваться при
меньшей степени вероятности развития острого нарушения моз-
гового кровообращения. Риск развития ишемии мозга у больных,
ранее перенесших транзиторную ишемическую атаку головного
мозга, составляет при антикоагулянтной терапии — 4 случая на
100 больных в течение года, при лечении АСК — 10 случаев на
100 больных в течение года.
Комбинация тиенопиридина (например, клопидогреля, ти-
клопидина) с аспирином не продемонстрировала сопоставимой
с варфарином эффективности. Исследование, в ходе которого
производилось сравнение варфарина с комбинацией клопидогре-
ля и аспирина у пациентов, подходящих для приема варфарина
(ACTIVE W), было преждевременно остановлено вследствие
значительного преимущества варфарина.
В другом исследовании — ACTIVE (Atrial Fibrillation
Clo pidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular
Events) — также оценивалась эффективность двойной анти-
тромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелем для
профилактики инсульта и других сосудистых событий у па-
циентов с ФП, его фрагмент был посвящен сравнению двой-
ной антитромбоцитарной терапии с монотерапией аспирином
среди участников с повышенным риском инсульта, у которых
терапия варфарином была признана нецелесообразной. Двой-
396
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
ная антитромбоцитарная терапия клопидогрелем (75 мг/сут)
и АСК (рекомендуемые дозы от 75 до 100 мг/сут) в сравнении
с мототерапией АСК уменьшала риск больших сосудистых со-
бытий, прежде всего за счет снижения риска инсульта на 28%.
Однако данное сочетание несет в себе риск кровотечения, сопо-
ставимого с таковым при приеме варфарина, и поэтому не реко-
мендуется для лечения лиц с «геморрагическими» противопока-
заниями к варфарину.
Оценка риска ишемического инсульта и системных тромбо-
эмболий является важным первым шагом в определении тактики
антитромботической терапии для пациентов с фибрилляцией
предсердий. На основе факторов риска созданы схемы-шкалы,
позволяющие врачу оценить индивидуальный риск ИКИ и оп-
ределить тактику лечения.
Таблица 138
Шкала оценки риска инсульта у пациентов с фибрилляцией/
трепетанием предсердий (CHADS2)
Фактор риска
Оценка,
баллы
Сумма
баллов
по шкале
CHADS2
Риск инсульта
в год, %
Инсульт или транзиторная ише-
мическая атака в анамнезе
2 3–6 Высокий
(5,9–18,2)
Артериальная гипертензия 1
Возраст t 75 лет 1 1–2 Средний
(2,8–4)
Сахарный диабет 1
Умеренное или тяжелое сни-
жение сократимости левого
желудочка/недавние симптомы
сердечной недостаточности
1 0 Низкий (1–3)
В 2001 г. была предложена балльная схема CHADS2, где С —
Cardiac failure, сердечная недостаточность — 1 балл; Н — Arterial
Hypertension, артериальная гипертензия — 1 балл; А — age, воз-
раст — 1 балл; D — diabetes milletus, сахарный диабет — 1 балл; S —
stroke, наличие в анамнезе перенесенных ишемических инсуль-
тов или транзиторных ишемических атак — 2 балла (табл. 138).
397
Глава 17. Профилактика системной эмболии
Сумма баллов в данной модели определяет уровень риска си-
стемной эмболии и соответственно выбор терапии (табл. 139).
При наличии одного балла риск ИКИ составляет 2,8% в год, при
наличии 6 баллов риск возрастает до 18,2% в год.
Согласно шкале CHADS2, больным низкого риска тромбоэм-
болий (0 баллов) показана профилактическая терапия аспирином,
при умеренном риске (1 балл) возможен выбор между варфари-
ном и аспирином. Больным, у которых риск ИКИ оценивается
в 2 балла и более, необходима постоянная терапия варфарином.
Таблица 139
Оценка риска ИКИ по шкале CHADS2 и выбор
антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией/
трепетанием предсердий
Уровень риска Оценка, баллы Лечение
Низкая 0 Аспирин (75–325 мг/сут)
Умеренная 1 Варфарин (МНО 2,0–3,0) или
аспирин (75–325 мг/сут)
Высокая t2 Варфарин (МНО 2,0–3,0)
Применение данной шкалы оказало позитивное влияние на
определение факторов риска инсульта у конкретного пациента.
Однако клиническая практика выявила определенные ограниче-
ния и недостатки, связанные с терапией лиц, подпадающих под
градацию низкого/умеренного риска тромбоэмболии. В литера-
туре появились сообщения о высокой частоте инсульта у боль-
ных низкого риска, не принимавших варфарин (Lee В.Н. et al.,
2010; Gorin L. et al., 2009).
В 2010 г. G. Lip и соавт. для оценки риска ИКИ у пациентов
с фибрилляцией/трепетанием предсердий предложили обнов-
ленную расширенную шкалу CHA2DS2-VAS (табл. 140, 141).
Дополнения составили следующие параметры — учет сосудисто-
го заболевания, возраст (от 65 до 74 лет) и женский пол. Пред-
посылками к включению данных факторов явились результаты
исследований, показавших значимость женского пола в качестве
независимого фактора риска инсульта, роль атеротромботиче-
ских сосудистых заболеваний в увеличении частоты ИКИ, нарас-
тании риска инсульта, начиная с возраста от 65 лет.
398
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Таблица 140
Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений
у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий
(CHA2DS2-VAS)
Фактор риска Баллы
C — Застойная сердечная недостаточность/дисфункция лево-
го желудочка (фракция выброса d 40%) (клинически значимый
«небольшой» фактор риска)
1
H — Артериальная гипертензия (клинически значимый «неболь-
шой» фактор риска)
1
A2 — Возраст t75 лет («большой» фактор риска) 2
D — Сахарный диабет (клинически значимый «небольшой»
фактор риска)
1
S2 — Инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная
тромбоэмболия в анамнезе («большой» фактор риска)
2
V — Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, пери-
ферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте)
(клинически значимый «небольшой» фактор риска)
1
A — Возраст 65–74 года (клинически значимый «небольшой»
фактор риска)
1
S — Женский пол (клинически значимый «небольшой» фактор
риска)
1
Таблица 141
Частота развития инсульта в зависимости от суммы баллов,
набранных по шкале CHA2DS2-VAS
Сумма
баллов по шкале
CHA2DS2-VAS
Ожидаемая час-
тота инсультов
за год, %
Сумма
баллов по шкале
CHA2DS2-VAS
Ожидаемая час-
тота инсультов
за год, %
0 0 5 6,7
1 1,3 6 9,8
2 2,2 7 9,6
3 3,2 8 6,7
4 4,0 9 15,2
В отличие от шкалы CHADS2, в которой арифметическая
сумма баллов определяла ту или иную степень риска, в системе
CHA2DS2-VAS первоначально все факторы риска классифи-
399
Глава 17. Профилактика системной эмболии
цируются как «большие» и клинически значимые «небольшие»
(см. табл. 140) Затем, учитывая наличие этих факторов у пациен-
та, определяются количество баллов и категория риска инсульта.
Наличие двух и более баллов определяет высокий риск и назна-
чение варфарина с целевыми значениями МНО 2,0–3,0. В случа-
ях среднего риска (1 балл) возможно назначение как аспирина
(75–325 мг), так и варфарина, а в отсутствие противопоказаний
препаратом выбора является варфарин. Варфарин не показан
больным группы низкого риска инсульта (0 баллов). Более того,
в данной клинической ситуации возможен отказ от любой анти-
тромботической терапии (табл. 142).
Таблица 142
Оценка риска ИКИ по шкале CHA2DS2-VAS и выбор
антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией/
трепетанием предсердий
Категория риска
Баллы
по шкале
CHA2DS2-VAS
Рекомендованная антитром-
ботическая терапия
Один «большой» фактор
риска или t2 клинически
значимых «небольших»
факторов риска
t2 Варфарин с целевым МНО 2,5
(2,0–3,0)
Один клинически значи-
мый «небольшой» фактор
риска
1 Варфарин или аспирин
75–325 мг/сут
Нет факторов риска 0 Аспирин 75–325 мг/сут или от-
сутствие антитромботической
терапии*
* Предпочтение отдается отсутствию антитромботической терапии.
При сравнении оценки рисков ИКИ по шкале CHADS2
и CHA2DS2-VAS обращает на себя существенная разница в ин-
терпретации категории низкого и промежуточного риска инсуль-
тов. Например, у женщины с фибрилляцией предсердий в воз-
расте 67 лет сумма баллов по шкале CHADS2 составляет 0, что
соответствует низкому риску и ожидаемой частоте инсультов за
год в 1,9% и предполагает терапию аспирином. В то же время при
оценке по шкале CHA2DS2-VAS данная клиническая ситуация
400
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
относится к категории высокого риска (2 балла), при которой
ожидаемая частота инсультов за год составляет 2,2% и имеет аб-
солютные показания к назначению варфарина. Таким образом,
очевидна направленность модели CHA2DS2-VAS в сторону пер-
вичной профилактики инсульта, что, несомненно, имеет большое
социальное значение.
Первоначально риск развития у пациента системной эмбо-
лии должен быть оценен по шкале CHADS2. При сумме баллов
2 или более назначаются ОАК. Шкала CHA2DS2-VAS должна
использоваться для более детальной оценки риска системной
эмболии, если у пациента сумма баллов по шкале CHADS2 равна
0–1.
Альтернативой ОАК–АВК в случае их непереносимости слу-
жит двойная антитромбоцитарная терапия: сочетание аспирина
(50–100 мг) с клопидогрелем (75 мг), которые назначаются 1 раз
в день.
При ОКС, лечение которого проводилось консервативно,
и ФП в течение 12 мес. и высоком или среднем риске разви-
тия системных эмболий рекомендовано применение ОАК-АКВ
в сочетании с антитромбоцитарным препаратом (аспирин или
клопидогрель), далее возможно назначение только ОАК–АВК
(АССР, 2012; ЕОК, 2011). При низком риске ИКИ и ОКС, лечен-
ном консервативно, рекомендуется двойная антитромбоцитарная
терапия также в течение 12 мес., далее — один антитромбоцитар-
ный препарат (профилактика ИБС) (АССР, 2012; ЕОК, 2011).
Следует учитывать, что безопасность антикоагулянтного ле-
чения при фибрилляции предсердий значительно повышается
при учете факторов риска кровотечения, также определяемых
по разработанным моделям (HEMORR2HAGES, HAS-BLED)
(см. главу 19).
Внедряются в клиническую практику и новые оральные
антикоагулянты. Эффективность апиксабана для превращения
системной эмболии при мерцательной аритмии изучалась в ис-
следованиях AVERROES по сравнению с аспирином. Апиксабан
назначался в дозе 5 мг 2 раза в сутки, и противотромботическая
терапия продолжалась в течение 36 мес. Данный препарат эффек-
тивнее, чем аспирин, предотвращал системную эмболию, в том
числе и инсульты, общую смертность, при этом не было стати-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана