Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
411
Глава 17. Профилактика системной эмболии
тактику антикоагулянтной терапии после имплантации биоло-
гических клапанов. В ходе рандомизированного исследования
(Turpie et al., 1988) было показано, что на фоне терапии варфари-
ном с различной степенью интенсивности (МНО 2,0–2,25 против
МНО 2,5–4,0) в течение трехмесячного периода после замены
клапана сердца на биологический протез (в большинстве случаев
аортальный) тромбоэмболии возникали с одинаковой частотой
в двух группах пациентов. На основе этого исследования на про-
тяжении 3 мес. после операции пациентам с биопротезами клапа-
нов сердца в аортальной и митральной позиции рекомендовано
назначать терапию оральными антикоагулянтами с показателями
МНО в интервале от 2,0 до 3,0 и 2,5–3,5 соответственно. Два не-
больших рандомизированных исследования (Aramendi J.I. et al.,
2005; Colli A. et al., 2007) и ряд обсервационных исследований
оценивали возможность замены ОАК–АВК на аспирин в каче-
стве начальной послеоперационной терапии. Ни в одном из этих
исследований не было установлено различия в тромбоэмболиче-
ских осложнениях или кровотечениях у пациентов, получавших
ОАК–АВК, по сравнению с теми, кто получал лечение аспирином.
Согласно руководствам ACCP (2008, 2012):
x больным с биопротезами клапанов в митральной позиции
на протяжении первых 3 мес. после операции рекомен-
дуется прием варфарина с уровнем МНО от 2,0 до 3,0
при отсутствии факторов риска, требующих применения
ОАК–АВК;
x больным с биопротезами клапанов в аортальной позиции
с синусовым ритмом и в отсутствии иных факторов риска,
требующих применения ОАК–АВК, предлагается моноте-
рапия низкими дозами аспирина (50–100 мг/сут) в пер-
вые 3 мес. после операции;
x через 3 мес. после операции пациентам с биологически-
ми протезами любой локализации должна назначаться
долговременная терапия низкими дозами аспирина (50–
100 мг/сут);
x при транскатетерной имплантации аортального клапа-
на пациентам в первые 3 мес. после операции назначает-
ся сочетание аспирина (50–100 мг/сут) с клопидогрелем
(75 мг/сут);
412
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
x пациентам с биопротезами клапанов в митральной и аор-
тальной позиции, имеющим в анамнезе артериальные
тромбоэмболии, в первые 3 мес. после операции показано
применение варфарина с целевым МНО 2,0–3,0;
x в случаях обнаружения при операции тромба в левом
предсердии пациентам с биопротезами клапанов вне за-
висимости от места имплантации показано применение
варфарина с целевым МНО 2,0–3,0;
x пациентам с биопротезами клапанов вне зависимости от
места имплантации и наличием фибрилляции предсердий,
низкой фракции выброса левого желудочка показано при-
менение варфарина с целевым МНО 2,0–3,0;
x комбинация варфарина с низкими дозами аспирина (50–
100 мг/сут) показана пациентам с биопротезами клапанов,
вне зависимости от места имплантации, в случаях сопут-
ствующего атеросклеротического поражения сосудов.
Таким образом, добавление к терапии варфарином низких
доз аспирина показано в случаях: 1) ревматического митрального
порока сердца или механического протеза клапанов сердца при
наличии в анамнезе системной эмболии, несмотря на терапевти-
ческие показатели МНО; 2) механических или биологических
клапанов сердца в сочетании с дополнительными факторами
риска тромбоэмболии (ФП, состояние гиперкоагуляции, сниже-
ние фракции выброса) или атеросклеротическими сосудистыми
заболеваниями.
ПРОФИЛАКТИКА КАРДИОГЕННЫХ
ТРОМБОЭМБОЛИЙ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
В первые 2–4 нед. после острого ИМ у 1–5% пациентов тече-
ние заболевания осложняется возникновением кардиоэмболиче-
ских осложнений. У лиц с передней локализацией инфаркта, не
получавших антитромботическую терапию, в 30–33% случаев
возникают внутрисердечные тромбы (Fuster V. et al., 1989). Риск
кардиогенного ишемического инсульта у данной категории боль-
ных может достигать 12% (Hart R.G. et al.,1998). При обширном
передневерхушечном инфаркте риск кардиоэмболий возрастает
до 20% (Mooe Th. et al., 1996; Witt B.J. et al., 2005). Вероятность
413
Глава 17. Профилактика системной эмболии
эмболии наиболее высока в острой фазе инфаркта миокарда
и продолжает оставаться значительной у пациентов с застойной
сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, сахар-
ным диабетом даже без сопутствующей фибрилляции предсер-
дий. Спустя год после перенесенного острого ИМ у трети паци-
ентов, у которых был диагностирован внутрисердечный тромб,
при эхокардиографическом исследовании продолжают регистри-
роваться его признаки. В исследовании FRAMI (Fragmin in acute
myocardial infarction) было показано, что 10-дневное подкожное
введение дальтепарина (150 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч)
пациентам с передним острым ИМ снижало риск образования
тромбов в левом желудочке на 37%. Антикоагулянтная терапия
гепарином с последующим приемом варфарина за первые недели
лечения уменьшала риск возникновения церебральной эмболии
более чем на 70% (Arvan S. et al., 1987; Hart R.G. et al., 1998).
Метаанализы рандомизированных контролируемых исследова-
ний комбинированной терапии варфарином с аспирином при
остром ИМ показали снижение относительного риска инсульта
на 40–46% (Rothberg M.B. et al., 2005; Andreotti F. et al., 2006).
Руководства АССР (2008) рекомендуют больным острым ИМ
и высоким риском тромбоэмболических осложнений (обширный
инфаркт передней стенки левого желудочка, застойная сердечная
недостаточность, визуализированный внутрисердечный тромб
при инструментальных исследованиях, фибрилляция предсер-
дий, тромбоэмболии в анамнезе) проводить сочетанную тера-
пию варфарином (МНО 2,0–3,0) с низкими дозами аспирина
(< 100 мг/сут) продолжительностью не менее 3 мес.
ПРОФИЛАКТИКА КАРДИОГЕННЫХ
ТРОМБОЭМБОЛИЙ ПРИ ДИЛАТАЦИОННОЙ
КАРДИОМИОПАТИИ
Дилатационная кардиомиопатия характеризуется расширением
и нарушением сократительной способности одного или обоих
желудочков сердца, что приводит к снижению сердечного вы-
броса, увеличению остаточного объема крови в желудочках, их
дилатации и развитию сердечной недостаточности. Причиной
кардиомиопатии могут быть как ишемия или инфаркт миокарда
414
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
вследствие поражения коронарных артерий, так и множество не-
ишемических процессов как следствие генетических или при-
обретенных дефектов структуры клеток миокарда или его мета-
болизма. Коронарный атеросклероз является наиболее распро-
страненной причиной сердечной недостаточности, составляя в ее
структуре от 50 до 75%. Результаты популяционных исследова-
ний показывают, что почти у каждого третьего сегодня живущего
человека в возрасте 55 лет и старше в течение оставшейся жизни
будет развиваться сердечная недостаточность (Thelle D.S. et al.,
2009; Alberts V.P. et al., 2010). Проводимые в 90-е годы прошлого
века исследования установили, что риск инсульта у пациентов
с сердечной недостаточностью почти в 7 раз выше, чем в общей
популяции (Wolf P.A. et al., 1970; Katz S.D. et al., 1993; Witt B.J.
et al., 2007). Однако большинство этих исследований проводилось
до активного введения в клиническую практику ингибиторов ан-
гиотензинпревращающего фермента, значительно улучшающих
выживаемость больных сердечной недостаточностью. Данные ре-
зультаты не позволяют экстраполировать выводы из предыдущих
популяционных исследований на сегодняшний день. В 2006 г.
B.J. Witt и соавт. показали, что без адекватного лечения впервые
диагностированной сердечной недостаточности, риск инсульта
в первые 30 дней может возрастать в 17,4 раза (95% ДИ 8,4–32,1)
по сравнению с населением в целом. После 5 лет лечения риск
инсульта составлял, по данным авторов исследования, 2,9 (95%
ДИ 2,2–3,8). Частота инсульта находится в обратной зависимости
от величины фракции выброса левого желудочка. В исследовани-
ях SAVE (Survival and Ventricular Enlargement study) и SOLVD
(Studies of Left Ventricular Dysfunction), исключавших больных
с постоянной формой фибрилляции предсердий, отмечено уве-
личение риска инсульта на 18% в соответствии с каждым 5% па-
дением фракции выброса у мужчин и на 58% в соответствии со
снижением фракции выброса на каждые 10% среди женщин.
Сегодня не существует доказательной базы и соглашения
о соответствующем антитромботическом лечении для первич-
ной профилактики тромбоэмболии у пациентов с дилатационной
кардиомиопатией без нарушения ритма сердца.
Так, исследование WASH (Warfarin/Aspirin Study in Heart
Failure) показало отсутствие достоверных различий в исходах
415
Глава 17. Профилактика системной эмболии
(смерть, нефатальный ИМ или нефатальный инсульт) в группах
пациентов без антитромботических препаратов и при приеме ас-
пирина и варфарина. Исследование HELAS (Heart Failure Long
Term Anti-thrombotic Study), в котором планировалось изуче-
ние эффективности варфарина, аспирина и плацебо у пациен-
тов с ишемической и идиопатической формой кардиомиопатии
с фракцией выброса левого желудочка d 35%, было приоста-
новлено досрочно в результате недобора пациентов. По этой же
причине было остановлено исследование WATCH (Warfarin and
Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure Trial). Проводи-
мое в настоящее время исследование WARCEF (Warfarin Versus
Aspirin for Reduced Cardiac Ejection Fraction), в котором изуча-
ются первичные конечные точки (инсульт и смерть) у пациентов
с фракцией выброса левого желудочка d35% без фибрилляции
предсердий, механических протезов клапанов сердца или иных
показаний для антикоагулянтной терапии для сравнения эффек-
тивности варфарина (МНО от 2,5 до 3,0) и аспирина (325 мг/сут),
возможно, откроет перспективы для определенной тактики ан-
титромботической терапии у больных сердечной недостаточно-
стью. На сегодняшний день Руководства АССР (2008) не реко-
мендуют рутинное профилактическое применение варфарина
или аспирина у больных сердечной недостаточностью неишеми-
ческого генеза. Относительно вторичной профилактики ишеми-
ческого инсульта у лиц с миокардиопатией без нарушения ритма
сердца и фракцией выброса левого желудочка d35% эксперты
AHA/ASA (2010) полагают, что эффективность назначения вар-
фарина не доказана. В качестве вторичной профилактики реци-
дивов ишемических событий у пациентов с анамнезом ишеми-
ческого инсульта/ТИА и кардиомиопатией можно рассматривать
варфарин (МНО 2,0 до 3,0), аспирин (81 мг/сут), клопидогрель
в дозе 75 мг/сут (или его комбинация с аспирином в дозе 25 мг
дважды в день) в сочетании с дипиридамолом пролонгированно-
го действия (200 мг дважды в день).
416
Глава 18
ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ
ЗА АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИЕЙ
ЗАБОР КРОВИ
На значение показателей свертывания крови влияют особенности
забора крови и приготовления образцов для анализа. Активация
свертывания во время забора или обработки крови может при-
вести к получению неправильной информации, поэтому необ-
ходимо соблюдать следующие правила получения образцов для
определения показателей коагулограммы (АЧТВ, ПВ, МНО).
Непосредственно перед выполнением процедуры наклады-
вается жгут на плече. Образец крови забирается при помощи
шприца и/или эвакуатора из локтевой вены, что обеспечивает
быстрое поступление крови. Калибр иглы не должен превышать
21 G для взрослых и 22–23 G для детей. Кровь осторожно слива-
ют из шприца. Нельзя ее выливать в пробирку через иглу. После
забора крови игла должна быть удалена со шприца. Для исследо-
ваний пригодны лишь образцы крови, полученные при быстрой
удачной венепункции, так как в противном случае происходит
активация процессов коагуляции. Кроме того, компрессия вены
не должна превышать 1 мин, а первые капли крови для анализов
лучше не использовать. Важно отметить, что пробирка, пред-
назначенная для хранения образца крови, не должна вызывать
контактную активацию. Для того чтобы этого избежать, следует
417
Глава 18. Лабораторный контроль за антитромботической терапией
использовать только пластиковые или силиконовые пробирки,
которые должны содержать антикоагулянт — цитрат натрия в от-
ношении
1
/
10
объема 0,11 М раствора. Немедленно после оконча-
ния забора крови ее необходимо аккуратно перемешать с данным
антикоагулянтом — пробирка тщательно закрывается и аккурат-
но переворачивается пять раз. Не следует сильно трясти пробир-
ку во избежание активации лизиса эритроцитов либо активации
процесса коагуляции. При использовании эвакуатора для забора
крови кровь также следует перемешать с антикоагулянтов по-
средством аккуратных переворачиваний пробирки.
Разведенный антикоагулянт может храниться при темпера-
туре 4 qС в течение 3 мес.
Важно помнить, что снижение либо повышение гематокри-
та (Ht) может влиять на результаты тестов. При Ht менее 30%
1
/
10
объема цитрата может оказаться недостаточно для сниже-
ния концентрации ионов кальция ниже пороговой величины,
а при высоком показателе Ht увеличивается разведение плазмы
цитратом, что приводит к «кажущемуся» снижению содержания
факторов. Поэтому объем антикоагулянта должен быть соотне-
сен с уровнем гематокрита в соответствии с приведенной ниже
табл. 143.
Таблица 143
Объем крови и объем антикоагулянта при различных
значениях гематокрита
Гематокрит, %
Объем
антикоагулянта, мл
Объем крови, мл
2–55 0,5 4,5
20 0,7 4,3
60 0,4 4,6
70 0,25 4,75
80 0,2 4,8
Также можно использовать для расчетов формулу, где объем
антикоагулянта составляет 0,5 мл и является постоянной вели-
чиной, а объем крови рассчитывается следующим образом:
объем антикоагулянта = 60 / (100 – гематокрит) u 4,5.
418
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Или определить количество цитрата, которое необходимо
внести в пробирку для получения 10 мл конечного объема крови,
можно по формуле:
объем антикоагулянта, мл = (100 – Ht) / 55.
Перед центрифугированием необходимо внимательно прове-
рить пробирку на наличие сгустков. Лучшим способом проверки
является фильтрование через нейлоновую сетку. При обнаруже-
нии признаков свертывания образец необходимо забраковать.
Для получения «бедной тромбоцитами плазмы» кровь центри-
фугируют в течение 10 мин при скорости в 3000 оборотов в ми-
нуту, после чего производится отбор плазмы.
Все исследования, связанные с определением показателей
коагулограммы, должны быть выполнены в течение 4 ч с момен-
та забора крови.
ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ
ПРИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Ранее при проведении тромболитического лечения применя-
лось много коагуляционных тестов (продукты деградации фиб-
рина, ПВ и т.п.). В настоящее время лабораторного контроля за
тромболитической терапией не проводится. Необходимо только
определение АЧТВ в конце тромболизиса для коррекции дозы
гепарина и для оценки вероятности развития кровотечения.
ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ
ПРИ ГЕПАРИНОТЕРАПИИ
Лабораторный контроль, используемый при лечении нефрак-
ционированным гепарином, осуществляется путем определения
показателей АЧТВ. АЧТВ — неспецифический тест для оценки
действия внутреннего каскада свертывания крови. Вместе с ПВ
служит наиболее часто используемым скрининговым тестом для
выявления нарушений в системе гемокоагуляции (диагностика
геморрагических состояний).
При терапии НФГ, а также при любом нарушении в общем
каскаде свертывания (дефиците факторов II, V, X и в меньшей
419
Глава 18. Лабораторный контроль за антитромботической терапией
степени фибриногена) и дефиците или присутствии ингибиторов
факторов VIII, IX, XI и XII происходит удлинение АЧТВ.
Активированное частичное тромбопластиновое время опре-
деляется до начала терапии НФГ и через 4–6 ч после первого
введения. При изменении дозы лекарства подсчет АЧТВ должен
проводиться через 6 ч после этого изменения и повторяться до до-
стижения необходимых значений требуемого показателя. На про-
тяжении всей гепаринотерапии АЧТВ измеряется ежедневно.
Другим способом оценки действия НФГ является определе-
ние активности анти-Ха-фактора. Каждая лаборатория должна
стандартизировать показатель АЧТВ с уровнем гепарина в плаз-
ме от 0,3 до 0,7 IU/мл уровня Ха-фактора. Необходимость этого
вызвана тем, что, к сожалению, уровень АЧТВ не всегда коррели-
рует с плазменным уровнем НФГ или с его антитромботической
активностью. Кроме того, ответ данного показателя на введение
гепарина может снижаться под действием острофазных белков
(например, фактора VIII). На значение АЧТВ также влияют ре-
активы, которые использовались в реакции определения данного
показателя.
У пациентов, которые получают большие дозы НФГ в свя-
зи с отсутствием реакции АЧТВ на введение стандартных доз
данного лекарства (так называемые гепаринрезистентные паци-
енты), количество введенного гепарина должно регулироваться
именно уровнем активности анти-Ха-фактора. Это вызвано тем,
что у таких больных отмечается диссоциация между показателем
АЧТВ и плазменным уровнем НФГ.
Еще одним методом контроля терапии НФГ является не-
посредственно определение его уровня, однако далеко не всем
лабораториям доступен данный анализ.
В обычной клинической практике лабораторный контроль
за использованием низкомолекулярных гепаринов не требуется.
Оценить активность НМГ и адекватность его дозы можно при
помощи определения анти-Ха-активности. Определять данный
показатель нужно при измененной функции почек (например,
при беременности, когда ускоряется СКФ, или при почечной
недостаточности), а также при лечении НМГ детей. Первое оп-
ределение уровня анти-Ха-фактора производят через 4 ч после
стартового подкожного введения весозависимой дозы НМГ. При
420
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
двукратном введении НМГ уровень анти-Ха-фактора должен
быть 0,6–1,0 IU/мл, при однократном — 1,0–2,0 IU/мл.
Во время терапии НФГ необходимо также контролировать
количество тромбоцитов для своевременной диагностики и пред-
отвращения развития ГИТ.
Важно помнить, что, если образец крови берется из пальца,
место прокола должно быть чистым и кровь должна вытекать
свободно. Первая капля удаляется. Если берется венозная кровь,
то ее необходимо собрать в сухой пластиковый (или силиконо-
вый) шприц с короткой иглой размером не менее 21 G. Перед тем
как кровь сливается в пробирку с ЭДТА, игла удаляется. Кровь
немедленно аккуратно смешивают с антикоагулянтом, избегая
вспенивая.
При подсчете количества тромбоцитов на фоне гепариноте-
рапии необходимо следовать следующему.
1. Всем пациентам, получающим НФГ, производится опре-
деление числа тромбоцитов еще до начала терапии.
2. Если же пациенту ранее вводились гепарины (за 100 дней),
то повторное определение числа тромбоцитов надо начи-
нать через 24 ч после старта терапии гепарином.
3. Больным с острым воспалением, сердечно-сосудистым за-
болеванием, неврологическими болезнями и тем, которым
было произведено единственное болюсное введение НФГ
в течение 30 мин, подсчет тромбоцитов выполняется пе-
риодически, и результаты сравниваются с изначальным
числом.
4. При риске развития ГИТ более 1% (например, лица, по-
лучающие терапевтические дозы НФГ, постоперативная
профилактика ВТЭ, кардиохирургические операции) ко-
личество тромбоцитов определяется 1 раз в 2–3 дня на
протяжении периода с 4-го по 14-й день гепаринотера-
пии или до момента прекращения применения гепарина
(АССР, 2012).
Мониторинг количества тромбоцитов не производится у па-
циентов, у которых риск развития ГИТ составляет менее 1% (на-
пример, терапевтические пациенты, женщины в послеродовом
периоде, которые получают НМГ) (АССР, 2012).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана