Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
401
Глава 17. Профилактика системной эмболии
стически значимой разницы по уровню развития геморрагий, в то
время как серьезных нежелательных событий на фоне апиксаба-
на было зафиксировано меньше. В настоящее время проводится
еще одно исследование — ARISTOTLE (Apixaban for reduction in
Stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation trial),
где действие апиксабана при мерцательной аритмии сравнивается
с варфарином.
Эффективность дабигатрана при профилактике системных
эмболий при мерцательной аритмии изучалась в исследовании
PETRO (Dabigatran with or without concomital aspirin compared with
warfarin alone in patients with non-valvular atrial fibrillation, 2007)
в сравнении с аспирином, а в исследовании RE-LY (Randomized
Evaluation of Long-term anticoagulant therapy, 2009) в сравнении
с варфарином (МНО 2,0–3,0). Данные исследования показали
достаточную эффективность и безопасность дабигатрана, что поз-
волило рекомендовать его в клиническую практику.
Результаты исследования ROCKET AF (Rivaroxaban — once-
daily, oral direct Xa inhibitor compared with vitamin K antagonism
for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation,
2010), где изучался ривароксабан, применяемый в дозе 20 мг
однократно, показали, что этот препарат не превосходил по пре-
дотвращению первичных конечных точек (инсульт) варфарин,
но реже вызывал кровотечения.
Дабигатран и ривароксабан одобрены для клинического при-
менения — профилактике системной эмболии у пациентов с ФП
и высоким риском их развития.
КАРДИОВЕРСИЯ
Восстановление синусового ритма у больных мерцательной
аритмией сопровождается системными тромбоэмболиями в 3,4–
7,1% случаев. Данное осложнение может возникнуть в течение
нескольких дней и даже недель после успешной кардиоверсии.
Применение антикоагулянтов у пациентов с высоким риском
системных тромбоэмболий при ФП позволяет снизить частоту
данных осложнений после проведения кардиоверсии до 1,1%.
Объем противотромботической терапии зависит от сроков
возникновения фибрилляции предсердий. Если приступ ФП
402
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
длится менее 48 ч, кардиоверсию можно осуществлять сразу.
Но непосредственно перед ней пациентам вводится НФГ в та-
кой дозе, чтобы АЧТВ увеличилось в 1,5–2 раза от начального,
или НМГ в лечебной массозависимой дозе (Hirsh J., 2005). По
мнению некоторых авторов, в таких случаях продолжительность
гепаринотерапии (НФГ или НМГ) должна составлять 24–48 ч.
Если за это время синусовый ритм восстановить не удается, то
принимается решение о выполнении кардиоверсии.
Даже при продолжительности данного нарушения ритма бо-
лее 48 ч, но менее 72 ч внутрисердечные тромбы выявляются
у 14% больных.
Если нарушения ритма длятся более 48 ч или время его воз-
никновения точно не известно, лечение ОАК (ОАК–АВК, да-
бигатран) или НМГ должно производиться в течение не менее
3 нед. до кардиоверсии (АССР, 2012; ЕОК, 2011).
Желательно перед проведением кардиоверсии при ФП
продолжительностью более 48 ч или неизвестной давности убе-
диться в отсутствии тромбов в полостях сердца при помощи
чреспищеводной ЭхоКГ. В тех случаях, когда внутрисердечный
тромб не обнаруживается, процедуру можно произвести безот-
лагательно на фоне лечебных доз гепаринов (НФГ или НМГ)
(АССР, 2012; ЕОК, 2011). Если же есть показания к безотлага-
тельной кардиоверсии, следует предварительно назначить ге-
парины в лечебных дозах. После этого необходимо произвести
трансэзофагальную эхокардиографию для выяснения наличия
тромбов в ушке предсердия. Если тромб не выявлен, кардио-
версия возможна.
В любом случае после кардиоверсии терапия ОАК должна
продолжаться не менее 4 нед. Вопрос о более длительном при-
еме оральных антикоагулянтов решается на основании оценки
риска развития системной эмболии, определенной по шкале
CHA2DS2-VAS (АССР, 2012; ЕОК, 2011).
Обнаружение же тромба в левом предсердии у пациентов
с приступом мерцательной аритмии является противопоказани-
ем к кардиоверсии, и в таких случаях лечение ОАК–АВК должно
продолжаться неопределенно долго.
При анализе подгруппы пациентов, перенесших кардио-
версию во время участия в исследовании RE-LY, показано, что
403
Глава 17. Профилактика системной эмболии
проведение кардиоверсии на фоне приема дабигатрана сопро-
вождалось низкой частотой инсультов и кровотечений в течение
30 дней. Эти данные были сопоставимы с варфарином. Поэтому
дабигатран считается безопасной альтернативой варфарина у па-
циентов, нуждающихся в кардиоверсии (Nagarakanti, 2011).
Если у пациента развился приступ ФП на фоне приема да-
бигатрана, проводить кардиоверсию можно безотлагательно при
любой давности приступа фибрилляции предсердий, при усло-
вии отсутствия тромбов в полостях сердца (по данным чреспи-
щеводной ЭхоКГ).
Тактика противотромботической терапии при трепетании
предсердий аналогична тактике при фибрилляции предсердий.
ПРОТИВОТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Заболеваниями клапанов сердца страдают более 100 млн чело-
век во всем мире, и данная патология является прогрессирую-
щей проблемой из-за высокой заболеваемости ревматической
болезнью сердца в развивающихся странах и дегенеративными
поражениями клапанов сердца у стареющей части населения.
Тромбоэмболии при ревматическом пороке митрального и аор-
тального клапанов сердца в структуре причин кардиоэмболиче-
ского инсульта составляют 12,5%. Причиной тромбообразования
при данной патологии являются и изменения клапанов, ведущие
к нарушению внутрисердечной гемодинамики, и фибрилляции
предсердий. Риск возникновения эмболии преобладает у лиц
со стенозом митрального отверстия. Без профилактической
антикоагулянтной терапии естественное течение заболевания
осложняется инсультом в 9–27% случаев. Риск кардиоэмболии
возрастает при наличии фибрилляции предсердий, зависит от
возраста, ранее перенесенных эпизодов системной эмболии, на-
личия тромба в левом предсердии, расширения левого предсер-
дия, снижения сократительной функции миокарда, а также от
ральной регургитации.
Применение варфарина в адекватной дозе позволяет сни-
зить частоту инсульта до 1,5–4,5% в год. Для предупреждения
404
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
системных кардиоэмболий у больных митральным стенозом
без нарушений ритма сердца терапия варфарином с целевым
значением МНО от 2,0–3,0 показана в случаях увеличения
диаметра левого предсердия более 55 мм (АССР, 2012). При
осложнении митрального стеноза фибрилляцией предсердий,
при образовании тромба в левом предсердии или иных полос-
тях сердца и/или наличии системных эмболий в анамнезе ре-
комендуется долговременное лечение варфарином с такой же
интенсивностью гипокоагуляции (АССР, 2012). При рецидивах
системных кардиоэмболий на фоне проводимой терапии дозу
варфарина рекомендуется увеличить до повышения показате-
лей МНО 2,5–3,5 или же добавить к варфарину аспирин в дозе
80–100 мг/сут.
Если у пациента диаметр левого предсердия менее 55 мм
и синусовый ритм, противотромботическая терапия не показана
(АССР, 2012).
Если у пациента с митральным стенозом, который подвергся
баллонной валвотомии митрального клапана, образовался тромб
в полости сердца, необходимо назначить ОАК–АВК (МНО 2,5–
3,5) до момента разрешения тромба, доказанного при помощи
ЭхоКГ.
Пролапс митрального клапана (ПМК) является наиболее
распространенной формой заболевания клапанов у взрослого на-
селения. Данные Фрамингемского исследования оценивают час-
тоту встречаемости данной патологии как 3,9% у мужчин и 5,2%
у женщин. Впервые митральная регургитация вследствие разры-
ва chordae tendineae была описана Williams в 1840 г. По данным
А.В. Фонякина и Л.А. Гераскиной (2006), число больных, у ко-
торых кардиоэмболический инсульт развился вследствие ПМК,
составляет 8,7%. С другой стороны, некоторые исследователи
(Freed L.A. et al., 1999) не склонны усматривать наличие связи
пролапса митрального клапана с тромботическими кардиоэмбо-
лическими инсультами. Экспертами АССР (2008) пациентам
с ПМК и наличием транзиторных ишемических атак/инсульта
без установленного иного источника эмболии рекомендуется
аспирин в дозе 50–100 мг/сут. Назначение варфарина (МНО
2,0–3,0) больным пролапсом митрального клапана показано
в случаях наличия фибрилляции предсердий, системных эмбо-
405
Глава 17. Профилактика системной эмболии
лий в анамнезе или рецидива транзиторной ишемической атаки,
возникшей на фоне терапии аспирином.
Открытое овальное окно (ООО) — врожденный дефект
в межпредсердной перегородке, обеспечивающий в эмбриональ-
ном периоде прохождение артериальной крови в левое предсер-
дие из правого.
По данным различных исследователей, ООО выявляется
у 27–35% населения (Petty G.W. et al., 2006; Northern Manhattan
Study (NOMAS), 2007). В настоящее время не существует едино-
го мнения в отношении значимости ООО для риска возникно-
вения кардиоэмбологенного инсульта. Некоторые специалисты
полагают, что возникновение криптогенного инсульта у пациен-
тов младше 60 лет связано с имеющимся ООО (De Belder et al.,
1994). Результаты исследования M. Handke и соавт. показали,
что встречаемость ООО была значительно большей в группе
больных криптогенным инсультом старше 55 лет, чем у паци-
ентов с некриптогенным вариантом инсульта (ОР 3,0). В то же
время метаанализ, проведенный J.R. Overell и соавт., данной вза-
имосвязи не выявил. Результаты исследования PICSS (Patent
foramen ovale In Cryptogenic Stroke Study) также не подтвердили
риск возникновения криптогенного инсульта у лиц с ООО млад-
ше 55 лет. Согласно руководствам ACCP (2008), Американской
ассоциации сердца (American Heart Association) и Американской
ассо циации по изучению инсульта (American Stroke Association)
(AHA/ASA, 2010), больным, перенесшим криптогенный ише-
мический инсульт, ассоциированный с изолированным ООО,
рекомендована терапия аспирином (325 мг/сут). Пациентам
с криптогенным ишемическим инсультом, ООО и тромбозами
глубоких вен нижних конечностей рекомендуется терапия вар-
фарином с целевым МНО от 2,0 до 3,0. Длительная терапия вар-
фарином показана лицам с высоким риском повторного инсульта
(фибрилляция предсердий, множественные инфаркты мозга).
Пациентам с высоким риском развития нарушений мозгового
кровообращения, которым противопоказано назначение антиаг-
регантов или антикоагулянтов, следует обсуждать возможность
хирургического лечения.
Аналогична тактика противотромботической терапии при
аневризме межпредсердной перегородки.
406
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Наличие бессимптомных аневризмы межпредсердной пере-
городки или открытого овального окна не требует назначения
противотромботической терапии (АССР, 2012).
Кальцификация (кальциноз) митрального кольца (КМК)
представляет собой хронический фиброзно-дегенеративный про-
цесс, сопровождающийся отложением кальция в основании ство-
рок, ближе к фиброзному кольцу. Впервые данные изменения
клапана были описаны в 1908 г. M. Bonninger у больного с тяже-
лым нарушением проводимости сердца. По данным популяци-
онных исследований, распространенность КМК достигает 15%
(Fox C.S. et al., 2004). В 35% случаев КМК выявляется у пациен-
тов с тяжелой коронарной болезнью сердца (Atar S. et al., 2003).
Отмечена большая частота встречаемости КМК среди больных,
длительно находящихся на программном гемодиализе (36%)
(Forman M.B. et al., 1984). Пациенты с КМК предрасположе-
ны к инфекционному эндокардиту, нарушениям проводимо сти,
аритмиям, кальцинированному аортальному стенозу. Результа-
ты Фрамингемского исследования показали, что КМК — неза-
висимый фактор риска инсульта (ОP 2,10; 95% ДИ 1,24–3,57).
В настоящее время отсутствуют рандомизированные исследо-
вания, позволяющие с высокой степенью доказательности ре-
комендовать режимы антитромботической терапии у больных
КМК. Руководства АССР (2008) рекомендуют пациентам с КМК
и системными эмболиями или инсультом/ТИА антитромбоци-
тарную терапию аспирином (50–100 мг/сут). В случае повтор-
ных эмболических событий, несмотря на проводимую терапию,
или наличия фибрилляции предсердий рекомендуется приме-
нять антикоагулянтную терапию варфарином с МНО от 2,0 до
3,0. При идентификации множественных кальцификатных эм-
болов, выраженной регургитации или высокой степени стеноза
показана хирургическая замена клапанов.
Кальцинированный аортальный стеноз (дегенеративный
кальцинированный стеноз устья аорты, или порок Менкебер-
га) характеризуется отложением кальция в толще фиброзного
кольца и створок аорты, что приводит к значительному умень-
шению подвижности створок клапана и сужению аортального
отверстия. В 1904 г. немецкий патолог Иоганн Георг Менкеберг
впервые описал у пожилых людей два случая массивного каль-
циноза аортального клапана и предположил его взаимосвязь
407
Глава 17. Профилактика системной эмболии
с возрастной дегенерацией тканей. Петрификация аортального
клапана может происходить при ревматическом аортальном сте-
нозе и врожденной аномалии — двустворчатом аортальном кла-
пане. Однако в отличие от этих заболеваний при дегенеративном
кальцинированном стенозе устья аорты не наблюдается сращения
комиссур, а отложения кальция наиболее выражены в основании
створок аортального клапана. В настоящее время кальциниро-
ванный аортальный стеноз является наиболее распространенной
клапанной болезнью сердца у пожилых людей. Порок выявляется
у 2–7% населения старше 65 лет. У лиц в возрасте 80 лет и стар-
ше частота кальцинированного аортального стеноза составляет
более 15% (Lindroos M. et al., 1993; Otto C.M. et al., 1999). В свя-
зи с данной патологией в Европе и США ежегодно производит-
ся более 50 000 замен аортального клапана (Rajamannan N.M.,
2005). Кальцинированный аортальный стеноз в первую очередь
является причиной рефрактерной сердечной недостаточности,
нарушения ритма сердца, стенокардии. Кроме этого описаны эм-
болии кальцинированными эмболами в сосуды сетчатки, почек
(Brockmeier L.B. et al., 1981; Li Y. et al., 2002). Но достоверной
взаимосвязи между наличием изолированного кальцинирован-
ного аортального стеноза и кардиоэмболическим инсультом
выявлено не было (Kizer J.R. et al., 2005). Риск эмболии воз-
растает при сопутствующем кальцинозе митрального клапана,
фибрилляции предсердий и инвазивных вмешательствах, таких
как катетеризация сердца, чрескожная вальвулопластика или
имплантация клапана. Руководства АССР (2008), АНА/ASA
(2010), ACC/AHA (2011) не рекомендуют пациентам с изолиро-
ванным неосложненным кальцинированным стенозом устья аор-
ты проведение антитромботической профилактической терапии.
В случаях сочетания порока с ишемическим инсультом/ТИА без
выявления иных источников кардиоэмболии показана терапия
низкими дозами аспирина (50–100 мг/сут).
ПРОТИВОТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ
С ПРОТЕЗИРОВАННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА
В течение последних 50 лет были имплантированы около 4 млн
протезов клапанов сердца. По прогнозам, к 2050 г. общее число
замен клапанов будет составлять 850 000 в год.
408
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Для замены клапанов применяются механические (искусст-
венные) клапаны сердца и биопротезы.
Механические клапаны служат пациенту на протяжении
всей жизни и требуют постоянного приема ОАК–АВК. Преиму-
ществами биопротезов по сравнению с механическими искусст-
венными клапанами сердца является меньшая тромбоопасность
и резистентность к инфекции. Недостатки связаны с недолговеч-
ностью материала, из которого они сделаны.
Пациенты с искусственными клапанами сердца относятся
к когорте больных с очень высоким риском тромбоэмболиче ских
осложнений и нуждаются в постоянной антитромботической
терапии. Без антикоагулянтной терапии у пациентов с имплан-
тированными механическими клапанами тромботические собы-
тия происходят от 7 до 34% в год, у лиц с биопротезами частота
тромбоэмболий в течение первого года составляет 1,3%. Появле-
ние новых современных модификаций искусственных клапанов
значительно уменьшает число кардиоэмболических осложнений.
В последние годы в клиническую практику внедряется метод
транскатетерной имплантации клапанов аорты, суть которого
состоит во введении через катетер биопротезного клапана и им-
плантации его в пораженный нативный аортальный клапан.
Первая установка биопротеза в устье аорты методом чрескож-
ной транскатетерной имплантации была произведена А. Cribier
и соавт. в 2002 г. неоперабельным больным с тяжелой степенью
стеноза аортального клапана. В настоящее время проводится меж-
дународное многоцентровое исследование PARTNER (Placement
of aortic transcatheter valve trial), в котором будет дана оценка
инвазивной технологии протезирования клапана сердца в срав-
нении с традиционной операцией на открытом сердце. Предвари-
тельные результаты показали в 78–86% случаев успешную имп-
лантацию клапана. К концу годичного наблюдения у пациентов
в группе транскатетерной имплантации отмечалось 45% сниже-
ние частоты смерти (30,7% против 50,7% в группе стандартного
протезирования клапана) и 54% снижение совокупной конечной
точки, включающей смерть от всех причин и повторные госпи-
тализации (42,5% против 71,6% соответственно).
Риск инсульта у пациентов с механическими клапанными
протезами в аортальной позиции, получающих ОАК–АВК, со-
409
Глава 17. Профилактика системной эмболии
ставляет менее 1% в год; при протезированном митральном кла-
пане этот риск выше — 2% в год. Риск тромбообразования наибо-
лее высок в первые месяцы после операции вне зависимости от
типа протеза клапана и его локализации.
В раннем послеоперационном периоде после протезирова-
ния сердечных клапанов в качестве антикоагулянта применя-
ются гепарины. В дальнейшем, для долгосрочной терапии, ис-
пользуются ОАК–АВК и аспирин, отдельно или в комбинации.
Целевые значения МНО при терапии ОАК–АВК зависят от
локализации имплантированного клапана и степени его тром-
богенности.
Искусственные (механические) протезы
клапанов сердца
Менее всего подвержен тромботическим осложнениям искусст-
венный клапан в аортальной позиции ввиду высокой скорости
кровотока. Наиболее тромбоопасными являются шаровые ме-
ханические искусственные клапаны Starr-Edwards и одноствор-
чатые Lillehei-Kaster, Omniscience (2,5 тромбоэмболии на 100
пациенто-лет). Значительно меньше риск при протезировании
одностворчатым клапаном Bjork-Shiley (0,7 тромбоэмболий на
100 пациенто-лет), двустворчатым клапаном Carbomedics, St.
Jude Medical и одностворчатым Medtronic Hall (0,5 тромбоэм-
болий на 100 пациенто-лет).
Экспертами ведущих международных медицинских сооб-
ществ — Американского общества кардиологов (American College
of Cardiology, ACC), AHA, ЕОК, ACCP разработаны и предложе-
ны руководящие принципы для антитромботической терапии
пациентов с искусственными клапанами сердца.
Всем пациентам после протезирования механическими кла-
панами в любой позиции в течение первых 5 дней после опе-
рации назначаются гепарины (НФГ или НМГ) в профилакти-
ческих дозах.
Пациентам после протезирования аортального клапана реко-
мендовано постоянное применение варфарина с целевым значе-
нием МНО от 2,0 до 3,0 (АССР, 2012). Состояние после протези-
рования митрального клапана требует уровня МНО в диапазоне
2,5–3,5 для всех типов клапанов (АССР, 2012). Такой же уро-
410
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
вень МНО рекомендуется и при наличии механических протезов
в двух позициях (митральной и аортальной).
Экспертами ведущих международных ассоциаций рекомен-
довано сохранять аналогичный уровень гипокоагуляции при
таких сопутствующих факторах риска тромбообразования, как
фибрилляция предсердий, застойная сердечная недостаточность,
увеличение левого предсердия, передневерхушечный инфаркт
миокарда с подъемом сегмента ST.
При наличии атеросклеротического поражения сосудов,
тромбоэмболических событий в анамнезе наряду с примене-
нием варфарина целесообразно назначение аспирина. Однако,
согласно рекомендациям ACC/AHA (2008), совместное приме-
нение варфарина и аспирина в дозе 50–75–100 мг/сут показа-
но всем пациентам с искусственными протезами клапанов при
отсут ствии противопоказаний. В то же время эксперты ЕОК
рекомендуют дополнительное назначение низких доз аспири-
на (50–75–100 мг/сут) только тем пациентам, которые имеют
данные дополнительные факторы риска тромбоэмболических
событий или перенесли тромбозы на фоне монотерапии вар-
фарином.
Биологические протезы клапанов сердца
Биологические протезы клапанов производят из различных тка-
ней животного происхождения. Различают полностью донорские
(гомо-, ауто-, ксенографты) и сконструированные из животных
тканей протезы.
Основными показаниями к имплантации биологических
клапанов является возраст больного старше 65–70 лет, нали-
чие противопоказаний к постоянной антикоагулянтной терапии
ОАК–АВК, протезирование трикуспидального клапана, желание
женщины планировать беременность. Частота тромбоэмболий
у пациентов с биологическими клапанами сердца, так же как
и в случае протезирования механическими клапанами, наиболее
высока в первые 3 мес. после операции. Без проведения анти-
тромботической терапии частота тромбоэмболий в течение перво-
го года составляет 1,3%. Следует отметить, что в настоящее время
не существует однозначных доказательных данных, полученных
в крупных рандомизированных исследованиях, определяющих
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана