Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1751_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНЫ» МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ЛЬВОВА ЮЛИЯ ЭДУАРДОВНА
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
КАУДОКРАНИАЛЬНОГО СПОСОБА МОБИЛИЗАЦИИ
ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ
ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
3.1.9. Хирургия
(медицинские науки)
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
кандидат медицинских наук
Алишихов Шериф Алишихович
Москва – 2024
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………..4
ГЛАВА 1. ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ПРИ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МОБИЛИЗАЦИИ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ………………………………………………………………………………..13
1.1. Варианты лапароскопической мобилизации правой половины ободочной
кишки…………………………………………………………………………………..13
1.2. Обоснование расположения троакарных доступов для выполнения
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии……………………………..36
1.3. Топографо-анатомические условия для выбора оптимального
лапароскопического способа мобилизации правой половины ободочной
кишки…………………………………………………………………………………..39
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………….46
2.1. Экспериментальные исследования……………………………………….46
2.1.1. Экспериментальное исследование по изучению топографии правой
половины ободочной кишки …………………………………………………………46
2.1.2. Экспериментальное исследование по изучению манипуляционных
углов и определению оптимальной модели расположения
троакаров………………………………………………………………………………47
2.2. Клинические исследования………………………………………………..51
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ……..56
3.1. Результаты исследования топографии правой половины ободочной
кишки…………………………………………………………………………………..56
3.2. Результаты исследования по изучению манипуляционных углов и
определению оптимальной модели расположения троакаров……………………..59
ГЛАВА 4. ОБОСНОВАНИЕ РАСПОЛОЖЕНИЯ ТРОАКАРОВ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРАВОСТОРОННЕЙ
ГЕМИКОЛЭКТОМИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КАУДОКРАНИАЛЬНОГО
3
СПОСОБА МОБИЛИЗАЦИИ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ………………………………………………………………………………..64
ГЛАВА 5. ОПИСАНИЕ БЕЗОПАСНОЙ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРАВОСТОРОННЕЙ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КАУДОКРАНИАЛЬНОГО СПОСОБА МОБИЛИЗАЦИИ
ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ…………………………………...68
ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ………………..77
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………......87
ВЫВОДЫ……………………………………………………………………………...98
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………………...99
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ…………...………101
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………….……………………………………………..102
ПРИЛОЖЕНИЕ №1 Карта антропометрических измерений……………………...116
ПРИЛОЖЕНИЕ №2 Патент на изобретение……………………………………….118
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
В различных клинических исследованиях были доказаны преимущества
лапароскопического доступа в сравнении с лапаротомным при резекциях
ободочной кишки в отношении менее выраженного послеоперационного болевого
синдрома, сокращения продолжительности госпитализации, уменьшения частоты
осложнений, более раннего восстановления функции кишечника, лучшего
косметического эффекта [8, 11, 20, 25, 38, 97].
Мобилизация правой половины ободочной кишки является первым этапом
при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. Из
литературы известно, что существуют 5 способов мобилизации правой половины
ободочной кишки: медиолатеральный, латеромедиальный, краниокаудальный,
каудокраниальный и комбинированный. Разновидностью каудокраниального
способа мобилизации является «первичный дуоденальный» разнонаправленный
доступ [70].
Мобилизация правой половины ободочной кишки при лапароскопических
операциях применяется у больных резектабельным раком правой половины
ободочной кишки, а также при неопухолевых заболеваниях. Среди хирургической
патологии указанной локализации, требующей оперативного вмешательства
встречается осложненная форма болезни Крона [7], дивертикулит ободочной
кишки с перфорацией или абсцессом, рецидивирующий дивертикулит [23],
внутренние или наружные кишечные свищи, частичная или полная обтурационная
кишечная непроходимость [2].
Большая часть пациентов, которым выполняется лапароскопическая
правосторонняя гемиколэктомия - это больные раком слепой кишки, восходящей
ободочной и правой половины поперечной ободочной кишки 2-3 стадии [6].
Каудокраниальный доступ может быть универсальным как для онкологических
пациентов, так и для пациентов хирургического профиля.
5
При упоминании хирургии рака ободочной кишки, необходимо подчеркнуть,
что каудокраниальный доступ соответствует принципам тотальной
мезоколонэктомии. Впервые «тотальная мезоколонэктомия» предложена в 2009 г.
профессором W. Hohenberger в клинике Эрланген в Германии [52]. Концепция
включает в себя принципы хирургической диссекции в эмбриональном слое,
футлярного удаления органа с сохранением неповрежденной мезоколической
фасции, центрального лигирования сосудов, питающих опухоль.
Отличается по идеологии «восточная» концепция Японского общества по
лечению рака ободочной и прямой кишки, которая определяется лимфодиссекцией
апикальных лимфоузлов по медиальной границе верхней брыжеечной вены и в
области ствола Генле, резекцией 10 см кишки проксимальнее и дистальнее
питающих сосудов в зоне опухоли [19, 24, 47].
Эмбриональная хирургия правой половины ободочной кишки включает
диссекцию в плоскости «фасций сращения» и фасции Герота. Так, известная
«фасция сращения» Толдта, расположенная между висцеральной брюшиной
брыжейки восходящей ободочной кишки и забрюшинным пространством, является
хорошо известным ориентиром, используемым в хирургии рака ободочной кишки
[66]. Напротив, «фасция сращения» Фреде не так давно стала использоваться
колоректальными хирургами в качестве эмбриологического ориентира для
достижения тотальной мезоколонэктомии [43]. Фасция Фреде впервые описана
Rouvie
re в 1924 г. как структура, расположенная в плоскости между висцеральной
брюшиной брыжейки восходящей ободочной кишки и висцеральной поверхностью
панкреатодуоденального комплекса. Таким образом, можно выполнить тотальную
мезоколонэктомию при диссекции над нижней горизонтальной и нисходящей
частью двенадцатиперстной кишки, головкой поджелудочной железы- над фасцией
Фреде- во время мобилизации правой половины ободочной кишки в краниальном
направлении. Безусловно, осведомленность об этом слое диссекции и ранняя
идентификация верхней брыжеечной вены со стороны мезоколической фасции
способствуют снижению риска возникновения интраоперационного кровотечения
из магистральных сосудов.
6
По данным West N. P. при сохранении неповрежденной мезоколической
фасции увеличивается 5-летняя общая выживаемость на 15%, а у пациентов с III
стадией рака ободочной кишки- на 27% [88].
Хирургический профиль пациентов, которым необходима мобилизация
правой половины ободочной кишки, представлен преимущественно болезнью
Крона. Так, в публикации Bergamaschi R. в 2009 г. [28] были изучены результаты
хирургического лечения 80 пациентов с осложненной или рецидивирующей
болезнью Крона, локализованной в терминальном отделе подвздошной кишки и
слепой кишке. Таким пациентам выполнялась лапароскопическая илеоцекальная
резекция с использованием латеромедиального доступа. В результате среднее
время операции составило 155 мин (диапазон 130-210 мин), средний объем
интраоперационной кровопотери - 250 мл (диапазон 50-600 мл), частота
осложнений или повторных операций - 7,5%. Рецидив болезни Крона после
резекционного вмешательства возник у 30% пациентов (24 из 80).
Илеоцекальная резекция при стриктуре подвздошной кишки, резистентности
к медикаментозному лечению является наиболее частым видом выполняемого
оперативного вмешательства при болезни Крона [80]. Два рандомизированных
исследования [59, 67] и три мета-анализа [73, 80, 82] продемонстрировали как
целесообразность, так и преимущества лапароскопического доступа по сравнению
с лапаротомией при неосложненной форме болезни Крона. Tavernier M. и соавт.
[81] утверждают на основании анализа мировой литературы, что лечение
осложненных форм болезни Крона лапароскопическим доступом неоднозначно, но
имеется тенденция к расширению показаний для лапароскопических операций в
специализированных центрах. Однако в данном обзоре нет указания на способ
мобилизации правой половины ободочной кишки.
В 2014 г. F. Chebbi и соавт. [33] впервые предложили ретромезентериальный
(каудокраниальный) доступ при хирургическом лечении осложненных и
неосложненных форм болезни Крона. Авторы получили удовлетворительные
непосредственные результаты лечения этой группы пациентов с конверсией на
7
лапаротомный доступ в 13,5 % случаев. Ретромезентериальный
(каудокраниальный) доступ подробно описан в литературном обзоре.
Таким образом, в настоящее время отдается предпочтение мобилизации в
эмбриональном слое во время лапароскопической правосторонней
гемиколэктомии для всех типов больных с патологией правой половины ободочной
кишки, а для онкологических пациентов доступ соответствует принципу
онкологической радикальности.
Исходя из отсутствия определенности в выборе способа мобилизации,
очевидным представляется необходимость топографо-анатомического
обоснования каудокраниального способа мобилизации правой половины
ободочной кишки для пациентов онкологического и хирургического профиля. Всё
вышеизложенное обусловливает актуальность выполненного исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями
правой половины ободочной кишки посредством стандартизации техники
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием
каудокраниального способа мобилизации на основе принципов эмбрионально-
ориентированной хирургии.
Задачи исследования
1. Разработать критерии дооперационной оценки топографо-
анатомических особенностей расположения ободочной кишки в зависимости от
роста пациента.
2. Определить расположение троакаров при проведении
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием
каудокраниального способа мобилизации правой половины ободочной кишки с
учетом индивидуальных топографо-анатомических особенностей пациента.
8
3. Обосновать основные технические приемы безопасного выполнения
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием
каудокраниального способа мобилизации правой половины ободочной кишки.
4. Показать приоритетность каудокраниального способа мобилизации
правой половины ободочной кишки при выполнении лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии с учетом анализа индивидуальных топографо-
анатомических особенностей пациента.
Научная новизна исследования
1. Разработаны критерии дооперационной оценки топографо-
анатомических особенностей расположения правой половины ободочной кишки в
зависимости от роста пациента.
2. Обоснованы оптимальные доступы для проведения лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии с использованием каудокраниального способа
мобилизации правой половины ободочной кишки с учетом индивидуальных
топографо-анатомических особенностей пациента.
3. Доказаны основные технические приемы безопасного выполнения
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием
каудокраниального способа мобилизации правой половины ободочной кишки.
4. Впервые был разработан и внедрен в клиническую практику способ
лапароскопической мобилизации правой половины ободочной кишки при
выполнении правосторонней гемиколэктомии (Патент РФ на изобретение №
2781122, Способ лапароскопической мобилизации правой половины ободочной
кишки при правосторонней гемиколэктомии).
5. Исследованы непосредственные результаты при выполнении
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием
каудокраниального способа мобилизации правой половины ободочной кишки.
Осуществлен сравнительный анализ результатов выполнения лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии с использованием каудокраниального и
традиционного медиолатерального способов мобилизации правой половины
9
ободочной кишки.
6. Обоснованы преимущества каудокраниального способа мобилизации
правой половины ободочной кишки с учетом анализа индивидуальных топографо-
анатомических особенностей пациента.
Практическая значимость
Разработаны и внедрены в клиническую практику технические приемы
нового способа лапароскопической мобилизации правой половины ободочной
кишки при выполнении правосторонней гемиколэктомии (Патент РФ на
изобретение № 2781122, Способ лапароскопической мобилизации правой
половины ободочной кишки при правосторонней гемиколэктомии).
На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по
дооперационному определению индивидуальных топографо-анатомических
особенностей расположения правой половины ободочной кишки.
На основании полученных результатов выдвинуты практические
рекомендации для безопасного и эффективного выполнения лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии с использованием каудокраниального способа
мобилизации правой половины ободочной кишки.
Методология и методы исследования
Методология исследования включала анализ антропометрических
измерений, выполненных на трупах; в клинической практике -интраоперационных
показателей и ближайших послеоперационных результатов при выполнении
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием
каудокраниального доступа у пациентов с резектабельным раком правой половины
ободочной кишки. Исследование выполнено на основании принципов
доказательной медицины (статистическая обработка результатов). Для пациентов
применялись клинический осмотр, лабораторные и инструментальные методы
исследования, проводились интраоперационные измерения.
10
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Предложенная пространственная модель расположения троакаров
является оптимальной для лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с
использованием каудокраниального доступа.
2. Каудокраниальный способ мобилизации правой половины ободочной
кишки характеризуется статистически значимо лучшими показателями средней
продолжительности операции и среднего объема интраоперационной кровопотери
в сравнении с медиолатеральным доступом.
3. Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с использованием
каудокраниального способа мобилизации правой половины ободочной кишки
является безопасной и воспроизводимой как для больных резектабельным раком
правой половины ободочной кишки, так и для пациентов с неопухолевой
хирургической патологией.
Внедрение результатов исследования
Диссертация выполнена на кафедре эндоскопической хирургии (заведующий
кафедрой – член-корреспондент РАН, заслуженный врач Российской Федерации,
доктор медицинских наук, профессор С.И. Емельянов) научно-образовательного
института непрерывного профессионального образования имени Н.Д. Ющука
федерального государственного бюджетного образовательного учреждение
высшего образования «Российский университет медицины» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (ректор – академик РАН, заслуженный
врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич;
до 2023 г. – Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации).
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую
деятельность в отделения хирургического профиля Больницы Центросоюза
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана