Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1751_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
рассечение брюшины через вышеуказанную линию в сторону купола слепой кишки
с проникновением в пространство между мезоколической и почечной фасциями
(рисунок 15, 16).
Рисунок 15. Рассечение брюшины в латеральном направлении через условную
«желто-белую» линию
Рисунок 16. Рассечение брюшины в направлении слепой кишки
Продолжают диссекцию в пространстве между фасциями Толдта и Герота в
направлении восходящей ободочной кишки до правого латерального канала
(рисунок 17).
72
Рисунок 17. Вид операционного поля после полной мобилизации в пространстве
между фасцией Толдта и фасцией Герота
Далее петли тонкой кишки направляют в сторону малого таза, оперирующий
хирург осуществляет тракцию брыжейки в области илеоцекального перехода,
ассистент выполняет тракцию брыжейки в области основания подвздошно-
ободочной артерии, приподнимая ее вверх и медиально, после этого рассекают
брыжейку с вентральной стороны каудальнее a. et v. ileocolica, соединяясь таким
образом с ранее мобилизованным пространством между мезоколической и
почечной фасциями (рисунок 18).
Рисунок 18. Рассечение брыжейки подвздошной кишки с вентральной стороны
под подвздошно-ободочными сосудами
73
В медиальном направлении скелетизируют подвздошно-ободочную вену у
места ее впадения в верхнюю брыжеечную вену, аналогично выделяют
подвздошно-ободочную артерию, выполняют раздельное клипирование и
пересечение подвздошно-ободочных сосудов (рисунок 19, 20).
Рисунок 19. Клипирование v. ileocolica у места впадения в v. mesenterica superior
Рисунок 20. Клипирование а. ileocolica у места впадения в v. mesenterica superior
Далее выполняется последовательная скелетизация и клипирование сосудов:
правой ободочной артерии, правой ободочной вены, верхней правой ободочной
вены, средней ободочной вены, средней ободочной артерии – при локализации
опухоли в области печеночного изгиба ободочной кишки или проксимальной трети
поперечной ободочной кишки, правой ветви средней ободочной артерии – при
74
локализации опухоли в слепой или восходящей ободочной кишке (рисунок 21, 22,
23).
Рисунок 21. Вид операционного поля после диссекции вдоль v.mesenterica
superior, визуализируется a. colica media и ее ветви
Рисунок 22. Клипирование правой ветви a. colica media
75
Рисунок 23. Вид операционного поля после клипирования сосудов правой
половины ободочной кишки
Далее последовательно пересекают брюшину в краниальном направлении в
области правого латерального канала до печеночного изгиба ободочной кишки
(рисунок 24).
Рисунок 24. Пересечение брюшины правого латерального канала
Затем пересекают lig. hepatocolicum, lig. gastrocolicum до границы средней и
дистальной трети поперечной ободочной кишки, на этом уровне клипируют
желудочно-сальниковые артерию и вену (рисунок 25).
76
Рисунок 25. Пересечение желудочно-ободочной связки
После этого выполняют тракцию за большую кривизну желудка в
краниальном направлении и контр-тракцию за большой сальник в каудальную
сторону, на границе средней и дистальной трети colon transversum пересекают
большой сальник.
После выполнения всех вышеописанных этапов каудокраниальная
мобилизация правой половины ободочной кишки будет завершена.
Вышеописанная техника лапароскопической правосторонней
гемиколэктомии с использованием каудокраниального доступа применялась в
соответствии с оригинальным алгоритмом манипуляций (Патент РФ на
изобретение № 2781122 «Способ лапароскопической мобилизации правой
половины ободочной кишки при правосторонней гемиколэктомии» [14]
(Приложение № 2).
77
ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены 70 пациентов больных раком правой половины
ободочной кишки T1-4 N0-3a M0-1c, которым выполнена лапароскопическая
правосторонняя гемиколэктомия в период с сентября 2021 г. по март 2024 г.
Сформированы 2 группы пациентов. 1 группа- пациенты, оперированные с
использованием каудокраниального доступа (n=38) (исследуемая группа), 2
группа- пациенты, оперированные с использованием медиолатерального доступа
(n= 32) (контрольная группа).
Предоперационное обследование включало: компьютерную томографию
органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным
контрастированием, ультразвуковое исследование органов брюшнои полости и
почек, колоноскопию с биопсиеи, эзофагогастродуоденоскопию,
электрокардиографию, ЭХО-КГ по показаниям, лабораторные анализы [16].
В случае наличия сопутствующеи патологии проводилась медикаментозная
коррекция до стабилизации лабораторных и инструментальных показателей.
Всем пациентам проводилась предоперационная подготовка, включающая:
антибиотикопрофилактику (за 30 мин до операции внутривенное введение
цефтриаксона 1,0 г и метронидозола 500 мг с повторным введением через 3 ч во
время операции); профилактику тромбоэмболии (контроль и коррекция
показателеи коагулограммы, эластическая компрессия нижних конечностеи,
антикоагулянтная профилактика) и подготовку кишечника. Для этого за 1 день до
операции пациента переводили на энтеральное питание смесями «Нутридринк» в
объеме 400-500 мл в сутки, с целью деконтаминации кишечника назначался
«Альфа-нормикс» 400 мг 2 раза в день за 3 дня до операции, также пациенты
принимали препараты лактобактерий («Баксет» по 2 капс 2 раза в день за 3 дня до
операции и в течении 1 месяца после операции). Накануне операции подготовка
кишечника проводилась с помощью препарата «Фортранс» по схеме: с 16:00 до
78
22:00 прием 4 л. раствора «Фортранса» (в упаковке «Фортранса» 4 пакетика,
каждый пакет растворить в 1 литре питьевой воды).
Медиана возраста пациентов в 1й группе составила 68 лет (диапазон 48-85
лет), во 2й группе- 71 год; (диапазон 29-90 лет). В 1й группе было 23 мужчины
(60%) и 15 женщин (40 %), во 2й группе – 12 мужчин (37,5 %) и 20 женщин (62,5%)
(рисунок 26). Избыточный вес (ИМТ более 25) в 1й группе был у 26 (68%)
пациентов, во 2й группе- у 15 (46 %) пациентов.
Рисунок 26. Соотношение мужчин и женщин в группах каудокраниального
и медиолатерального доступов
Распределение пациентов в зависимости от стадии опухоли по
классификации TNM (таблица 4).
Таблица 4. Распределение пациентов в зависимости от стадии опухоли по
TNM, n (%).
Группа
Т1-2
Т3-4
N0
N+
M0
M+
1я
группа
8 (27)
30 (79)
23 (60)
15 (40)
30 (79)
8 (27)
2я
группа
2 (6)
30 (94)
12 (37,5)
20 (62,5)
28 (87,5)
4 (12,5)
Всего
10 (14)
60 (86)
35 (50)
35 (50)
58 (83)
12 (17)
61%
39%
1 группа
мужчины
женщины
37%
63%
2 группа
мужчины
женщины
79
Характеристика первичных локализаций опухоли у пациентов 1й группы:
слепая кишка -14 (37 %), восходящая ободочная кишка - 16 (42%), печеночный
изгиб ободочной кишки- 6 (16%), поперечная ободочная кишка - 2 (5%).
Локализация опухоли у пациентов 2й группы: слепая кишка - 20 (62,5%),
восходящая ободочная кишка - 8 (25%), печеночный изгиб ободочной кишки - 4
(12,5%), в поперечной ободочной кишке опухоль не встречалась (таблица 5).
Таблица 5. Характеристика первичных локализаций опухоли, n (%).
Локализация опухоли
1я группа
2я группа
Всего
Слепая кишка
14 (37)
20 (62,5)
34 (49)
Восходящая ободочная
кишка
16 (42)
8 (25)
24 (34)
Печеночный изгиб
ободочной кишки
6 (16)
4 (12,5)
10 (14)
Поперечная ободочная
кишка
2 (5)
0
2 (3)
Основные интраоперационные и послеоперационные результаты
выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии в группе
каудокраниального и медиолатерального доступов (таблица 6).
80
Таблица 6. Непосредственные результаты выполнения лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии в исследуемой и контрольной группе (M±m).
Показатель
Исследуем
ая группа
(n=38)
Контрольна
я группа
(n=32)
Статистическая
значимость
различий, p
Среднее время операции,
мин.
215±35
235±44
p<0,05
Среднее время мобилизации
правой половины ободочной
кишки, мин.
91±19
110±17
p<0,05
Средний объем
интраоперационной
кровопотери, мл
64±40
146±126
p<0,05
Интраоперационные
осложнения:
-кровотечения
-
2 (6%)
p>0,05
Осложнения, n
-послеоперационная пневмония
-кровотечение в просвет кишки
-острая задержка мочи
-парез кишечника
-несостоятельность
илеотрансверзоанастомоза
2 (5%)
2 (5%)
1 (3%)
-
-
2 (6%)
-
-
2 (6%)
1 (3%)
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
Длительность
госпитализации, сут.
(медиана)
7
8
p<0,05
Число удаленных
лимфатических узлов
(медиана)
18
19
p<0,05
В результате при использовании каудокраниального доступа при
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии выявлены преимущества в
виде более короткого времени операции (215 ± 35 мин против 235 ± 44 мин (p<0,05)
и времени мобилизации правой половины ободочной кишки (91±19 мин против
110±17 мин), меньшего объема кровопотери (64 ±40 мл против 146 ± 126 мл
(p<0,05) в сравнении с медиолатеральным доступом [9].
В группе каудокраниального доступа интраоперационных осложнений не
было, в группе медиолатерального доступа у 2 (6%) пациентов возникло
интраоперационное кровотечение (p0,05) – устранено без конверсии на
лапаротомный доступ.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана