Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1751_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
Российской Федерации – медицинское учреждение (107150, г. Москва, ул.
Лосиноостровская, д. 39). Положения диссертации также внедрены в учебный
процесс и используются при проведении лекций и практических занятий на
кафедре эндоскопической хирургии научно-образовательного института
непрерывного профессионального образования имени Н.Д. Ющука федерального
государственного бюджетного образовательного учреждение высшего
образования «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1).
Степень достоверности и апробация результатов работы
Основные материалы диссертации доложены на конференции «Endofest
2022» IX Московского международного фестиваля эндоскопии и хирургии, секции
«Колопроктология»; Всероссийском научном форуме с международным участием
«Неделя молодежной науки- 2023», г. Тюмень, 23-25 марта 2023г.; «Аспирантской
сессии 2024» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» МЗ РФ.
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры эндоскопической
хирургии научно-образовательного института непрерывного профессионального
образования имени Н.Д. Ющука федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Российский университет
медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО
«Российский университет медицины» Минздрава России) в 2024 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 – в научных
изданиях из Перечня рецензируемых научных изданий, который определен в
соответствии с рекомендациями ВАК, в которых должны быть опубликованы
основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора
и кандидата наук (в том числе 1 патент РФ на изобретение).
12
Степень личного участия в работе
Изучение диссертационной темы начато автором с самостоятельного сбора и
анализа литературных данных. Для проведения научного экспериментального
исследования автор выполняла антропометрические измерения на трупном
материале, осуществляла измерения манипуляционных углов во время
оперативного вмешательства, доказала оптимальную модель расположения
троакаров для использования каудокраниального доступа при лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии. Осуществляла отбор пациентов, контролировала
полноценное предоперационное обследование и курировала пациентов в
послеоперационном периоде. Автор лично приняла участие во всех оперативных
вмешательствах. Провела систематизацию, статистическую обработку и анализ
данных, участвовала во внедрении сформулированных практических
рекомендаций в клиническую практику. Написание и оформление
диссертационной работы и автореферата выполнено непосредственно автором.
Объем и структура работы
Диссертация написана на 118 страницах, состоит из оглавления, введения,
шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений
и условных обозначений, приложения № 1, приложения № 2; иллюстрирована 7
таблицами, 27 рисунками. Список литературы состоит из 25 отечественных и 76
иностранных источников.
13
ГЛАВА 1. КАУДОКРАНИАЛЬНЫЙ СПОСОБ МОБИЛИЗАЦИИ ПРАВОЙ
ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Варианты лапароскопической мобилизации правой половины
ободочной кишки
Известно, что медиолатеральный доступ для больных раком правой
половины ободочной кишки является «традиционным» при лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии. Было проведено много исследований по
сравнению медиолатерального доступа и альтернативных- латеромедиального,
краниокаудального.
В 2010 г. J. Yan и соавт. [93] опубликовали результаты контролируемого
рандомизированного исследования по сравнению медиолатерального (МЛ) и
латеромедиального (ЛМ) способов мобилизации правой половины ободочной
кишки при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. В исследовании
приняли участие 48 пациентов, которые были случайно разделены на 2 группы. В
результате время операции составило 122,5±25,8 мин в группе MЛ доступа и
162,9±30,9 мин в группе ЛМ доступа (р=0,01), средний объем кровопотери –
55,8±36,2 мл в группе МЛ и 104,6±58,2 мл в группе ЛМ доступа (р=0,01). Не было
выявлено достоверных различий между двумя группами по интраоперационным
осложнениям, послеоперационным осложнениям, числу удаленных
лимфатических узлов в макропрепарате и длительности пребывания в стационаре.
Таким образом, медиолатеральный доступ имеет преимущества в виде сокращения
времени операции и уменьшения объема интраоперационной кровопотери при
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии в сравнении с
латеромедиальным доступом.
В 2014 г. J. Ding и соавт. [40] опубликован мета-анализ, в котором
сравнивались 2 способа мобилизации правого фланга при выполнении
лапароскопической гемиколэктомии у пациентов с опухолевым поражением
правой половины ободочной кишки: медиолатеральный и латеромедиальный. В
14
результате сравнения оказалось, что медиолатеральный способ мобилизации
обладает преимуществами в виде сокращения операционного времени и более
низким коэффицентом конверсии.
В 2016 г. M. Honaker и соавт. [54] опубликовали результаты клинического
исследования по сравнению медиолатерального и латеромедиального доступов при
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии по поводу эндоскопически
нерезектабельных полипов либо рака правой половины ободочной кишки. При
сравнении двух групп были получены преимущества в группе медиолатерального
доступа в числе удаленных лимфатических узлов (медиана=24) в сравнении с
латеромедиальным доступом (медиана=19; р = 0,0002). Очевидно, что количество
удаленных лимфатических узлов влияет на точность стадирования, которое в
дальнейшем определяет выбор адъювантной химиотерапии у данной группы
пациентов.
В 2017 г. F. Li и соавт. [57] был проведен мета-анализ, целью которого было
сравнить три cпособа мобилизации правой половины ободочной кишки:
медиолатеральный (МЛ), латеромедиальный (ЛМ) и краниокаудальный (КрК). В
общей сложности в мета-анализе приняли участие 571 пациент. В результате ЛМ
доступ требует более короткого времени до первого отхождения газов, чем МЛ
доступ (р < 0,05) и КрК доступ (р < 0,05). Продолжительность пребывания
пациентов в стационаре при ЛМ доступе короче, чем при МЛ доступе (р < 0,05).
КрК доступ позволяет добиться меньшего количества послеоперационных
осложнений (р < 0,05) по сравнению с МЛ доступом. Таким образом, авторы
пришли к следующему выводу: все три способа безопасны и целесообразны для
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии и позволяют достичь
удовлетворительных клинических результатов.
Вместе с тем, по данным литературы [78] медиолатеральный доступ может
быть не удобным у пациентов с висцеральным ожирением, поскольку манипуляции
приходится осуществлять через «окно» в брыжейке под подвздошно-ободочными
сосудами. Латеромедиальный доступ предполагает манипуляции в зоне опухоли
(при локализации ее в слепой и восходящей ободочной кишке) до перевязки
15
сосудов правой половины ободочной кишки, что нарушает принцип
«неприкосновенности» опухоли, предложенный Turnbull R.B. и соавт. [84].
Краниокаудальный доступ позволяет сразу «выйти» на основание средних
ободочных сосудов и ствол Генле, однако чреват риском возникновения
интраоперационных осложнений [62]. Правильное выделение ствола Генле во
время лапароскопической правосторонней гемиколэктомии при раке правой
половины ободочной кишки является важным этапом, отсюда возникли идеи
«первичного» выхода на ствол Генле - «краниальный», «срединный»,
«краниокаудальный» доступы.
Y. Yang и соавт. [94] в 2022 г. опубликовали исследование, в котором
показали преимущества в технических аспектах при использовании
краниокаудального доступа при лапароскопической правосторонней
гемиколэктомии. Авторы в своей публикации сравнивают модификации
краниокаудального доступа и отмечают, что данный доступ является
воспроизводимым у пациентов с нормальной массой тела, соответствует
принципам «мембранной анатомии» и концепции тотальной мезоколонэктомии,
однако подчеркивают, что доступ относительно сложен у пациентов с ожирением.
Известны варианты комбинированных доступов при лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии. Одним из них является так называемая
«процедура Bach Mai», описанная в публикации в 2023 г. N. H. Nguyen и соавт. [72].
«Процедура Bach Mai» включает комбинацию последовательных доступов:
краниального, медиолатерального и каудального, а также этап ранней резекции
терминального отдела подвздошной кишки. Таким образом авторы
прооперировали 32 пациентов с резектабельным раком правой половины
ободочной кишки. Среднее время операции составило 183,91 мин, средний объем
интраоперационной кровопотери - 70 мл, среднее число удаленных лимфатических
узлов в макропрепарате - 38, максимальное число удаленных лимфатических узлов
- 69. Серьезных послеоперационных осложнений (3-я степень и выше) и
летальности в стационаре не было. Средняя продолжительность
послеоперационного койко-дня составила 6 дней. Авторы заключили, что
16
«процедура Bach Mai» технически выполнима и безопасна при лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии в сочетании с тотальной мезоколонэктомией,
центральным лигированием сосудов и D3-лимфодиссекцией.
На сегодняшний день каудокраниальный способ мобилизации правой
половины ободочной кишки (далее- ППОК) остается малоизученным. Поэтому
целесообразно привести все публикации авторов об особенностях техники этого
доступа и непосредственных результатах лечения, найденные в мировой
литературе.
В 2014 г. F. Chebbi и соавт. [33] опубликовали статью, в которой впервые
описан каудокраниальный (тотальный ретромезентериальный) способ
мобилизации правой половины ободочной кишки при выполнении илеоцекальной
резекции по поводу болезни Крона, а также непосредственные результаты
операций. Авторы отмечают, что при доброкачественных заболеваниях ППОК, и в
частности при болезни Крона, чаще используется латеромедиальный способ
мобилизации ППОК. В данном исследовании тотальный ретромезентериальный
(каудокраниальный) доступ выполнен у 89 пациентов.
Показания к операции при болезни Крона у данной группы пациентов
включали: наружный кишечный свищ, внутренний кишечно-мочепузырный свищ,
рубцовая стриктура с развитием симптомного стеноза подвздошной кишки, а также
болезнь Крона, осложненная инфильтратом или абсцессом. Наличие свища или
абсцесса не являлось абсолютным противопоказанием ни к лапароскопии, ни к
первичному формированию подвздошно-толстокишечного анастомоза. Пациентам
с абсцессом брюшной полости проводилась трехнедельная антибактериальная
терапия, которая сопровождалась чрескожным дренированием, если размер
абсцесса превышал 5 см. Из исследования были исключены пациенты с
предшествующей срединной лапаротомией, множественными повреждениями
кишечника и тех, кому была выполнена илеоцекальная резекция без формирования
анастомоза.
Техника операции. Пациента укладывали в положение Тренделенбурга с
поворотом на левый бок. Ноги не должны быть приподняты, чтобы обеспечить
17
возможность свободного манипулирования инструментами, установленными в
нижних отделах живота. Оперирующий хирург стоит между ног пациента,
ассистент — слева от пациента, операционная сестра — справа от пациента.
Видеомонитор расположен справа от головы пациента.
Авторы выполняют операцию с установкой четырех троакаров:
- 10-мм оптический троакар устанавливается над пупком;
- 5-мм рабочий троакар — в правой подвздошной области. После завершения
этапа мобилизации ППОК данный разрез будет расширен для извлечения
мобилизованного кишечника и формирования экстракорпорального анастомоза;
- 5-мм рабочий троакар — в левой подвздошной области (латеральнее левых
нижних эпигастральных сосудов);
- 10- или 12-мм троакар в надлобковой области. Данный доступ будет
расширен и использован для извлечения макропрепарата в случае формирования
интракорпорального анастомоза.
Первоначально устанавливают оптический порт над пупком, выполняют
ревизию органов брюшной полости, рассечение спаек брюшной полости, после
чего перемещают лапароскоп в порт, расположенный в надлобковой области. При
ревизии необходимо оценить степень воспалительных изменений кишечника,
количество и протяженность стенозов, наличие или отсутствие внутренних свищей
и длину нормальной тонкой кишки.
Авторы используют следующую технику операции: выполняется тракция в
области терминального отдела подвздошной кишки через 5-мм троакар в правой
подвздошной области таким образом, чтобы натянуть корень брыжейки. После
этого визуализируется переход висцеральной брюшины на париетальную. Авторы
используют для диссекции монополярную коагуляцию. Осуществляется вход в
пространство Toldt путем рассечения условной «желто-белой» линии — на 1 см
выше правых подвздошных сосудов в точке пересечения брыжейки терминального
отдела подвздошной кишки, мезоколон и забрюшинной плоскости. Если
воспаление или абсцесс находятся в илеоцекальной зоне, то диссекция
осуществляется медиальнее области воспаления. Это позволяет предотвратить
18
потенциально возможное кровотечение в зоне воспалительного процесса или
повреждение стенки кишки. Мобилизацию продолжают в аваскулярном слое в
краниальном направлении, затем в медиальном в сторону duodenum, головки
pancreas, далее до латерального края восходящей ободочной кишки. Авторы
указывают, что илеоцекальная зона мобилизуется в последнюю очередь, так как
она изменена воспалительным процессом. При формировании
экстракорпорального подвздошно-толстокишечного анастомоза, как было указано
выше, продлевается разрез в области установки 5-мм рабочего троакара в
направлении передней верхней ости правой подвздошной кости, куда и выводятся
терминальные отделы подвздошной кишки и слепая кишка. Илеоцекальная
резекция выполняется с пристеночной перевязкой сосудов брыжейки,
формированием анастомоза «бок в бок» или «конец в бок», ушиванием дефекта
брыжейки кишечника.
В случае формирования интракорпорального подвздошно-толстокишечного
анастомоза брыжейку подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки
пересекают вблизи кишечной стенки при помощи биполярного коагулятора или
ультразвукового скальпеля. Подвздошную кишку пересекают эндоскопическим
линейным степлером Echelon FLEX с использованием одной белой кассеты длиной
60 мм. Толстую кишку пересекают аналогичным образом. Далее формируют
интракорпоральный функциональный илеотрансверзоанастомоз «бок в бок»
длиной 3—4 см. Резецированный сегмент кишечника удаляют через разрез
Пфанненштиля.
В результате средняя длительность операции составила 130 мин, средний
объем кровопотери во время хирургического вмешательства — 200 мл (в диапазоне
от 50 до 600 мл). Конверсия на лапаротомный доступ была в 12 случаях (13,5 %).
6 пациентам был сформирован интракорпоральный анастомоз, остальным —
экстракорпоральный. Средняя длительность пребывания оперированных
пациентов в стационаре составила 6,5 дня.
У 8 пациентов (8,98 %) были специфические осложнения после операции. В
соответствии с классификацией Clavien-Dindo было 3 случая послеоперационных
19
осложнений I степени, 2 случая II степени и 2 случая III степени. У 3 пациентов
сформировался абсцесс брюшной полости, внутрибрюшные абсцессы были
ликвидированы с помощью чрескожного дренирования, излечены с проведением
антибактериальной терапии в 2 случаях и в 1 случае выполнялась только
антибиотикотерапии. У 1 пациента сформировался кишечный свищ, который
самостоятельно закрылся при использовании парентерального питания и введения
препарата «Сандостатин». В 1 случае в послеоперационном периоде возникло
кровотечение, у 3 — инфекция в области оперативного вмешательства.
Стоит отметить, в данной группе пациентов с болезнью Крона имеется
тенденция к хроническому рецидивирующему течению болезни и таким пациентам
часто требуется этапное хирургическое лечение. Кроме того, больные длительно
принимают иммуносупрессивные препараты. Можно прогнозировать, что такие
пациенты имеют большую вероятность развития послеоперационных
инфекционных осложнений как в брюшной полости, так и непосредственно в
области раны передней брюшной стенки. При болезни Крона хирургическое
вмешательство осложняется как склеролипоматозом, так и воспалительными
изменениями петель подвздошной кишки и ее брыжейки. При каудокраниальном
(ретромезентериальном) способе мобилизации ППОК первичный доступ
выполняется в неизмененных эмбриональных слоях — в пространстве между
фасцией Толдта и фасцией Герота, не подвергшихся воспалительному процессу.
Таким образом, можно предотвратить потенциально возможное в воспалительных
тканях интраоперационное кровотечение. Все вышесказанное подтверждает
целесообразность лапароскопической илеоцекальной резекции при болезни Крона
с использованием тотального ретромезентериального (каудокраниального)
доступа.
В Индии в 2015 г. R. Subbiah и соавт. [78] впервые описали технику
каудокраниального доступа для больных раком ППОК под названием «Первичный
позадиободочный тоннельный доступ» (IRETA). Основным принципом, лежащим
в основе данного доступа, является первоначальная забрюшинная мобилизация в
эмбриональной плоскости между позадиободочной и почечной фасциями, с
20
последующей диссекцией в краниальном направлении вдоль верхних брыжеечных
сосудов, поэтапным лигированием подвздошно-ободочных, правых ободочных и
средних ободочных сосудов.
163 мужчины и 49 женщин больных раком ППОК были прооперированы с
использованием каудокраниального доступа (IRETA) при лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии в период с января 2009 г. по декабрь 2013 г. Из
исследования были исключены пациенты, перенесшие экстренные оперативные
вмешательства по поводу рака, имеющие синхронные или метастические
поражения, а также те, которым потребовалась мультивисцеральная резекция.
Техника расстановки троакаров:
- 10-мм оптический троакар устанавливается в надлобковой области. По
мнению авторов данная установка порта облегчает обзор при первичной
забрюшинной диссекции, а также улучшает визуализацию структур забрюшинного
пространства;
- 10-мм рабочий троакар устанавливается в пупочной области;
- 5-мм троакар в правой подвздошной области — два последних для
оперирующего хирурга;
- 5-мм троакар в левом подреберье — для тракции терминального отдела
подвздошной кишки и слепой кишки кпереди и краниально.
Авторы описывают методику каудокраниального доступа, где первым
этапом осуществляется вход в бессосудистое пространство между мезоколической
(Толдта) и почечной (Герота) фасциями, при этом используются типичные
ориентиры для начала диссекции: линия пересечения брыжейки терминального
отдела подвздошной кишки, мезоколон и забрюшинного пространства, после этого
осуществляется мобилизация в краниальном направлении. В статье
подчеркивается, что при такой диссекции создается тоннель между
позадиободочной и почечной фасциями, мобилизация продолжается латерально до
восходящей ободочной кишки, медиально- до двенадцатиперстной кишки и
головки поджелудочной железы, краниально- до поперечной ободочной кишки.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана