Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1751_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
После этого выполняется второй этап- пересечение сосудов ППОК вдоль
правой полуокружности верхней брыжеечной вены. Лигируются подвздошно-
ободочные артерия и вена, правая ободочная артерия, правая ободочная вена,
правая верхняя ободочная вена, средняя ободочная вена, при выполнении
стандартной правосторонней гемиколэктомии — правая ветвь средней ободочной
артерии, при выполнении расширенной правосторонней гемиколэктомии —
средняя ободочная артерия лигируется у основания.
Следующим этапом выполнялась мобилизация поперечной ободочной
кишки и печеночного изгиба ободочной кишки. На этом этапе лапароскоп
перемещали в 10-мм троакар в пупочной области, а троакар в левом подреберье
использовался для рабочего инструмента оперирующего хирурга. Пересекалась
желудочно-ободочная связка, большой сальник — в зависимости от объема
операции, с последующей диссекцией в области правого бокового канала.
После окончания мобилизации ППОК выполнялась резекция кишечника и
формирование илеотрансверзоанастомоза. При необходимости формирования
эктракорпорального анастомоза разрез в пупочной области расширяли на 4—5 см
в краниальном или каудальном направлении, затем в область разреза выводили
мобилизованный кишечник с опухолью через пластиковый протектор,
резецировали кишечник и формировали илеотрансверзоанастомоз с помощью
ручного шва или линейного степлера.
При выполнении интракорпоральной резекции кишечник пересекается с
помощью эндоскопического степлера: для пересечения подвздошной кишки
используется белая кассета длиной 45 мм, для пересечения поперечной ободочной
кишки — синяя кассета длиной 60 мм. Илеотрансверзоанастомоз «бок в бок»
формировали с помощью синей кассеты длиной 60 мм после выполнения
энтеротомий на обеих концах кишки. Затем технологическое отверстие ушивалось
непрерывным однорядным швом с использованием нити PDS или викрила 3/0.
Закрытие дефекта брыжейки кишечника выполнялось нитью Рrolene. При
формировании интракорпорального анастомоза макропрепарат удаляли через
разрез Пфанненштиля.
22
В результате 161 пациенту была выполнена лапароскопическая
правосторонняя гемиколэктомия, в то время как остальным пациентам (n = 51)
была выполнена расширенная правосторонняя гемиколэктомия по методу IRETA.
Средняя длительность операции составила 142±22 минуты (диапазон от 70 до 182
минут). 2,83 % (n=6) пациентов потребовалась конверсия из-за выраженного
спаечного процесса или признаков частичной кишечной непроходимости. 54 %
пациентов была выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с
интракорпоральным анастомозом и надлобковым извлечением макропрепарата. У
94 % пациентов (n=201) была достигнута мобилизация в мезоколическом слое, при
этом у большинства пациентов опухоль была II (45,28 %) и III стадии (39,15 %).
Среднее число удаленных лимфатических узлов в препарате составило 24
(диапазон 10-42). Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре
— 5 дней (диапазон 4—11).
В 2015 г. S. Bae и соавт. [26] опубликовали статью с указанием на видео
технического выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии в
концепции «тотальная мезоколонэктомия + центральное лигирование сосудов» с
использованием ретромезентериального (каудокраниального) доступа. Авторы
отмечают, что преимущества данного доступа заключаются в упрощении создания
рабочего пространства за счет наличия пневмоперитонеума и мобилизации в
нужном слое после типичного начала диссекции, «легкой» идентификации
мочеточника и гонадных сосудов, отсутствия закрытия операционного поля
петлями тонкой кишки после их предварительной экспозиции. Авторы не
используют данный способ мобилизации при местнораспространенном раке
ППОК, перфорации опухоли или при наличии острой кишечной непроходимости.
В 2016 г. D. Xie и соавт. [91] применили каудокраниальный доступ при
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии у 36 больных раком ППОК.
Пациенты находились в стандартном положении Тренделенбурга с поворотом на
левый бок. Оперирующий хирург располагался между ног пациента, слева от
хирурга — оператор камеры, а справа — ассистент. Операция осуществлялась
через 5 троакаров. В статье представлены типичные этапы каудокраниального
23
способа мобилизации ППОК: вход в пространство Toldt через 1е «тройное
соединение» (точка пересечения мезоколон, брыжейки терминального отдела
подвздошной кишки и висцеральной брюшины), мобилизация в этом пространстве
в краниальном направлении, сосудистый этап — лигирование сосудов правой
половины ободочной кишки; идентификация 2-го «тройного соединения» (точка
пересечения поперечной ободочной кишки, мезогастрия и большого сальника),
диссекция в данной зоне; идентификация 3-го «тройного соединения» (точка
пересечения забрюшинного пространства, мезоколона и латеральной брюшины) у
купола слепой кишки, рассечение брюшинных сращений в области восходящей
ободочной и печеночного изгиба ободочной кишки до освобождения правой
половины ободочной кишки. После полной мобилизации кишечника выполнялся
срединный разрез на передней брюшной стенке, авторы использовали в своей
работе экстракорпоральный илеотрансверзоанастомоз, выполняемый с помощью
линейного степлера.
Средний возраст пациентов составил 56,5 лет, средний индекс массы тела
(ИМТ) - 22,1 кг/м2. 12 пациентов ранее перенесли операции на органах брюшной
полости. Интраоперационных осложнений не было. Средняя интраоперационная
кровопотеря составила 5 мл, среднее число удаленных лимфатических узлов — 20,
средняя длительность пребывания пациентов в стационаре — 10 дней. В период
наблюдения 3—20 мес (в среднем 12 мес) рецидива заболевания не отмечалось.
В 2016 г. H. Li и соавт. из г. Гуанчжоу, Китай [58] впервые описали под
оригинальным названием подробную технику каудокраниального способа
мобилизации ППОК при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии для
рака ППОК II—III стадии. Ретроспективно были проанализированы данные о 80
пациентах, которым в период с 2014 г. по 2015 г. была выполнена
лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с D3-лимфодиссекцией
каудокраниальным доступом.
Все пациенты во время операции находились в положении Тренделенбурга
(–30°). Оперирующий хирург располагался между ног пациента, ассистент — слева
24
от пациента, оператор камеры — слева от ассистента, операционная сестра —
справа от пациента. Видеомонитор находился справа от головы пациента.
Операция выполнялась через 5 лапароскопических доступов:
- 10-мм троакар устанавливался на 3 см ниже пупка. В последующем данный
доступ расширяется для извлечения мобилизованного кишечника и формирования
анастомоза в конце операции.
- 12-мм троакар устанавливался на 5 см ниже первого троакара. Доступ будет
использован для инструмента, находящегося в правой руке оперирующего хирурга.
- 5-мм троакар — в точке Мак-Бурнея. Данный доступ для инструмента,
находящегося в левой руке оперирующего хирурга.
- 5-мм троакар напротив точки Мак-Бурнея.
-5-мм троакар в левом подреберье. Два последних доступа для создания
экспозиции операционного поля ассистентом.
Операция начиналась с ревизии органов брюшной полости, визуализации
сегмента кишечника с опухолью и ее инструментальной пальпацией. После этого
большой сальник перемещали в краниальном направлении, петли тонкого
кишечника- вверх и влево, таким образом визуализируется корень брыжейки и
илеоцекальная зона. Затем левой рукой ассистент захватывал аппендикс или
слепую кишку и отводил ее в латеральном, переднем и краниальном направлениях;
правой рукой ассистент захватывал последнюю петлю подвздошной кишки и
выполнял тракцию вверх. Таким образом осуществлялась нужная экспозиция
корня брыжейки. Далее выполнялся «ключевой» этап каудокраниального доступа:
вход в пространство Toldt (на 1 см выше правых подвздошных сосудов в точке
пересечения линии брыжейки терминального отдела подвздошной кишки,
мезоколон и забрюшинной плоскости). После этого осуществляли мобилизацию в
бессосудистой зоне между позадиободочной фасцией и почечной фасцией в
краниальном, медиальном и латеральном направлениях, последовательно отделяя
мезоколон от забрюшинного пространства. Вначале ассистент выполнял тракцию
за кишечник вверх, затем по мере продвижения мобилизации вводил инструмент в
сформированное рабочее пространство, таким образом приподнимая мезоколон
25
сзади. Оперирующий хирург последовательно выполнял диссекцию
гармоническим скальпелем правой рукой, в то время как левая рука также
поддерживала мезоколон со стороны ее фасции. Последовательно восходящая
ободочная кишка была отделена от забрюшинных тканей, двенадцатиперстная
кишка и головка поджелудочной железы также выделены в ходе диссекции, в
краниальном направлении мобилизация происходила до поперечной ободочной
кишки. Если диссекция выполнена правильно, то можно визуализировать с задней
поверхности ствол Генле, верхнюю брыжеечную вену, правую ободочную вену,
подвздошно-ободочный сосуды, средние ободочные сосуды.
После этого преступали к выполнению сосудистого этапа. Петли тонкого
кишечника перемещали в сторону малого таза, ассистент выполнял тракцию вверх
и медиально за брыжейку в предполагаемой проекции подвздошно-ободочных
сосудов. Хирург выполнял тракцию за брыжейку кишки вблизи илеоцекального
перехода. Затем рассекали брыжейку с вентральной стороны каудальнее
подвздошно-ободочных сосудов, таким образом происходило соединение с ранее
мобилизованным ретромезентериальным пространством. Далее выполнялась
диссекция в медиальном направлении к основанию подвздошно-ободочных
сосудов, хирург выделял подвздошно-ободочную вену у места впадения в верхнюю
брыжеечную вену, следующим этапом - скелетизацию подвздошно-ободочной
артерии. После этого выполнял раздельное клипирование и пересечение вены и
артерии. Затем хирург выполнял диссекцию в каудально-краниальном направлении
вдоль верхней брыжеечной вены. Последовательно скелетизировались и
клипировались правые ободочные сосуды при их наличии, правая верхняя
ободочная вена в области впадения в ствол Генле, средняя ободочная вена, в
зависимости от объема резекции ППОК — средняя ободочная артерия или правая
ветвь средней ободочной артерии. Лимфатические узлы вдоль верхней
брыжеечной вены полностью удалялись.
Левой рукой оперирующий хирург выполнял тракцию за поперечную
ободочную кишку в каудальном направлении, в то время как ассистент —
контртракцию за большую кривизну желудка в краниальном направлении. При
26
такой экспозиции легко рассекается желудочно-ободочная связка и осуществляется
вход в сальниковую сумку. Диссекция выполнялась слева направо по границе
большой кривизны желудка, затем пересекалась печеночно-ободочная связка до
полной мобилизации правой половины поперечной ободочной и печеночного
изгиба ободочной кишки.
Затем ассистент выполнял тракцию за терминальный отдел подвздошной
кишки и слепую кишку в медиальном направлении. Хирург рассекал последние
боковые брюшинные спайки восходящей ободочной кишки. К этому моменту
остальные отделы ППОК уже были полностью мобилизованы.
Резекцию кишечника выполняли экстракорпорально через увеличенный
разрез в области установки 10-мм троакара. Формировали
илеотрансверзоанастомоз «бок в бок» с помощью линейного степлера.
В результате средняя длительность операции составила 178,3 мин (диапазон
150—215), средний объем кровопотери во время хирургического вмешательста —
81,6 мл (диапазон 50—200), среднее число удаленных лимфатических узлов
препарате — 19 (диапазон 12—25). Все операции были выполнены без каких-либо
серьезных интраоперационных осложнений, не было конверсии либо летальных
исходов. В послеоперационном периоде зарегистрировано 2 случая с раневой
инфекцией, 3 случая с кишечной непроходимостью и 1 случай с внутрибрюшным
кровотечением, все осложнения были успешно устранены консервативно. Среднее
послеоперационное пребывание в больнице составило 5,7 дней (в диапазоне от 5
до 8). Рецидивов заболевания не наблюдалось, средний период наблюдения
составил 14,5 месяцев (в диапазоне от 7 до 18).
Авторы заключили, что каудокраниальный доступ безопасен и эффективен с
точки зрения первичной диссекции в естественном эмбриональном слое, что
позволяет снизить число интраоперационных осложнений, связанных с
травматизацией трубчатых структур забрюшинного пространства.
В последующем этой же группой авторов в 2016 г. (L. Zou и соавт.) [99] были
опубликованы результаты лечения 18 больных раком печеночного изгиба
ободочной кишки, которым была выполнена расширенная правосторонняя
27
гемиколэктомия с использованием каудокраниального доступа. В итоге среднее
время операции составило 187,5 ± 47,7 мин, средний объем кровопотери во время
хирургического вмешательства — 100,4 ± 45,2 мл, среднее число удаленных
лимфатических узлов в макропрепарате — 37,3 ± 12,8, время до первого
отхождения газов составило 57,7 ± 26,3 ч, а время до первого приема жидкости —
62,9 ± 29,2 ч. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре в среднем
составила 8,5 ± 4,2 дня. Таким образом, по мнению авторов, каудокраниальный
доступ является безопасной альтернативой медиолатеральному доступу, особенно
у неопытных хирургов.
L. Zou и соавт. в 2017 г. [101] опубликовали краткосрочные результаты
лечения 91 пациента с использованием ранее описанного доступа для больных
резектабельным раком ППОК. Так, среднее время операции составило 164,3 ± 52,2
мин, объем интраоперационной кровопотери — 86,5 ± 33,3 мл, среднее число
удаленных лимфатических узлов в препарате — 28,5±7,2, послеоперационные
осложнения возникли в 8,7% случаев.
Принимая во внимание удовлетворительное краткосрочные результаты, в
2016г. L. Zou начато проспективное рандомизированное контролируемое
исследование [99], где будут сравнены каудокраниальный и медиолатеральный
доступы у больных резектабельным раком ППОК. 150 пациентов будут разделены
случайным образом на 2 группы. Первичной конечной точкой является время
операции. Вторичные конечные точки – это объем кровопотери во время
хирургического вмешательства, среднее количество удаленных лимфатических
узлов в макропрепарате, время до восстановления двигательной активности, время
до первого отхождения газов, интраоперационные и послеоперационные
осложнения. Также будут учитываться долгосрочные результаты: 3- и 5-летняя
общая выживаемость, 3- и 5-летняя безрецидивная выживаемость. Окончание
исследование запланировано на декабрь 2024 г.
В литературе имеется статья Q. Chen и соавт. 2018 г. [34], в которой описано
использование каудокраниального доступа при лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии для пациентов с частичной опухолевой кишечной
28
непроходимостью за счет обтурирующего рака ППОК. Пациенты были
оперированы в отделении по оказанию экстренной хирургической помощи,
опухолевая кишечная непроходимость была диагностирована с помощью КТ
брюшной полости с внутривенным контрастированием, МРТ брюшной полости
и/или колоноскопии. В исследование были включены 65 пациентов с данной
патологией, из них 33 пациента составили группу с использованием во время
оперативного вмешательства каудокраниального доступа, остальным 32
пациентам, которые включены в другую группу, выполнялся медиолатеральный
доступ. При анализе непосредственных результатов операции выявлены
преимущества каудокраниального доступа в сравнении с медиолатеральным в виде
меньшего объема интраоперационной кровопотери (106,5±24,5 мл против
308,4±27,1 мл) и более короткой длительности операции (176,3±18,0 мин против
208,4±47,3 мин). Число удаленных лимфатических узлов в препарате,
послеоперационные осложнения, длительность пребывания пациентов в
стационаре не различались.
В той же клинической больнице в г. Гуанчжоу, Китай в 2019 г. предложена
Yi X. и соавт. [95] техника каудокраниального способа мобилизации ППОК при
правостороннем раке ободочной кишки с лимфодиссекцией вдоль верхней
брыжеечной артерии. В ранее описанной публикации H. Li в 2016г. [58]
каудокраниальный доступ сочетался с лимфодиссекцией вдоль верхней
брыжеечной вены. Таким образом, авторы назвали способ мобилизации
«каудокраниальный доступ» и «первично от верхней брыжеечной артерии».
С января 2017 г. по март 2018 г. было прооперировано 168 пациентов с
резектабельным раком ППОК. В исследование были включены 84 пациента, у
которых использовался «каудокраниальный доступ» и «первично от верхней
брыжеечной артерии» с удалением лимфатических узлов вдоль верхней
брыжеечной артерии (группа КК + ВБА). В другую группу были включены 84
пациента, которым был выполнен медиолатеральный доступ, а лимфодиссекция
осуществлялась вдоль верхней брыжеечной вены (группа МЛ + ВБВ).
29
Описание техники выполнения операции в группе КК+ВБА. Пациенты
находились на операционном столе в положении Тренделенбурга с поворотом на
левый бок. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, первый
ассистент — справа от пациента, камерамен — между ног пациента.
Операция осуществлялась через 5 портов:
- 10-мм порт для камеры устанавливался на 3 см ниже пупка;
- 12-мм порт — в левой подреберной области;
- три 5 мм порта — правая подвздошная область, левая подвздошная область,
правое подреберье.
Операция началась с ревизии органов брюшной полости, инструментальной
пальпации опухоли, отведения большого сальника вверх, а петель тонкого
кишечника — вверх и влево для идентификации «тройного соединения». Начало
диссекции традиционно осуществлялось с рассечения «желто-белой» линии, далее
диссекция продолжалась между позадиободочной и почечной фасциями, как уже
ранее было описано в данном обзоре на примере публикации H. Li [58].
После этого переходили на сосудистый этап операции. Визуализировали
проекцию a. mesenterica superior, рассекали брюшину над ней по средней линии,
далее двигались в краниальном направлении по правой полуокружности ВБА,
выделяли подвздошно-ободочную, правую ободочную и правую ветвь средней
ободочной артерии. После выполнения лимфодиссекции D3 вдоль ВБА
осуществлялось клипирование вышеуказанных артерий. Далее производилось
выделение верхней брыжеечной вены и ее ветвей, клипированы подвзошно-
ободочная вена, правая ободочная вена, правая верхняя ободочная вена в области
впадения в ствол Генле.
После выполнения сосудистого этапа последовательно пересекались lig.
hepatocolicum, lig. gastrocolicum, брюшина правого латерального канала.
Мобилизованный кишечник выводили в рану через расширенный разрез в
пупочной области, формировали экстракорпоральный илеотрансверзоанастомоз
вручную «бок в бок».
30
В результате не было выявлено статистических различий по длительности
операции: 170,04 ± 43,10 мин в группе КК + ВБА и 172,33 ± 41,84 мин в группе MЛ
+ ВБВ (р= 0,211). Средний объем интраоперационной кровопотери был меньше в
группе МЛ+ВБВ (77,38 мл) в сравнении с КК+ВБА (91,07 мл), но без
статистической разницы (р= 0,068). Общее число удаленных лимфатических узлов
было большим в группе КК + ВБА (29,44 ± 5,90) в сравнении с группой MЛ + ВБВ
(26,21 ± 6,64) (р = 0,042), но без статистической значимости в группе
«положительных» удаленных лимфатических узлов (2,57 ± 1,93 против 2,51 ± 1,05);
р = 0,889). Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в
стационаре и общее время пребывания в стационаре в обеих группах были
сопоставимыми.
В ходе анализа непосредственных результатов выявились недостатки в
группе КК+ВБА. Так, при выполнении вышеописанной диссекции вдоль a.
mesenterica superior у пациентов в раннем послеоперационном периоде возникала
диарея. В соответствии с данными литературы [49, 50] оболочка верхней
брыжеечной артерии является частью вегетативного верхнебрыжеечного нервного
сплетения. После регистрации таких клинических наблюдений данное осложнение
было ликвидировано выполнением лимфодиссекции «экстратекально».
В 2019 г. С.К. Ефетов и соавт. [41] опубликовали статью, где описан случай
выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с
использованием каудокраниального доступа и извлечением макропрепарата через
заднюю кольпотомию в соответствии с концепцией NOTES.
По авторской методике оперирующий хирург располагается между ног
пациента, ассистент — слева от хирурга, камерамен — справа от хирурга.
Операция осуществлялась через 5 портов:
-10-мм порт для лапароскопа устанавливался под пупком;
-12-мм порт — в левой подвздошной области, для правой руки
оперирующего хирурга;
-5-мм порта — в правой подвздошной области, для левой руки оперирующего
хирурга;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана