Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1751_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
- два 5-мм порта — в правом подреберье и в эпигастральной области, для
инструментов ассистента.
После выполнения типичной каудокраниальной мобилизации ППОК
формировался интракорпоральный илеотрансверзоанастомоз с помощью
линейного степлера, для закрытия энтеротомий и отделения макропрепарата также
был использован линейный степлер. Макропрепарат был извлечен через разрез
заднего свода влагалища, кольпотомия ушита нитью V-Loc.
Еще одна публикация С.К. Ефетова и соавт. в 2020 г. [42], где была
предложена «трехплоскостная модель» для выполнения лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии и проводилось сравнение непосредственных
результатов операций при использовании медиолатерального (МЛ) и
каудокраниального (КК) доступов. Первая группа (МЛ) включала 29 пациентов,
вторая (КК) — 33 пациента. В результате обе группы были сопоставимы по средней
продолжительности операции ( 220 мин в группе МЛ и 222,5 мин в группе КК,
(р=0,73)), среднему объему кровопотери во время хирургического вмешательства
(р=0,13), среднему число удаленных лимфатических узлов ( 45,5 в группе МЛ и 30
в группе КК (р=0,34)), средней длительности пребывания пациентов в стационаре
(6 дней в группе МЛ и 7 дней в группе КК (p=0,17)). Таким образом было доказано,
что лапароскопическии доступ при правостороннеи гемиколэктомии не влияет на
непосредственные результаты.
M. Ho и соавт. в 2020 г. [51] опубликовали статью о подробном описании
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием
каудокраниального способа мобилизации. Оригинальное название статьи
подчеркивает минимально инвазивный характер выполнения мезоколонэктомии с
центральным лигированием сосудов при раке ППОК. Авторы охарактеризовали
доступ как «снизу вверх», что соответствует вышеописанной технике
каудокраниального способа мобилизации.
Авторы использовали для операции 4 порта:
-10-мм порт для лапароскопа устанавливался в пупочной области;
32
-12-мм порт — в надлобковой области, для правой руки оперирующего
хирурга;
-5-мм порта — в правой подвздошной области, для левой руки оперирующего
хирурга;
-5-мм порт правом подреберье для лапароскопического инструмента
ассистента.
Операционная бригада располагалась следующим образом: оперирующий
хирург — между ног пациента, оператор камеры — слева от пациента, ассистент
— справа от пациента. В статье подчеркивается последовательность этапов
оперативного вмешательства: вначале выполняется мобилизация с сохранением
неповрежденной мезоколической фасции, после этого осуществляют центральное
лигирование сосудов ППОК.
К. Nagayoshi и соавт. в 2021 г. [70] опубликовали статью, в которой был
впервые представлен «первичный дуоденальный» доступ, по своей сути
являющийся модификацией каудокраниального доступа. В публикации
сравнивались разновидности данного доступа при мобилизации ППОК и
классический медиолатеральный доступ. Авторы выделили модификации
каудокраниального доступа в отдельную группу и назвали «разнонаправленными»,
соответственно получили «первичный дуоденальный» разнонаправленный доступ
и «первичный каудальный» разнонаправленный доступ.
По характеру исследование было ретроспективным и включало 120 больных
раком ППОК. 54 пациентам была выполнена лапароскопическая правосторонняя
гемиколэктомия с использованием разнонаправленного доступа: из них у 20
пациентов был выполнен «первичный дуоденальный» доступ, у 34 пациентов —
«первичный каудальный» доступ, у 66 пациентов — медиолатеральный способ
мобилизации ППОК. После анализа результатов было выяснено, что общая
продолжительность хирургического вмешательства в группе
«разнонаправленного» доступа была меньше, в сравнении с группой
медиолатерального доступа (208 и 271 мин соответственно; р=0,01). Самое
короткое время хирургического вмешательства выявлено в группе «первичного
33
дуоденального» доступа, в сравнении с «первичным каудальным» доступом (201 и
269 мин соответственно; р < 0,001). Самое короткое время мобилизации ППОК
выявлено в группе «первичного дуоденального» доступа (р < 0,001). Были
сопоставимы между тремя группами средний объем интраоперационной
кровопотери и частота развития послеоперационных осложнений. Во всех случаях
выполнены радикальные операции с патоморфологической оценкой краев
резекции R0.
Техника «первичного каудального» доступа включает типичные этапы
каудокраниального способа мобилизации, описанного ранее H. Li [58]. Подробно
разберем технические аспекты оперативного вмешательства при применении
«первичного дуоденального» доступа.
На всех операциях пациенты располагались на операционном столе в
положении Тренделенбурга –30° с поворотом на левый бок, расположение
операционной бригады и расстановка портов также не изменялись.
Авторы при хирургическом вмешательстве использовали 5 портов:
- 10-мм оптический порт устанавливался под пупком;
- 12-мм рабочий порт — в левом подреберье;
- три 5-мм порта — в правом подреберье, правой подвздошной области, левой
подвздошной области.
После отведения петель тонкой кишки вверх и влево идентифицировали
условную «желто-белую» линию. После этого хирурги выполняли тракцию за
основание брыжейки подвздошной кишки и начинали диссекцию с рассечения
брюшины над нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки вдоль
корня брыжейки с каудальной стороны. Далее диссекция продолжалась в
краниальном направлении над двенадцатиперстной кишкой и головкой
поджелудочной железы между мезоколической и передней панкреатической
фасциями. Авторы отмечают осторожный и мелкоамплитудный характер
движений рабочим инструментом во избежание повреждений сосудистых
структур. В данном слое диссекции клипировали и пересекали верхнюю правую
ободочную вену, впадающую в ствол Генле. После этого хирурги выполняли
34
тракцию за илеоцекальный угол и петлю подвздошной кишки в краниальном
направлении и начинали диссекцию в сторону илеоцекальной зоны через «желто-
белую» линию. На этом этапе происходит вход в пространство Toldt между
мезоколической и почечной фасциями. Границы мобилизации в данном слое:
медиально — головка поджелудочной железы, латерально — восходящая
ободочная кишки, краниально — поперечная ободочная кишка. После завершения
данного этапа петли тонкого кишечника ротировали в малый таз и осуществляли
скелетизацию и лигирование сосудов ППОК, как и при стандартном
каудокраниальном доступе, описанным ранее в обзоре.
В результате разнонаправленные доступы при лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии безопасны и воспроизводимы, характеризуются
сокращением длительности операции в сравнении с медиолатеральным доступом.
Также время мобилизации ППОК при использовании «первичного дуоденального»
доступа гораздо меньше в сравнении с «первичным каудальным» доступом.
«Первичный дуоденальный» доступ позволяет свести к минимуму количество смен
оптических позиций, необходимых для оптимального обзора операционного поля,
что потенциально способствует сокращению времени хирургического
вмешательства. Авторы отмечают, что «первичный дуоденальный» доступ
обеспечивает широкий обзор в пространстве Толдта, что позволяет достичь
адекватных границ резекции на дорсальной поверхности мезоколон.
M. Gureh и соавт. в 2021 г. [45] опубликовали краткосрочные результаты
операций 8 больных раком ППОК, у которых использовался
ретромезентериальный (каудокраниальный) доступ в концепции IRETA при
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. В результате средняя
продолжительность операции составила 190±32,40 мин, среднее число удаленных
лимфатических узлов в макропрепарате 13,75±2,63, у 7 пациентов согласно
патоморфологичекому исследованию макропрепарата была выполнена
радикальная операция с границей резекции R0. У 1 (12,5 %) пациента в
послеоперационном периоде возникла инфекция области оперативного
вмешательства, у остальных 7 (87,5 %) пациентов осложнений не было. Таким
35
образом доступ IRETA безопасен и соответствует принципам онкологической
радикальности.
В Китае W. Xiong
и соавт. в 2021 г. [92] опубликовали статью с
непосредственными результатами лечения 35 больных раком ППОК,
оперированных с использованием каудомедиального доступа при
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. Техника представленной в
публикации мобилизации ППОК аналогична «первичному дуоденальному
доступу», описанному К. Nagayoshi [70]. Краткосрочные результаты оказались
удовлетворительными. Так средняя продолжительность хирургического
вмешательства с использованием каудомедиального доступа составила 186,9±46,2
мин, при среднем объеме кровопотери 50 мл, общее число удаленных
лимфатических узлов в макропрепарате составило 30,2±5,6. Время до первого
приема жидкости составило 2,5±0,8 дня, время до первого отхождения газов -
2,1±0,6 дня, средняя продолжительность послеоперационного койко-дня - 6 сут.
Послеоперационные осложнения возникли у 8,6% пациентов. В соответствии с
классификацией Clavien-Dindo II степень наблюдалась у 1 пациента, IIIa степень —
у 2 пациентов. Средняя длительность наблюдения составила 15 (4—29)
мес. Отмечен 1 случай смерти пациента через 12 месяцев после операции
вследствие нарушения мозгового кровообращения. У остальных пациентов не
наблюдалось метастазирования опухоли или её рецидива. Таким образом доступ
является безопасным и воспроизводимым, также авторы отмечают наличие
преимуществ при первичной мобилизации в области нижней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, что, по мнению
авторов, может облегчить предстоящую диссекцию в области верхних брыжеечных
сосудов и их ветвей.
Таким образом, число публикаций по изучению каудокраниального способа
мобилизации ППОК при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии
ограничено. Каудокраниальный доступ известен с 2014 г., однако интерес к
данному доступу возник после публикации H. Li и соавт. в 2016 г. [58]. Авторы
впервые описали каудокраниальный способ мобилизации ППОК для пациентов
36
онкологического профиля и при этом получили удовлетворительные
непосредственные результаты лечения. В 2016 г. профессор L. Zou [99] начал
работу над контролируемым рандомизированным исследованием, в котором
планировалось сравнить каудокраниальный и медиолатеральный доступы при
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии у больных раком ППОК.
Каудокраниальный доступ имеет стандартное направление диссекции «снизу
вверх» и начинается либо с рассечения брюшины над нижней горизонтальной
частью двенадцатиперстной кишки, либо с первичного рассечения «желто-белой»
линии. Такой доступ имеет ряд преимуществ: наличие стандартных анатомических
ориентиров для начала мобилизации, работа в аваскулярном эмбриональном слое,
широкий обзор в слое диссекции, контроль магистральных сосудов со стороны
мезоколической фасции на начальном этапе, ранняя идентификация трубчатых
структур забрюшинного пространства. Стоит отметить, что доступ универсален
как у больных с висцеральным ожирением, так и у пациентов со спаечным
процессом в брюшной полости.
Однако во всех публикациях авторы описывают различия в расстановке
портов, количестве используемых в работе лапароскопических инструментов,
расположении операционной бригады, в каждой статье отмечены определенные
особенности в хирургической технике. Учитывая преимущества,
удовлетворительные непосредственные результаты лечения пациентов в
соответствии с концепцией доступа, его безопасность и воспроизводимость,
следует указать на необходимость дальнейшего исследования, направленного на
стандартизацию лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с
использованием каудокраниального способа мобилизации ППОК.
1.2. Обоснование расположения троакарных доступов для выполнения
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии
Для традиционной хирургии давно известны классические топографо-
анатомические критерии, разработанные А.Ю. Созон-Ярошевичем [21]. Они
включают следующие параметры: глубина и длина раны, индекс глубины раны,
37
угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия и зона
доступности. Автор отмечал, что чем больше угол операционного действия, тем
легче осуществлять манипуляции в ране. При величине угла, равном 90°, операция
происходит столь же легко, как если бы орган лежал на поверхности. При величине
угла в 25° манипуляции осуществляются неуверенно, а при меньшей величине угла
(10-14°) они практически невозможны. Принципы измерения угла операционного
действия (манипуляционного угла) актуальны сейчас для лапароскопической
хирургии.
Еще в XX веке при возникновении лапароскопической хирургии введено
понятие «эргономичности» различных факторов при операциях на органах
брюшной полости. Они включают оптимизацию таких аспектов, как высота и
разрешение видеомонитора, освещение, лапароскопические инструменты,
расположение операционной бригады, положение пациента на операционном
столе, расположение портов и оптимальные манипуляционные углы [55, 68].
В настоящее время операционные оснащены современным
лапароскопическим оборудованием и видеокамерами, которые обеспечивают
хорошую визуализацию и цветопередачу. Поэтому в рамках обсуждения
преимущественно фигурируют вопросы оперативной техники для
лапароскопических операций.
От расположения рабочих портов оперирующего хирурга напрямую зависит
эргономичность выполнения операции и ее продолжительность. В качестве оценки
удобства расположения троакаров целесообразно использовать манипуляционный
угол - угол пересечения инструментов в зоне оперативного вмешательства.
H. De Visser и соавт. [36] обнаружили, что манипуляционный угол 60°
обеспечивает идеальное приложение усилия, сводя к минимуму нагрузки на ткани
во время мобилизации толстой кишки. В исследовании A. Supe и соавт. [79] также
указано, что манипуляционный угол 60° между двумя операционными
инструментами обеспечивает максимальную эффективность выполнения задачи в
лапароскопической хирургии. На оптимальный манипуляционный угол 60° для
формирования интракорпорального шва указывают К.В. Пучков, Д.С. Родиченко
38
[15], при этом угол подъема инструментов также составляет около 60°. В
публикации S. Manasnayakorn и соавт. [61] указывают на оптимальное значение
манипуляционного угла в диапазоне от 45° до 75° с равными азимутальными
углами.
В литературе известны два исследования по изучению эргономичности
расположения троакаров при выполнении лапароскопической правосторонней
гемиколэктомии.
В 2012 г. опубликовано австралийское исследование M. Muhlmann и соавт.
[69] по изучению оптимальных манипуляционных углов при различных
расположениях портов у пациентов, которым выполнялась лапароскопическая
правосторонняя гемиколэктомия. Авторы использовали 2 варианта расположения
троакаров: 1-й вариант (ПГ-1): в левой подвздошной области (точка анти-Мак-
Бурнея) и в левом подреберье (на середине расстояния между реберной дугой и
троакаром в левой подвздошной области); 2-й вариант (ПГ-2) — в надлобковой
области (на 2 см выше лобкового симфиза) и в левой подвздошной области (точка
анти-Мак-Бурнея). Таким образом лапароскопическая правосторонняя
гемиколэктомия выполнялась 11 пациентам. Затем визуальные ориентиры
переносили на компьютерные томограммы, после чего производился расчет
манипуляционных углов в наиболее отдаленной точке слепой кишки и наиболее
отдаленной точке печеночного изгиба ободочной кишки для каждого из
вышеописанных вариантов в плоскости 2D.
Авторы пришли к выводу, что не существует двух идеальных расположений
трокаров для мобилизации правой половины ободочной кишки. Манипуляционный
угол, будучи оптимальным в наиболее латеральной точке купола слепой кишки,
неизменно меняется в худшую сторону при приближении диссекции к
печеночному изгибу ободочной кишки (ПГ-2), и наоборот (ПГ-1). Данные
измерения выполнены в двухмерном пространстве на компьютерных томограммах,
что во время оперативного вмешательства означает погрешность, связанную с
толщиной передней брюшной стенки и объемом брюшной полости при наличии
пневмоперитонеума.
39
Аналогичное исследование опубликовал S. Wong и соавт. [90] в 2021 г. по
изучению эргономичности расположения портов в роботической колоректальной
хирургии. Манипуляционные углы были рассчитаны у пациентов перед операцией
с использованием фиксированных точек на компьютерной томографии брюшной
полости. Всего было изучено 10 компьютерных томограмм с разными
расстояниями между рабочими портами для выполнения роботической
правосторонней гемиколэктомии. Авторы указали, что в условиях роботической
хирургии для получения оптимальных манипуляционных углов между портами
необходимо сохранять расстояние 8 см.
Таким образом, стандартизация расположения лапороскопических портов
при выполнении правосторонней гемиколэктомии является актуальной тематикой
исследования.
1.3. Топографо-анатомические условия для выбора оптимального
лапароскопического способа мобилизации правой половины ободочной
кишки
Оптимальный способ мобилизации правой половины ободочной кишки
должен соответствовать принципам эмбрионально- ориентированной хирургии.
Так, в данной анатомической локализации имеются следующие
эмбриологические фасции:
– Фасция Толдта (мезоколическая, позадиободочная фасция, fascia
retrocolica, fusion fascia of Toldt
)
- плоскость сращения между висцеральной
брюшиной брыжейки восходящей ободочной кишки и забрюшинным
пространством [43]. Снаружи в боковых каналах она сращена с париетальной
брюшиной, с медиальной стороны – с фасциальными футлярами сосудов
забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими
поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку [13].
– Фасция Фреде (fusion fascia of Fredet
)
- участок сращения между
висцеральной брюшиной брыжейки восходящей ободочной кишки, печеночного
40
изгиба ободочной кишки и висцеральной брюшиной двенадцатиперстной кишки и
поджелудочной железы [31, 43].
– Фасция Трейтца (fusion fascia of
Treitz)
-
плоскость сращения между
висцеральной брюшиной двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и
забрюшинным пространством. Фасция Трейца покрывает заднюю поверхность
поджелудочной железы на всем ее протяжении (рисунок 1, 2) [4].
Рисунок 1. Схема эмбриологических фасций Толдта, Фреде, Трейтца.
(Garcia-Granero A., 2019) [43]
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана