Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1751_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
при манипулировании и «достижении» дистальных отделов правой половины
ободочной кишки.
С учетом вышеуказанных недостатков, после анализа полученных измерений
манипуляционных углов и поиска корреляционной зависимости между
параметрами предложена оптимальная модель расположения троакаров (рисунок
9).
Рисунок 9. Пространственная модель расположения троакаров при
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии в оптимальном положении
На основании оптимальной модели расположения троакаров в период с июня
2023 г. по март 2024 г. мы использовали данную схему расстановки портов у 18
пациентов, измерены манипуляционные углы в тех же точках: купол слепой кишки,
печеночный изгиб ободочной кишки, нижняя горизонтальная часть
двенадцатиперстной кишки.
За оптимальный диапазон манипуляционного угла приняты значения 45-75
[61].
2.2. Клинические исследования
Выполнено ретроспективное исследование, основанное на анализе
результатов лечения пациентов с раком правой половины ободочной кишки I- IV B
стадии, оперированных на базе кафедры эндоскопической хирургии научно-
52
образовательного института непрерывного профессионального образования имени
Н.Д. Ющука ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России
с использованием каудокраниального и медиолатерального способов мобилизации
правой половины ободочной кишки.
В исследовании приняли участие 70 пациентов: 38 пациентов были
прооперированы с использованием каудокраниального доступа и 32 пациента с
использованием медиолатерального доступа. В предоперационном периоде
пациентам выполнялся стандартный объем обследований. Подробная
характеристика методов обследования описана в соответствующем разделе.
Подробная характеристика выполненных оперативных вмешательств также
приводится в соответствующем разделе.
Критериями включения пациентов в исследование были следующие
положения:
1) наличие рака правой половины ободочной кишки 2-3 стадии
2) выявленная резектабельность опухоли по данным предоперационного
обследования;
3) наличие показаний к операции лапароскопической правосторонней
гемиколэктомии;
4) информированное согласие больного на участие в исследовании.
Критериями не включения являлись:
1) наличие противопоказаний к выполнению общей комбинированной
анестезии;
2) наличие противопоказаний к плановому хирургическому вмешательству;
3) наличие противопоказаний для проведения эндовидеохирургических
операций (противопоказания для наложения пневмоперитонеума, выраженный
спаечный процесс в брюшной полости);
4) конверсия лапароскопического доступа в ходе выполнения операции,
обусловленная техническими причинами;
Перечень критериев исключения пациентов:
53
1) отказ пациента от участия в исследовании (отсутствие информированного
согласия);
2) отказ от прохождения необходимого обследования;
3) выявление у пациента в ходе предоперационного обследования
заболевания, которое не позволяет выполнить ранее запланированный объем
операции;
4) выявление во время операции заболевания, влияющего на объем и
характер оперативного вмешательства;
5) невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном
периоде.
Лапароскопические операции на правой половине ободочной кишки
выполнялись с использованием стандартного оборудования: блока видеокамеры
высокой четкости и автоматического осветителя; монитора, на который выводится
изображение из брюшной полости; инсуфлятора, обеспечивающего подачу в
брюшную полость углекислого газа и поддержания постоянного рабочего давления
12 мм.рт.ст.; медицинского аспиратора с функцией ирригации;
электрохирургического блока, к которому подключается моно- и биполярная
коагуляция; блок ульразвуковой энергии и ультразвуковых ножниц/скальпеля.
Троакары, используемые в лапароскопических операциях на толстой кишке: 5 мм
троакары используются под рабочие инструменты (мягкие зажимы, монополярный
крючок, биполярный зажим, гармонические ножницы), 10 мм троакар для
видеолапароскопа, 12 мм троакар используется пол линейно-режущий аппарат и
клип-аппликатор. Рабочие инструменты, используемые для выполнения
лапарскопической правосторонней гемиколэктомии: мягкий кишечный зажим с
атравматическими изогнутыми браншами, диссектор с атравматическими
браншами, монополярный крючок, биполярный зажим, ультразвуковые
гармонические ножницы Ethicon Harmonic, клип-аппликатор одноразовый или
многоразовый с размером клипсы 8-10 мм, линейно-режущие аппараты и
эндостеплеры.
54
Каудокраниальный способ мобилизации правой половины ободочной кишки
(включает первичный каудальный и первичный дуоденальный доступы). Идея
доступа заключается в мобилизации правой половины ободочной кишки «снизу
вверх». После выполнения тракции за основание брыжейки подвздошной кишки
начинают мобилизацию с рассечения брюшины над нижней горизонтальной
частью двенадцатиперстной кишки вдоль корня брыжейки с каудальной стороны.
Далее мобилизация продолжается в краниальном направлении над нисходящей
частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы между
мезоколической фасцией и фасцией Фреде. После этого диссекция направлена в
сторону илеоцекальной зоны через условную «желто-белую» линию. Происходит
вход в пространство Toldt между мезоколической и почечной фасциями. Границы
мобилизации в данном слое: медиально — головка поджелудочной железы,
латерально — восходящая ободочная кишки, краниально — поперечная ободочная
кишка. При первичном каудальном доступе начало диссекции осуществляется с
условной «желто-белой» линии, с последующим переходом диссекции в сторону
двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.
После диссекции в пространстве между фасциями Толдта и Герота хирург
ротирует подвздошную кишку в сторону малого таза и рассекает брыжейку с
вентральной стороны ниже a. et v. ileocolica. Далее осуществляется
последовательная скелетизация и клипирование сосудов: a.ileocolica, v.ileocolica,
a.colica dextra, v.colica dextra, v.colica dextra superior, v.colica media, правая ветвь
a.colica media. Лимфодиссекция выполняется вдоль верхней брыжеечной вены.
После этого пересекают брюшину в области правого латерального канала до
печеночного изгиба ободочной кишки, затем пересекают lig. hepatocolicum, lig.
gastrocolicum до границы средней и дистальной трети colon transversum, на этом же
уровне выполняют клипирование a. и v.gastroepiploica dextra.
Медиолатеральный способ мобилизации правой половины ободочной кишки.
Начинается с первичной идентификации подвздошно-ободочных сосудов.
Выполняется рассечение брыжейки ниже подвздошно-ободочных сосудов, после
рассечения необходимо идентифицировать слой между фасцией Толдта и Герота.
55
Выполняя диссекцию в указанном слое, продвигаясь медиально выделяется
нисходящая и горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, головка
поджелудочной железы, при этом диссекция осуществляется до поперечной
ободочной кишки. После этого последовательно лигируются сосуды правой
половины ободочной кишки. Далее диссекция происходит в латеральном
направлении с последующим пересечением брюшины правого латерального
канала, желудочно-ободочной, печеночно-ободочной связок.
Ход всех выполненных операций регистрировался на цифровые носители в
виде видеозаписи. Анализе результатов лечения включал: пол и возраст пациента,
клинический диагноз (локализация и классификация по TNM), продолжительность
операции, интраоперационная кровопотеря, интраоперационные и
послеоперационные осложнения, длительность госпитализации,
патоморфологическая характеристика макропрепарата.
После обработки полученных данных проводилось сравнение
непосредственных результатов двух групп пациентов, оперированных с
использованием каудокраниального и медиолатерального доступов. На основании
собственного опыта и результатов исследований предложены основные
технические приемы безопасного выполнения лапароскопической правосторонней
гемиколэктомии с использованием каудокраниального способа мобилизации
правой половины ободочной кишки.
56
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Результаты исследования топографии правой половины ободочной
кишки
Для качественного выполнения лапароскопических операций на правой
половине ободочной кишки необходима целесообразная расстановка рабочих
троакаров, необходимых для манипулирования в различных квадрантах брюшной
полости. Принимая во внимание этот факт, несомненно важным является точное
понимание топографии правой половины ободочной кишки. Так как большая часть
пациентов для лапароскопической правосторонней гемиколэктомии представлена
больными раком ППОК, знания особенностей топографии ободочной кишки
необходимы для работы в нужном эмбриональном слое и сохранении
фасциального футляра в рамках концепции тотальной мезоколонэктомии [10].
Расстановка рабочих троакаров при выполнении эндовидеохирургических
операций на правой половине ободочной кишки осуществляется с учетом
анатомических ориентиров (spina iliaca anterior superior, пупок, среднеключичная
линия и т.д.). Но анатомические ориентиры могут изменяться в зависимости от
индивидуальных особенностей соматотипа. Так, если ориентироваться только на
переднюю верхнюю ость левой подвздошной кости для установки 12-мм троакара,
то при наличии у пациента «широкого» таза и повороте операционного стола
налево для экспозиции правого фланга, работа правой руки оперирующего хирурга
станет абсолютно не эргономичной. В сравнении с пациентами с «узким» тазом
аналогичная ситуация не стала бы критичной. Также стоит отметить, что для
пациентов высокого роста важно установить 12-мм троакар таким образом, чтобы
длины рабочего лапароскопического инструмента хватило для манипуляций в
области печеночного изгиба ободочной кишки. В большинстве оригинальных
статей написано об установке оптического троакара под пупком. Пупок чаще
находится в нижних отделах живота, однако может быть и довольно высокое
расположение относительно distantia spinarum. Так, у пациента высокого роста и
высоким расположением пупка стандартная установка оптического порта под
57
пупком приведет к трудностям работы в виде «эффекта зеркала». Вариант с низким
расположением купола слепой кишки и установкой 5-мм троакара в правой
подвздошной области в соответствии с ориентиром на переднюю верхнюю ость
правой подвздошной кости может привести к неудобству во время
манипулирования и не обеспечит оптимальную глубину работы инструмента.
Можно предположить, что синтопия внутренних органов может различаться в
зависимости от морфологических характеристик тела человека [10].
В рамках экспериментального исследования измерялись параметры
телосложения и скелетотопии внутренних органов на 36 трупах женщин и мужчин.
Затем трупы были разделены на 3 группы в зависимости от длины тела: первая
группа ≤ 165 см, вторая - 166-170 см, третья - > 170 см.
Расстояние между Distancia spinarum и Distancia bicostarum в 3й группе
(20,38±1,65 см) было достоверно больше, чем в 1й группе (12,38±1,98 см) (р<0,005).
Аналогично, расстояние между Distancia spinarum и Distancia bicostarum во 2й
группе (17,54±1,6 см) превышало показатель 1й группы (12,38±1,98 см) (р<0,05).
Не выявлено статистических различий в расстоянии между Distancia spinarum
и Distancia bicostarum во 2й и 3й группах.
Расстояние между Distancia spinarum и пупком в 3й группе (10,11±0,58 см)
было больше, чем в 1й группе (6,86±1,0 см) (р<0,05). Также, вышеуказанное
расстояние во 2й группе (9,4±0,75 см) было больше в сравнении с 1й (6,86±1,0 см)
(р<0,05).
Купол слепой кишки относительно Distancia spinarum в 1 группе (0,5±1,53 см)
располагался достоверно ниже в сравнении с 2й группой (5,4±0,7 см) и 3 группой
(6,23±0,74 см) (р<0,01). Расположение слепой кишки во второй и третьей группах
не различалось.
Зарегистрировано достоверно большее расстояние между верхним краем
печеночного изгиба ободочной кишки и Distancia bicostarum во 2й группе (4,8±1,38
см) в сравнении с 3й (1,11±1,0 см) (р<0,05) и 1й (1,58±0,54 см) (р<0,05) группами.
58
Следующие параметры не зависели от длины трупа: Distancia spinarum,
Distancia bicostarum, длина слепой и восходящей ободочной кишки, длина
поперечной ободочной кишки (таблица 1).
Таблица 1. Средние значения исследуемых параметров (M±m, см).
Гру
ппа
DS
DB
DS/D
B
DS/U
DB/U
LA
LT
SinC
SinH
Height
1
29,5±
1,37
35,5±
2,72
12,38±
1,98
6,86±
1,0
5,5±
1,0
23,67±
0,86
48,4
±2,6
0,5±
1,53
1,58±
0,54
158,3
±1,4
2
29,7±
1,37
33,7±
2,4
17,54±
1,6
9,4±
0,75
7,95±
1,36
25,7±
1,97
49,6
±2,5
5,4±
0,7
4,8±
1,38
168,8
±0,44
3
31,46
±1,0
38,3±
1,8
20,38±
1,65
10,11
±0,58
10,11
±1,5
25,9±
1,82
53,3
±2,2
6,23±
0,74
1,11±
1,0
178,5
±1,1
Примечание: 1 группа- длина тела трупа 165 см и меньше, 2 группа –166-170
см, 3 группа –больше 170 см, DB- distantia bicostarum (межреберная линия), DS-
distantia spinarum (межостистая линия), DS/DB- расстояние между межреберной и
межостистой линиями (между distantia bicostarum и distantia spinarum), DB/U-
расстояние от межреберной линии до пупка, DS/U- расстояние от межостистой
линии до пупка, LA - длина слепой кишки и восходящей ободочной кишки, LT-
длина поперечной ободочной кишки, SinH- скелетотопия печеночного изгиба
ободочной кишки относительно distantia bicostarum, SinC- скелетотопия слепой
кишки относительно distantia spinarum, Height- рост.
Выявлена корреляционная зависимость: чем больше расстояние между
Distancia spinarum и Distancia bicostarum, тем выше купол слепой кишки
относительно Distancia spinarum, r=0,79 (нижняя граница 95%-го доверительного
интервала коэффициента корреляции – 0,63, верхняя граница – 0,89). Таким
59
образом, купол слепой кишки располагается достоверно ниже при длине трупа
менее 165 см.
Стоит отметить, что высота расположения печеночного изгиба ободочной
кишки относительно межреберной линии оказалась наибольшей при длине трупа
165-170 см, в то время как в 1й и 3й группах она не различалась. Данный факт
трудно объяснить, скорее всего это обусловлено малой выборкой.
После анализа полученных данных целесообразно сделать вывод о
прогнозировании расстановки рабочих портов после измерения роста пациента и
расстояния между межреберной и межостистой линиями, при этом не принимая в
расчет множество параметров оценки типа телосложения. Оптимальная
расстановка портов крайне важна, поскольку позволит качественно выполнить
мобилизацию ППОК и последующие этапы операции, что безусловно важно при
опухолевых заболеваниях.
3.2. Результаты исследования по изучению манипуляционных углов и
определению оптимальной модели расположения троакаров
При выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии
манипуляции осуществляются в 4х квадрантах брюшной полости. В настоящее
время существует много вариантов доступов и расположения портов в
лапароскопической хирургии правой половины ободочной кишки.
Так, из публикаций H. Li, L. Zou и соавт. известно, что лапароскопическая
правосторонняя гемиколэктомия осуществляется через 5 лапароскопических
портов, аналогичное количество портов требуется по X. Yi, К. Nagayoshi,
посредством 4 портов описано выполнение операции в статьях F. Chebbi, R.
Subbiah, M. Ho и соавт. Анализ публикаций этих авторов позволяет выделить
тенденции в расположении лапароскопических портов, и обозначить их как
«стандартные»: 10 мм оптический порт располагается под пупком, все авторы
используют для 5 мм и 12 мм портов правую и левую подвздошную область, 5 мм
порт ассистента располагается в левом подреберье, также у ряда авторов
задействована надлобковая область для 12 мм рабочего троакара [1].
60
Первым этапом были проанализированы манипуляционные углы у 21
пациента, которым выполнялась лапароскопическая правосторонняя
гемиколэктомия с использованием каудокраниального доступа и «стандартного»
расположения троакаров (рисунок 7). Медиана манипуляционного угла при
измерении на куполе слепой кишки составила 63 (диапазон 13-180), на
печеночном изгибе ободочной кишки медиана составила 43 (диапазон 24-114), на
нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки - 57 (диапазон 30-141)
(таблица 2).
Таблица 2. Значение манипуляционного угла при «стандартном»
расположении троакаров.
Локализация
Значение манипуляционного угла,
медиана
диапазон
Caecum
63
13—180
Hepatic flexure
43
24—114
Duodenum
57
30—141
При расстоянии между троакарами в правой и левой подвздошных областях
от 12 до 14 см диапазон манипуляционных углов в области купола слепой кишки
составил 13-30 °, в области двенадцатиперстной кишки- 30-37°, в области
печеночного изгиба ободочной кишки- 24-26°. Данные манипуляционные углы
cущественно меньше оптимальных 45-75. Таким образом, при построении
пространственной модели расстояние между троакарами в правой и левой
подвздошной области АС не должно быть меньше 15 см.
При расстоянии между троакарами в правой и левой подвздошных областях
32-33 см диапазон манипуляционных углов в области купола слепой кишки
составил 131-180°, в области двенадцатиперстной кишки- 119-141°, в области
печеночного изгиба ободочной кишки- 110-114°. Данные измерения
демонстрируют «тупые» углы и далеки от нужных 45-75. Это свидетельствует о
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана