Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1751_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
остается эргономичной работа в области двенадцатиперстной кишки, установка 12
мм порта на выявленном нами диапазоне от 5 мм порта- 15,5-21 см в направлении
левой подвздошной области и на 2 см выше linea bispinalis- позволяет достигать
печеночный изгиб ободочной кишки и поперечно-ободочную кишку не меняя
расположения операционной бригады.
На основании экспериментального исследования мы предложили
безопасную технику выполнения лапароскопической правосторонней
гемиколэктомии с использованием каудокраниального способа мобилизации
правой половины ободочной кишки.
При выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с
использованием каудокраниального доступа расположение операционной бригады
следующее: оперирующий хирург располагается между ног пациента, оператор
камеры у левой ноги пациента, ассистент- справа от оператора камеры. Монитор
находится справа у головы пациента.
Описание техники операции: применяется оптимальная модель
расположения троакаров, затем переводят положение стола в позицию
Тренделенбурга с разворотом оси налево на 30°; после выполнения тракции за
основание брыжейки подвздошной кишки начинают мобилизацию с рассечения
брюшины над нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки вдоль
корня брыжейки с каудальной стороны, далее продолжают диссекцию в
краниальном направлении между фасцией Фреде и мезоколической фасцией до
достижения поперечной ободочной кишки; после этого выполняется тракцию за
илеоцекальный угол и петлю подвздошной кишки вверх таким образом, чтобы
идентифицировать линию пересечения брыжейки терминального отдела
подвздошной кишки, мезоколон и забрюшинной плоскости; продолжают
рассечение брюшины через вышеуказанную линию в сторону купола слепой кишки
с проникновением в пространство между мезоколической и почечной фасциями,
границы мобилизации в данном слое: медиально — головка поджелудочной
железы, латерально — восходящая ободочная кишки, краниально — поперечная
ободочная кишка.
92
Далее петли тонкой кишки направляют в сторону малого таза, оперирующий
хирург осуществляет тракцию брыжейки в области илеоцекального перехода,
ассистент выполняет тракцию брыжейки в области основания a. ileocolica,
приподнимая ее вверх и медиально, после этого рассекают брыжейку с
вентральной стороны каудальнее a. et v. ileocolica, соединяясь таким образом с
ранее мобилизованным пространством между мезоколической и почечной
фасциями. В медиальном направлении скелетизируют подвздошно-ободочную
вену у места ее впадения в верхнюю брыжеечную вену, аналогично выделяют
подвздошно-ободочную артерию, выполняют раздельное клипирование и
пересечение подвздошно-ободочных артерии и вены. Далее выполняют диссекцию
вдоль передне-правой полуокружности ВБВ в краниальном направлении и
последовательно выделяют, клипируют и пересекают: правые ободочные артерию
и вену, верхнюю правую ободочную вену, среднюю ободочную вену, среднюю
ободочную артерию – при локализации опухоли в области печеночного изгиба
ободочной кишки или проксимальной трети поперечной ободочной кишки, правую
ветвь средней ободочной артерии – при локализации опухоли в слепой или
восходящей ободочной кишке. Далее последовательно пересекают брюшину в
краниальном направлении в области правого латерального канала до печеночного
изгиба ободочной кишки. Затем пересекают печеночно-ободочную связку,
желудочно-ободочную связку до границы средней и дистальной трети поперечной
ободочной кишки, на этом уровне клипируют желудочно-сальниковые артерию и
вену. После этого выполняют тракцию за большую кривизну желудка в
краниальном направлении и контр-тракцию за большой сальник в каудальную
сторону, на границе средней и дистальной трети поперечной ободочной кишки
пересекают большой сальник.
После этого было проведено ретроспективное клиническое исследование,
направленное на сравнение каудокраниального способа мобилизации правой
половины ободочной кишки и медиолатерального при лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии.
93
В исследование включены 70 пациентов больных раком правой половины
ободочной кишки T1-4 N0-3a M0-1c, которым выполнена лапароскопическая
правосторонняя гемиколэктомия в период с сентября 2021 г. по март 2024 г.
Сформированы 2 группы пациентов. 1 группа- пациенты, оперированные с
использованием каудокраниального доступа (n=38), 2 группа- медиолатеральным
доступом (n= 32).
В результате при использовании каудокраниального доступа при
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии выявлены преимущества в
виде более короткого времени операции (215 ± 35 мин против 235 ± 44 мин (p<0,05)
и времени мобилизации правой половины ободочной кишки (91±19 мин против
110±17 мин), меньшего объема кровопотери (64 ±40 мл против 146 ± 126 мл
(p<0,05) в сравнении с медиолатеральным доступом.
В группе каудокраниального доступа интраоперационных осложнений не
было, в группе медиолатерального доступа у 2 (6%) пациентов возникло
интраоперационное кровотечение (p0,05) – устранено без конверсии на
лапаротомный доступ.
В 1й группе послеоперационные осложнения наблюдались в 13% случаев: 2
(5%)- кровотечение в просвет кишки, 2 (5%) - послеоперационная пневмония, 1
(3%)- острая задержка мочи. Все осложнения устранены с помощью
консервативных мероприятий (Clavien–Dindo I- II). Во 2й группе
послеоперационные осложнения наблюдались в 15,6 % случаев. У 1 (3%) пациента
осложнению типа IIIb соответствовала несостоятельность
илеотрансверзоанастомоза, что потребовало повторного хирургического
вмешательства; у 2 (6%) развилась послеоперационная пневмония, у 2 (6%) парез
кишечника ликвидирован консервативными мероприятиями. Таким образом по
данному критерию не получено различий между группами (p0,05).
Медиана продолжительности стационарного лечения в 1й группе составила
7 дней (диапазон 5-10), во 2й группе – 8 дней (диапазон 6-19) (p0,05). Медиана
94
числа удаленных лимфатических узлов в макропрепарате толстой кишки в 1й
группе составила 18, во 2й группе- 19 (p0,05).
У всех пациентов в 1й и 2й группах (100 % случаев) число лимфатических
узлов в операционном материале превышало 12, что является необходимым для
адекватного стадирования по TNM. Качество удаленного макропрепарата
соответствовало Grade 3 диссекции в 100% случаев в обеих группах.
В настоящее время в обществе хирургов и онкологов ведутся дискуссии на
тему оптимальных доступов в колоректальной хирургии и о наиболее
целесообразных и безопасных способах мобилизации различных отделов толстой
кишки. В многочисленных клинических исследованиях и мета-анализах доказаны
преимущества лапароскопического доступа при резекциях ободочной кишки в
сравнении с лапаротомным в отношении уменьшения болевого синдрома после
операции, более ранней активизации пациентов, сокращения продолжительности
стационарного лечения, уменьшения частоты послеоперационных осложнений,
более раннего восстановления функции кишечника, лучшего косметического
эффекта. Что касается выбора способа мобилизации правой половины ободочной
кишки, то на сегодняшний день в мировой литературе представлено одно
метааналитическое исследование по сравнению медиолатерального и
каудокраниального способов мобилизации правой половины ободочной кишки при
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии и одно рандомизированное
контролируемое исследование под руководством L. Zou, начатое в 2016 г., однако
данное исследование не завершено.
Так, в литературе известны 3 крупных исследования, сравнивающих
каудокраниальный и медиолатеральный доступы при лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии.
В публикации Zheng B. 2022 г. [98] сравнивались оба доступа у больных
раком правой половины ободочной кишки, которым была выполнена
лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия. Авторы отмечали, что
медиолатеральный доступ не позволяет полностью удалить лимфатические узлы,
расположенные сзади от верхних брыжеечных сосудов, в сравнении с
95
каудокраниальным. Таким образом, сравнивались не только непосредственные
результаты, но и обсуждалась возможность метастазирования опухолевых клеток
в указанные лимфатические узлы. Были проанализированы удаленные
лимфатические узлы: их количество, расположение и процент «положительных»
лимфатических узлов. В общей сложности в период с января 2015 г. по июнь 2020
г. было прооперировано 156 пациентов с резектабельным раком правой половины
ободочной кишки. Всем пациентам были выполнены предоперационные инъекции
углеродных наночастиц вокруг опухоли во время колоноскопии. Исходные данные
достоверно не отличались между этими двумя группами (р> 0,05). Среднее время
операции и интраоперационный объем кровопотери в группах КК и МЛ составили
162,9±25,36 мин против 163,5±29,55 мин и 82,0±19,21 мл против 85,3±24,67 мл
соответственно, без статистических различий (р=0,22 и р=0,37). Не было выявлено
существенной разницы в общей частоте послеоперационных осложнений в группе
МЛ в сравнении с КК - 15,4% против 21,8% (р=0,3035). Среднее число удаленных
общих и «положительных» лимфатических узлов в этих двух группах составило
19,68±6,56 против 15±3,93 (р=0,035) и 2,57±1,75 против 1,53±2,75 (р=0,23)
соответственно. Однако из этих «положительных» лимфатических узлов 1,1±4,69
были расположены позади верхних брыжеечных сосудов. Таким образом, при
прогрессирующем раке правой половины ободочной кишки были выявлены
«положительные» лимфатические узлы в указанной локализации. Авторы
заключили, что каудокраниальный доступ может иметь преимущества в сравнении
с медиолатеральным при выполнении D3-лимфодиссекции, однако долгосрочные
результаты остаются не изученными.
В 2022 г. M. Maatouk и соавт. [60] провели систематический обзор
литературы в отношении изучения непосредственных и долгосрочных результатов
лечения больных раком правой половины ободочной кишки при
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием
каудокраниального доступа в сочетании с тотальной мезоколонэктомией. Были
включены 6 исследований с 2017 по 2021 год, в которых приняли участие 594
пациента. Послеоперационные осложнения и онкологические исходы были
96
удовлетворительными. В мета-анализ включены 2 исследования, сравнивающие
каудокраниальный и медиолатеральным доступы. Не было обнаружено различий
между доступами в отношении времени операции, продолжительности
госпитализации, общей заболеваемости и числе удаленных лимфатических узлов в
препарате. Авторы пришли к выводу, что каудокраниальный способ мобилизации
правой половины ободочной кишки в сочетании с тотальной мезоколонэктомией
безопасен и воспроизводим в практике.
В 2023 г. Yi X. и соавт. [96] опубликовали исследование по сравнению
каудокраниального (КК) и медиолатерального (МЛ) доступов при
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии, выполненной больным
раком правой половины ободочной кишки II и III стадии в контексте
периоперационных исходов и 5-летнего прогноза. Соответствующие данные обо
всех пациентах со II и III стадиями рака правой половины ободочной кишки в
период с января 2015 по август 2017 года были внесены в ретроспективную базу
данных. В исследование включено 175 пациентов: 109 пациентам был выполнен
МЛ доступ, 66 – КК. Характеристики пациентов были одинаковыми в разных
группах. В группе КК доступа время операции было короче: 170,00 мин при КК
доступе (диапазон 145,00 - 210,00 мин) против 206,50 мин при МЛ доступе
(диапазон 178,75-226,25 мин) (р <0,001). Время до перорального приема пищи было
короче в группе КК доступа, чем в группе МЛ доступа ((3,00 дня (диапазон 1,00,-
4,00) против 3,00 дней (диапазон 2,00- 5,00) дней; р = 0,007). Для числа удаленных
лимфатических узлов не было статистических различий между группой КК
доступа- 16,50 (диапазон 14,00- 21,25) и группой МЛ доступа- 18,00 (диапазон
15,00- 22,00) (р = 0,327). Между тем, не было обнаружено различий в других
периоперационных параметрах, включая кровопотерю и послеоперационные
осложнения. Что касается 5-летнего прогноза, то общая выживаемость составила
75,76% в группе КК доступа и 82,57% в группе МЛ доступа (р = 0,207);
безрецидивная выживаемость составила 80,30% в группе КК доступа и 85,32% в
группе МЛ доступа (р = 0,305). Оба подхода были безопасными и
воспроизводимыми и привели к отличной выживаемости. Таким образом,
97
каудокраниальный доступ был выгоден с точки зрения длительности выполнения
операции и времени до первого приема пищи.
Проведенный анализ литературных данных позволяет отметить, что
полученные нами клинические результаты находят сходство с результатами
исследования Yi X. 2023 года [96]. Zheng B. [98] отмечает преимущества в
отношении большего числа удаленных лимфатических узлов в макропрепарате в
группе каудокраниального доступа, мета-аналитическое исследование M. Maatouk
[60] не демонстрирует разницу между группами.
Таким образом, в нашем исследовании получены лучшие результаты в виде
сокращения времени операции, времени мобилизации правой половины ободочной
кишки и уменьшения объема кровопотери в сравнении с медиолатеральным
доступом. Можно утверждать о безопасности, целесообразности и
воспроизводимости в практике каудокраниального доступа при
лапароскопической правосторонней гемиколэктомиии. Учитывая данные
проведенной диссертационной работы, рекомендуем изученный нами способ
лапароскопической мобилизации правой половины ободочной кишки для
широкого внедрения в ежедневную клиническую практику при лечении больных с
опухолевой и неопухолевой патологией указанной локализации.
98
ВЫВОДЫ
1. Разработаны критерии дооперационной оценки топографо-
анатомических положений правой половины ободочной кишки в зависимости от
роста пациента: чем больше расстояние между Distancia spinarum и Distancia
bicostarum, тем выше купол слепой кишки относительно Distancia spinarum, r=0,79
(нижняя граница 95%-го доверительного интервала коэффициента корреляции –
0,63, верхняя граница – 0,89). Таким образом, купол слепой кишки располагается
достоверно ниже при росте пациента менее 165 см.
2. Оптимальное расположение троакаров для выполнении
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии при использовании
каудокраниального способа мобилизации ППОК: первый оптический порт
находится в мезогастрии снизу, второй 5 мм порт - в правой подвздошной области
на 2 см медиальнее spina iliaca anterior superior и на 2 см ниже linea bispinalis, третий
12 мм рабочий порт -на выявленном оптимальном диапазоне 15,5-21 см от второго
рабочего порта в направлении левой подвздошной области и на 2 см выше linea
bispinalis, четвертый 5мм порт - в левом подреберье на 15 см выше рабочего 12 мм
троакара.
3. Использование первично забрюшинного (каудокраниального) доступа
позволяет достоверно сократить объем интраоперационной кровопотери,
уменьшить время операции, время мобилизации ППОК в сравнении с
медиолатеральным доступом.
4. На основании статистически достоверно лучших показателей среднего
времени операции, среднего времени мобилизации ППОК, среднего объема
интраоперационной кровопотери, предложенный каудокраниальный способ
мобилизации ППОК может являться приоритетным среди используемых
вариантов.
99
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При планировании операции лапароскопической правосторонней
гемиколэктомии следует оценивать такой антропометрический параметр, как рост
пациента. Так, у пациентов ростом менее 165 см купол слепой кишки располагается
ниже относительно Distancia spinarum, чем у пациентов ростом 166 см и выше.
2. Для выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии
каудокраниальным доступом предлагаем использовать оптимальную модель
расположения троакаров.
3. Целесообразно соблюдать следующие этапы при использовании
каудокраниального способа мобилизации ППОК:
-первичное рассечение брюшины над нижней горизонтальной частью
двенадцатиперстной кишки;
-диссекция в краниальном направлении над головкой поджелудочной
железы, нисходящей частью двенадцатиперстной кишки (между мезоколической
фасцией и фасцией Фреде) до достижения поперечной ободочной кишки;
-идентификация условной «желто-белой» линии (линия пересечения
брыжейки терминального отдела подвздошной кишки, мезоколон и забрюшинной
плоскости), рассечение брюшины через вышеуказанную линию в сторону купола
слепой кишки с проникновением в пространство между фасцией Toldt и фасцией
Gerota;
-диссекция в бессосудистом пространстве между фасцией Toldt и фасцией
Gerota в направлении восходящей ободочной кишки до правого латерального
канала, в краниальном направлении – до поперечной ободочной кишки;
-отведение петель тонкой кишки в сторону малого таза, рассечение
брыжейки с вентральной стороны каудальнее a. et v. ileocolica, соединение с ранее
мобилизованным пространством между фасцией Toldt и фасцией Gerota;
-скелетизация и лигирование сосудов правой половины ободочной кишки,
диссекция вдоль передне-правой полуокружности верхней брыжеечной вены;
100
-окончание мобилизации: рассечение брюшины правого латерального
канала, lig. hepatocolicum, lig. gastrocolicum - до границ резекции.
4. Для лапароскопической правосторонней гемиколэктомии
предпочтительнее использовать каудокраниальный способ мобилизации правой
половины ободочной кишки.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана