Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1751_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
Рисунок 2. Различия между фасциями Толдта, Трейтца и Фреде
(Brachini G., 2023) [31]
Забрюшинная фасция – fascia retroperitonealis, делит забрюшинное
пространство на клетчаточные слои. Она разделяется у наружного края почек на
два фасциальных листка, окружающих почку спереди и сзади: предпочечный –
fascia prerenalis, и позадипочечный – fascia retrorenalis. Позади забрюшинной
фасции располагаются аорта, нижняя полая вена, ветви поясничного сплетения,
солнечное сплетение, а между её листками находятся почки, надпочечники и
мочеточники с окружающей их клетчаткой. Предпочечная и позадипочечная
фасции образуют фасциальную капсулу почек – фасцию Герота (почечная фасция,
fascia Gerota, fascia renalis), вверху – фасциальный футляр для надпочечников, а
ниже почек – футляр для мочеточников (рисунок 3).
В забрюшинном пространстве описаны 3 слоя клетчатки.
Первый слой забрюшинной клетчатки – собственно забрюшинная клетчатка
(textus cellulosus retroperitonealis), спереди ограничен забрюшинной фасцией, сзади
– внутрибрюшной фасцией, вверху - сращением поясничной части внутрибрюшной
фасции с диафрагмальной фасцией на уровне XII ребра. Внизу забрюшинная
клетчатка свободно переходит в клетчатку малого таза.
42
Второй слой забрюшинной клетчатки - околопочечное жировое тело (corpus
adiposum pararenale), располагается между предпочечной и позадипочечной
фасциями, расщепленной забрюшинной фасцией. Этот слой делится на 3 отдела:
верхний – фасциально-клетчаточный футляр надпочечника; средний – жировая
капсула почки – capsula adiposa (паранефрон); и нижний – фасциально-
клетчаточный футляр мочеточника – парауретериум. Верхний отдел изолирован от
клетчатки почки, а внизу околопочечная клетчатка связана с околомочеточниковой
клетчаткой. Ниже почки фасциальные листки связаны между собой
соединительнотканными перемычками и в виде гамака поддерживают почку.
Третий слой забрюшинной клетчатки – околоободочная клетчатка
(paracolon), располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной
кишки. Сзади этот слой ограничивает забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis),
спереди – позадиободочная фасция, покрывающая сзади восходящую (или
нисходящую) ободочную кишку. Вверху paracolon оканчивается у брыжейки
поперечной ободочной кишки, внизу – в подвздошных ямках, справа – у слепой
кишки, слева –у корня брыжейки сигмовидной кишки. Латерально околоободочная
клетчатка доходит до места соединения париетальной брюшины с забрюшинной
фасцией, медиально – до корня брыжейки тонкой кишки, несколько не доходя до
срединной линии. В околоободочной клетчатке располагаются нервы, кровеносные
и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке
(рисунок 3) [12].
Рисунок 3. Топографическая анатомия клетчатки забрюшинного пространства (по
Г.Г. Стромбергу с изменениями) (Мялин А.Н., 2011 г.) [12]
43
Примечания: А- textus cellulosus retroperitonealis, Б- paracolon, В- corpus
adiposum pararenale, 1- peritoneum, 2- fascia transversalis, 3- fascia retroperitonealis, 4-
fascia prerenalis, 5- ren, 6- fascia retrorenalis, 7- colon descendens, 8- ureter dexter, 9-
aorta abdominalis, 10- vena cava inferior.
Анатомия сосудов правой половины ободочной кишки является сложной и
более вариабельной, в сравнении с левой половиной ободочной кишки [65]. Правая
половина ободочной кишки кровоснабжается ветвями верхней брыжеечной
артерии (a. mesenterica superior). A. mesenterica superior отдает среднюю ободочную
артерию (а. colica media) к правым двум третям поперечной ободочной кишки,
правую ободочную артерию (a. colica dextra) к восходящей ободочной и
печеночному изгибу ободочной кишки, подвздошно-ободочную артерию (a.
Ileocolica) — к терминальному отделу подвздошной кишки, слепой кишке и началу
восходящей ободочной кишки.
Венозный отток происходит сначала в экстраорганные прямые вены, которые
вливаются в краевую вену, и далее по венам, одноименным артериям, в верхнюю
брыжеечную вену (v. mesenterica superior).
В 2018 г. I. Negoy и соавт. опубликовали результаты мета-аналитического
исследования, в котором описаны анатомические варианты сосудов правой
половины ободочной кишки [71]. Так, подвздошно-ободочные сосуды являются
наиболее постоянными анатомическими структурами. V. ileocolica впадает в v.
mesenterica superior в 97,6% случаев, в ствол Henle - в 1,9% случаев, в v. jejunale -
0,5% случаев. A. ilecolica располагается спереди v. mesenterica superior в 42,6%
наблюдений, сзади — в 57,4% наблюдений.
V. colica dextra определяется в 59,1% случаев. Варианты впадения v. colica
dextra также вариабельны: в ствол Henle - 50,3% случаев, v. mesenterica superior -
49,0 % случаев и v. ilecolica - 0,8% случаев.
А. colica dextra выявляется в 60,1% случаев и располагается спереди v.
mesenterica superior в 89,4% наблюдений, сзади — в 10,6 % наблюдений. Варианты
отхождения а. colica dextra следующие: 70,8% - от а. mesenterica superior, 15,4% -
a.colica media, 13,8% - а. ilecolica.
44
V. colica dextra superior определяется в 73,9% случаев и у большинства
пациентов (94,1%) она впадает в ствол Henle.
V. colica media является постоянной структурой и выявляется у 96,7%
пациентов. В 83,2% случаев она впадает одним стволом в v. mesenterica superior, в
11,4 % - в ствол Henle.
А. colica media выявлялась у 94,6% пациентов и была удвоена в 10,6%
случаев. Она отходила от а. mesenterica superior в 77,8% случаев, от а. colica dextra
- в 17,8% случаев.
Впервые ствол Henle был описан в 1868 г. немецким анатомом и патологом
Фридрихом Густавом Якобом Генле [48]. Автор описал данное образование как
слияние v.gastroepiploica dextra и v.colica dextra superior. В 1912 г. это же
образование было описано P. Descomps и G. de Lalaubie [37], сформированное
слиянием трех вен: v.gastroepiploica dextra, v.colica dextra superior и v.
pancreaticoduodenalis anterior superior.
В мета-анализе I. Negoy [71] было предложено обозначать термин «ствол
Henle» как любое венозное слияние между желудочными, панкреатическими и
ободочными венами, которое проходит под нижним краем поджелудочной железы
на расстоянии до 2 см вниз по передне-правой полуокружности v. mesenterica
superior.
Авторы выделили 6 типов формирования ствола Henle:
- I тип — слияние v.gastroepiploica dextra, v.pancreatoduodenalis anterior
superior, v.colica dextra superior - наиболее распространённый тип, встречается у
38,6% пациентов;
- II тип — слияние v.gastroepiploica dextra, v.pancreatoduodenalis anterior
superior - встречается у 26,7% пациентов;
- III тип — слияние v.gastroepiploica dextra, v.pancreatoduodenalis anterior
superior, v.colica dextra superior, v.colica dextra — встречается у 9,5% пациентов;
- IV тип — слияние v.gastroepiploica dextra, v.pancreatoduodenalis anterior
superior, v.colica dextra — встречается у 5,9% пациентов;
45
- V тип — слияние v.gastroepiploica dextra, v.colica dextra superior, в
соответствии с классическим описанием Henle — встречается у 5,4% пациентов;
- VI тип — любые другие варианты строения ствола Henle, не
соответствующие предыдущим пяти типам по I. Negoy – встречаются менее чем у
5 % пациентов.
Анатомические варианты, связанные с кровоснабжением правой половины
ободочной кишки имеют важное клиническое значение. Знание анатомии
сосудистых структур является основой для улучшения качества хирургического
вмешательства и позволяет избежать интраоперационных осложнений, связанных
с повреждением магистральных сосудов и их ветвей.
46
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на результатах анализа экспериментальных и клинических
исследований.
2.1. Экспериментальные исследования
2.1.1. Экспериментальное исследование по изучению топографии правой
половины ободочной кишки
Экспериментальные исследования проводились на трупах на базе
патологоанатомического отделения ГБУЗ «ГКБ № 7 им. С.С. Юдина» ДЗ г. Москва.
Перед исследованием ставились следующие цели:
1. изучение топографо-анатомических положений правой половины
ободочной кишки на трупном материале в зависимости от роста человека для
выполнения лапароскопических операций.
2. разработка критериев для оптимального расположения троакаров в
зависимости от проанализированных топографо-анатомических взаимоотношений.
Измерялись морфологические характеристики тела и скелетотопия правой
половины ободочной кишки на 36 трупах женщин и мужчин в возрасте от 51 до 98
лет (в первые сутки после наступления смерти), умерших от патологии
терапевтического профиля, не имеющих повреждений опорно-двигательного
аппарата (заключение межвузовского комитета по этике от 25.11.21г. протокол
№10-21: исследование одобрено в рамках диссертационной работы).
Оценивались следующие параметры:
- длина тела трупа,
- distantia bicostarum (межреберная линия) - расстояние между нижними
точками Х ребер,
- distantia spinarum (межостистая линия) - расстояние между правой и левой
spina iliaca anterior superior,
- расстояние между межреберной и межостистой линиями,
- уровень расположения верхней границы печеночного изгиба ободочной
кишки относительно межреберной линии,
47
- уровень расположения нижней границы слепой кишки относительно
межостистой линии,
- длина слепой кишки и восходящей ободочной кишки,
- длина поперечной ободочной кишки.
Для определения скелетотопии печеночного изгиба ободочной кишки
производилось вскрытие трупа по методике Шор. Длина отделов кишечника
измерялась по противобрыжеечному краю (Приложение № 1).
При проведении измерений использовались измерительные приборы:
линейка металлическая (цена деления 0,001 м), сантиметровая лента (цена деления
0,001 м).
Трупы были разделены на 3 группы по длине тела: первая группа ≤ 165 см,
вторая - 166-170 см, третья - > 170 см.
Обработка статистического материала выполнялась с помощью
статистической программы SPSS Statistics. Сравнение групп выполнялось при
расчете T-критерий Стьюдента. Для исследуемых параметров рассчитывали
средние значения (M) и стандартные ошибки (m). Использовались общепринятые
уровни значимости: p<0,05; p<0,01 и p<0,001 [5]. Статистическую взаимосвязь
признаков оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона с расчетом
доверительного интервала [3].
2.1.2. Экспериментальное исследование по изучению манипуляционных
углов и определению оптимальной модели расположения троакаров
В период с мая 2022г. по июнь 2023г. измерялись манипуляционные углы
(углы пересечения инструментов в зоне оперативного вмешательства) у 21
пациента во время оперативного вмешательства лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии в 3х отдаленных точках: купол слепой кишки,
печеночный изгиб ободочной кишки, нижняя горизонтальная часть
двенадцатиперстной кишки (рисунок 4, 5, 6).
48
Рисунок 4. Измерение манипуляционного угла на куполе слепой кишки
Рисунок 5. Измерение манипуляционного угла в области печеночного изгиба
ободочной кишки
Рисунок 6. Измерение манипуляционного угла в области нижней
горизонтальной части двенадцатиперстной кишки
49
При этом расположение троакаров было следующим:
-10-мм троакар устанавливался под пупком;
- 12-мм троакар- в левой подвздошной области на 2 см медиальнее spina iliaca
anterior superior левой подвздошной кости на уровне linea bispinalis;
- 5-мм троакар- в правой подвздошной области на 2 см медиальнее spina iliaca
anterior superior правой подвздошной кости на уровне linea bispinalis;
- 5-мм троакар ассистента- в левом подреберье на расстоянии 15 см
проксимальнее второго 12 мм троакара (рисунок 7).
Рисунок 7. Пространственная модель расположения троакаров при
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии в стандартном положении
В работе использовались лапароскопические инструменты с длиной рабочей
части 36 см. При установке обоих инструментов на наиболее нижнюю часть купола
слепой кишки, наиболее отдаленную часть печеночного изгиба ободочной кишки
или нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки инструменты
фиксировались. После этого выполнялись измерения в см.: расстояние между
троакарами, расположенными в правой и левой подвздошной области; длина
рабочего инструмента от входа троакара на передней брюшной стенке в правой
подвздошной области до фиксированной на органе точки (выполнялось путем
вычета длины рабочей части инструмента (36 см) от длины инструмента,
50
расположенной вне брюшной полости), аналогичная величина высчитывалась для
инструмента в левой подвздошной области.
Таким образом, при переносе на плоскость получается треугольник, в
котором по трем имеющимся сторонам рассчитывали манипуляционный угол по
формуле: cos()=(a² + b² - c²)/2ab (рисунок 8). Для упрощение расчета
манипуляционного угла можно использовать электронные калькуляторы (max-
calc.ru, calc.ru).
Рисунок 8. Треугольник для расчета манипуляционного угла
В ходе эксперимента выяснились недостатки данного расположения
троакаров, принятое за стандартную расстановку. Оперирующий хирург при
стандартном расположении троакаров испытывает трудности в виде «эффекта
зеркала» у пациентов с низким ростом и низким расположением купола слепой
кишки. Напротив у пациентов с высоким ростом отмечаются трудности при
манипулировании в области печеночного изгиба ободочной кишки и поперечно-
ободочной кишки. Это обусловлено тем, что у этих пациентов расстояние от
рабочего порта до печеночного изгиба ободочной кишки превышает стандартную
длину лапароскопического инструмента. Также у пациентов с «широким» тазом
нельзя ориентироваться на стандартную локализацию 12 мм рабочего порта в левой
подвздошной области, так как это может создать неудобство для хирурга после
поворота пациента в положение Тренделенбурга и налево и аналогичные проблемы
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана