Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1751_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
В 1й группе послеоперационные осложнения наблюдались в 13% случаев: 2
(5%)- кровотечение в просвет кишки, 2 (5%) - послеоперационная пневмония, 1
(3%)- острая задержка мочи. Все осложнения устранены с помощью
консервативных мероприятий (Clavien–Dindo I- II). Во 2й группе
послеоперационные осложнения наблюдались в 15 % случаев. У 1 (3%) пациента
осложнению типа IIIb соответствовала несостоятельность
илеотрансверзоанастомоза, что потребовало повторного хирургического
вмешательства; у 2 (6%) развилась послеоперационная пневмония, у 2 (6%) парез
кишечника ликвидирован консервативными мероприятиями. Таким образом по
данному критерию не получено различий между группами (p0,05) (таблица 7).
Таблица 7. Частота послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo.
Осложнение
1я группа
2я группа
Всего, n (%)
O
33 (87)
27 (84)
60 (86)
I-II
5 (13)
4 (13)
9 (13)
III
0
1 (3)
1 (1)
Всего
38 (100)
32 (100)
70 (100)
Медиана продолжительности стационарного лечения в 1й группе составила
7 дней (диапазон 5-10), во 2й группе – 8 дней (диапазон 6-19) (p0,05).
Медиана числа удаленных лимфатических узлов в макропрепарате толстой
кишки в 1й группе составила 18, во 2й группе- 19 (p0,05).
У всех пациентов в 1й и 2й группах (100 % случаев) число лимфатических
узлов в операционном материале превышало 12, что является необходимым для
адекватного стадирования по TNM. Качество удаленного макропрепарата
соответствовало Grade 3 диссекции в 100% случаев в обеих группах (рисунок 27).
82
Рисунок 27. Удаленный макропрепарат правой половины ободочной кишки
Клинические примеры
Пример 1
Пациентка Н., 77 лет, № истории болезни 2103, поступила 20.06.23 г. в
онкологическое отделение Больницы Центросоюза Российской Федерации
(клиническая база кафедры эндоскопической хирургии научно-образовательного
института непрерывного профессионального образования имени Н.Д. Ющука
ФГБОУ ВО «Российского университета медицины» Минздрава России) с
диагнозом: рак слепой кишки cT3N1M0, стадия IIIB. При клиническом осмотре
пациентка предъявляла жалобы на слабость, послабление стула, отсутствие
аппетита. Результаты инструментальных исследований: заключение
колоноскопии: рак слепой кишки, хронический геморрой 1 ст. Результат
гистологического исследования биопсии опухоли слепой кишки: аденокарцинома
слепой кишки, grade 2. На УЗИ брюшной полости эхопризнаки диффузных
изменений паренхимы поджелудочной железы по типу жировой инфильтрации,
полипа в желчном пузыре. Заключение компьютерной томографии брюшной
полости и малого таза с внутривенным контрастированием: КТ-картина В1
83
слепой кишки, вторичных изменений лимфоузлов брыжейки кишечника справа,
количественная лимфаденопатия забрюшинного пространства и паховой группы.
По данным предоперационной лабораторной диагностики выявлено: анемия
тяжелой степени 82 г/л, гематокрит 26,1 %, эритроциты 3,44 млн/мкл,
лейкоциты 5,61 тыс/мкл, тромбоциты 339 тыс/мкл, РЭА 4,4 нг/мл, СА 19-9 4
Ед/мл, альфа-фетопротеин 5,29 Ед/мл.
Была проведена стандартная предоперационная подготовка, коррекция
анемии. Выполнена операция: лапароскопическая правосторонняя
гемиколэктомия с использованием каудокраниального способа мобилизации правой
половины ободочной кишки и формированием ручного илеотрансверзоанастомоза
«бок в бок», дренирование брюшной полости.
Общая длительность оперативного вмешательства составила 175 минут,
из которых 80 минут было затрачено на мобилизацию правой половины ободочной
кишки. Интраоперационная кровопотеря составила 50 мл.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка
начала прием жидкости через несколько часов после операции, прием плотной
пищи на 2 день. Дренаж из брюшной полости удален на 3е сутки. Длительность
приема НПВС с целью обезболивания составила 3 суток.
На 4-е сутки послеоперационного периода выполнялось контрольное
ультразвуковое исследование органов брюшной полости – ограниченных скоплений
жидкости и других особенностей не выявлено.
Общая длительность пребывания пациентки в стационаре составила 10
суток, из них послеоперационный период – 7 суток. Срок пребывания пациентки в
стационаре обусловлено наличием сопутствующей патологии, требующей
своевременной коррекции.
Гистологическое заключение макропрепарата правой половины ободочной
кишки: аденокарцинома слепой кишки с муцинозным компонентом, grade 2,
наибольшим размером- 3,9 см, с прорастанием мышечных слоев стенки кишки,
отсутствием инвазии в периколическую клетчатку, без лимфоваскулярной и
периневральной инвазии. Статус лимфатических узлов: всего исследовано 17
84
лимфоузлов, без метастазов: апикальный (0/3), 223 гр. (0/4), (0/9) 202гр., 201 гр.,
211 гр. Стадия: pTN: pT2, pN0 (0/17), G2, L0, V0, Pn0, Bd1 R0.
Пациентка выписана с рекомендациями дальнейшего динамического
наблюдения.
Пример 2
Пациент Д., 57 лет, № истории болезни 2574, поступил 26.07.23 г. в
хирургическое отделение Больницы Центросоюза Российской Федерации
(клиническая база кафедры эндоскопической хирургии научно-образовательного
института непрерывного профессионального образования имени Н.Д. Ющука
ФГБОУ ВО «Российского университета медицины» Минздрава России) с
диагнозом: опухоль печеночного изгиба ободочной кишки, частичная
обтурационная кишечная непроходимость. При клиническом осмотре пациент
предъявлял жалобы на боли в животе, вздутие живота, наличие запоров,
похудение на 14 кг. Пациенту назначено консервативное лечение, был обследован.
На КТ грудной клетки и брюшной полости: поствоспалительные изменения в
легких, признаки спленомегалии, кальцинатов в правой доле печени, кист почек
(Босниак 2), лимфаденопатия брыжейки кишечника и забрюшинного
пространства, утолщение стенок слепой кишки и восходящей ободочной кишки.
На колоноскопии: долихосигма, эпителиальное образование (рак?), вероятно,
поперечно-ободочной кишки (ближе к печеночному изгибу) со стенозированием
просвета до 1-2 мм, взята биопсия. Результаты инструментальных
исследований: По данным предоперационной лабораторной диагностики
выявлено: анемия тяжелой степени 146 г/л, гематокрит 41,5 %, эритроциты 4,76
млн/мкл, лейкоциты 4,49 тыс/мкл, тромбоциты 177 тыс/мкл, РЭА 11,7 нг/мл, СА
19-9 9 Ед/мл, альфа-фетопротеин 1,66 Ед/мл.
В связи с ухудшением состояния и усугублением признаков толстокишечной
непроходимости пациент взят в операционную в срочном порядке без
гистологической верификации диагноза. Выполнена операция: лапароскопическая
расширенная правосторонняя гемиколэктомия с использованием
каудокраниального способа мобилизации правой половины ободочной кишки и
85
формированием ручного илеотрансверзоанастомоза «бок в бок», дренирование
брюшной полости.
Общая длительность оперативного вмешательства составила 180 минут,
из которых 95 минут было затрачено на мобилизацию правой половины ободочной
кишки. Интраоперационная кровопотеря составила 50 мл.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент
начал прием жидкости на 0 день, прием плотной пищи на 2 день. Дренаж из
брюшной полости удален на 3е сутки. Длительность приема нестероидных
анальгетиков составила 4 суток.
Сроки лечения пациента в стационаре составили 8 суток, из них
послеоперационный период – 6 суток.
Гистологическое заключение макропрепарата правой половины ободочной
кишки: аденокарцинома печеночного изгиба ободочной кишки, low-grade,
наибольшим размером- 4.5 см, с прорастанием всех слоев стенки кишки, с
диффузной инвазией в периколическую клетчатку и с опухолевой перфорацией
серозной оболочки, без лимфоваскулярной, венозной и периневральной инвазии.
Проксимальный и дистальный края резекции макропрепарата без элементов
опухоли. Статус лимфатических узлов: всего исследовано 33 лимфоузлов, без
метастазов: 211 гр. (0/33). Стадия: pTN: pT4а, pN0 (0/33), G2, L0, V0, Pn0, R0.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями о
проведении химиотерапии по схеме CAPOX – 4 курса.
Таким образом, можно назвать следующие преимущества
каудокраниального способа мобилизации правой половины ободочной кишки:
1) «легкое» попадание в нужный слой диссекции, обусловленное
наличием стандартных анатомических ориентиров для начала мобилизации;
2) диссекция в аваскулярном эмбриональном слое;
3) доступ универсален для «сложных» пациентов: со спаечным процессом
в брюшной полости, больных с выраженным висцеральным ожирением;
4) контроль магистральных сосудов со стороны мезоколической фасции;
86
5) ранняя идентификация трубчатых структур забрюшинного
пространства;
6) во время оперативного вмешательства отсутствует необходимость
смены позиций хирургов операционной бригады, вследствие этого сокращается
продолжительность операции;
7) потенциально низкая кривая обучения; возможность использования
доступа специалистами на стадии освоения данного вмешательства [18].
87
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цель представленного исследования заключалась в улучшении результатов
хирургического лечения пациентов с заболеваниями правой половины ободочной
кишки посредством стандартизации техники лапароскопической правосторонней
гемиколэктомии с использованием каудокраниального способа мобилизации на
основе принципов эмбрионально-ориентированной хирургии.
Для того, чтобы доказать и стандартизировать лапароскопические доступы,
нужно иметь представление об особенностях топографии и анатомии правой
половины ободочной кишки. Нами было проведено исследование по изучению
особенностей топографии правой половины ободочной кишки в зависимости от
роста человека на трупном материале.
Измерялись параметры телосложения и скелетотопия правой половины
ободочной кишки на 36 трупах женщин и мужчин. Затем трупы были разделены на
3 группы в зависимости от длины тела: первая группа ≤ 165 см, вторая - 166-170
см, третья - > 170 см.
В результате у трупов с длиной тела менее 165 см (1 группа) купол слепой
кишки располагается ниже относительно межостистой линии, чем у трупов с
длиной тела 166-170 см (2 группа) и больше 170 см (3 группа). Не выявлено
статистических различий между группами по следующим параметрам: Distancia
spinarum, Distancia bicostarum, длинами слепой кишки и восходящей ободочной
кишки, поперечной ободочной кишки. Выявлена сильная корреляционная
зависимость: чем больше расстояние между межреберной и межостистой линиями,
тем выше купол слепой кишки относительно межостистой линии, r=0,79. Таким
образом, у пациентов ростом менее 165 см купол слепой кишки располагается ниже
относительно межостистой линии, чем у пациентов ростом 166 см и выше.
88
Следующим этапом экспериментального исследования было измерение
манипуляционных углов при «стандартном» расположении троакаров для
выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии
каудокраниальным доступом (рисунок 7). Таким образом были измерены
манипуляционные углы у 20 пациентов во время оперативного вмешательства
лапароскопической правосторонней гемиколэктомии в 3х отдаленных точках:
купол слепой кишки, печеночный изгиб ободочной кишки, нижняя горизонтальная
часть двенадцатиперстной кишки.
Расположение троакаров было следующим:
- 10-мм троакар устанавливался под пупком;
- 12-мм троакар- в левой подвздошной области на 2 см медиальнее spina iliaca
anterior superior левой подвздошной кости на уровне linea bispinalis;
- 5-мм троакар- в правой подвздошной области на 2 см медиальнее spina iliaca
anterior superior правой подвздошной кости на уровне linea bispinalis;
- 5-мм троакар ассистента - в левом подреберье на расстоянии 15 см
проксимальнее второго 12 мм троакара.
В работе использовались лапароскопические инструменты с длиной рабочей
части 36 см. При установке обоих инструментов на наиболее нижнюю часть купола
слепой кишки, наиболее отдаленную часть печеночного изгиба ободочной кишки
или нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки инструменты
фиксировались. После этого выполнялись измерения в см.: расстояние между
троакарами, расположенными в правой и левой подвздошной области; длина
рабочего инструмента от входа троакара на передней брюшной стенке в правой
подвздошной области до фиксированной на органе точки (выполнялось путем
вычета длины рабочей части инструмента (36 см) от длины инструмента,
расположенной вне брюшной полости), аналогичная величина высчитывалась для
инструмента в левой подвздошной области.
Таким образом, при переносе на плоскость получается треугольник, в
котором по трем имеющимся сторонам рассчитывали манипуляционный угол по
формуле: cos()=(a² + b² - c²)/2ab (рисунок 8).
89
Медиана манипуляционного угла при «стандартном» расположении
трокаров на куполе слепой кишки составила 63 (диапазон 13-180), на печеночном
изгибе ободочной кишки медиана - 43 (диапазон 24-114), на нижней
горизонтальной части двенадцатиперстной кишки - 57 (диапазон 30-141).
В ходе эксперимента выяснились недостатки данного расположения
троакаров, принятое за «стандартную» расстановку. Оперирующий хирург при
стандартном расположении троакаров испытывает трудности в виде «эффекта
зеркала» у пациентов с низким ростом и низким расположением купола слепой
кишки. Напротив у пациентов с высоким ростом отмечаются трудности при
манипулировании в области печеночного изгиба ободочной кишки и поперечной
ободочной кишки. Это обусловлено тем, что у этих пациентов расстояние от
рабочего порта до печеночного изгиба ободочной кишки превышает стандартную
длину лапароскопического инструмента. Также у пациентов с «широким» тазом
нельзя ориентироваться на стандартную локализацию 12 мм рабочего порта в левой
подвздошной области, так как это может создать неудобство для хирурга после
поворота пациента в положение Тренделенбурга и налево и аналогичные проблемы
при манипулировании и «достижении» дистальных отделов правой половины
ободочной кишки.
Также стоит отметить большую разницу в диапазоне значений при
«стандартной» расстановке троакаров: на куполе слепой кишки - 167°, в области
печеночного изгиба ободочной кишки - 90°, на нижней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки - 111°.
С учетом вышеуказанных недостатков, после анализа полученных измерений
манипуляционных углов и поиска корреляционной зависимости между
параметрами предложена оптимальная модель расположения троакаров (рисунок
9).
Алгоритм установки рабочих портов для выполнения лапароскопической
правосторонней гемиколэктомии с использованием каудокраниального доступа в
варианте оптимальной модели:
90
1) 10 мм оптический троакар устанавливают по Хассану в мезогастрии
снизу (чаще всего под пупком);
2) 5 мм рабочий порт в правой подвздошной области устанавливают на 2
см медиальнее spina iliaca anterior superior правой подвздошной кости и на 2 см
ниже linea bispinalis;
3) далее устанавливают 12 мм рабочий порт на выявленном оптимальном
диапазоне 15,5-21 см от 5 мм рабочего порта в направлении левой подвздошной
области и на 2 см выше linea bispinalis.
4) 5 мм троакар ассистента устанавливают в левом подреберье на 15 см
выше рабочего 12 мм троакара.
С учетом оптимальной модели расположения троакаров использовали
данную схему расстановки портов у 18 пациентов, измерены манипуляционные
углы в тех же точках: купол слепой кишки, печеночный изгиб ободочной кишки,
нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Медиана
манипуляционного угла при измерении на куполе слепой кишки составила 82
(диапазон 69-93), на печеночном изгибе ободочной кишки медиана - 50 (диапазон
40-71), на нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки - 71
(диапазон 43-90). В случае использования оптимальной модели расположения
троакаров при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии разница в
диапазоне значений во всех трех измеряемых точках составила от 24° до 47°.
Manasnayakorn и соавт. [61] указывали на рекомендуемый манипуляционный
угол при лапароскопической хирургии в диапазоне от 45° до 75° с равными
азимутальными углами. Углы манипулирования ниже 45° или выше 75°
сопровождаются повышенной сложностью и снижением производительности.
Таким образом диапазон 45-75° в нашем исследовании мы приняли за оптимальный
манипуляционный угол.
Наша позиция расположения портов выгодно отличается от стандартной
позиции, тем что новая установка 5 мм порта в правой подвздошной области
позволяет избежать «эффекта зеркала» при работе в области купола слепой кишки,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана