Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ
КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Бишкек 2010
УДК 616
ББК 51.191
В 74
д-р мед наук, проф. А.С. Джумагулова
д-р мед. наук, проф. Н.Н. Бримкулов,
д-р мед. наук, А.Ш. Сарыбаев,
канд. мед. наук А.А. Ибрагимов
Рекомендовано к изданию Ученым советом КРСУ
Допущено Министерством образования и науки
Кыргызской Республики в качестве учебного пособия
для студентов высших медицинских учебных заведений
(пр. № 250/1 от 17.05.10)
В 74 Вопросы дифференциальной диагностики и лечения в ревмато-
логии: Учеб. пособие / К.А. Джайлобаева, З.А. Абдулкадырова,
И.С. Сабиров и др. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2010. – 182 с.
ISBN 978-9967-05-649-7
Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и
лечения заболеваний суставов и соединительной ткани. Особое внима-
ние уделено вопросам современной классификации, дифференциальной
диагностики и патогенетически обоснованного лечения, отвечающего
требованиям доказательной медицины.
Предназначено для врачей, преподавателей, аспирантов, научных
сотрудников, клинических ординаторов, студентов старших курсов ме-
дицинских вузов.
В 4108040700-10 УДК 616
ББК 51.191
ISBN 978-9967-05-649-7 © КРСУ, 2010
3
Список сокращений ....................................................................................4
Введение ......................................................................................................6
Острая ревматическая лихорадка ..............................................................9
Ревматоидный артрит ...............................................................................25
Анкилозирующий спондилоартрит .........................................................45
Реактивный артрит ....................................................................................58
Псориатическая артропатия .....................................................................65
Подагра.......................................................................................................74
Остеоартроз ...............................................................................................86
Остеопороз ...............................................................................................100
Дифференциальный диагноз суставного синдрома ............................. 111
Сиcтемная красная волчанка..................................................................120
Антифосфолипидный синдром ..............................................................136
Системная склеродермия........................................................................145
Дерматомиозит ........................................................................................157
Системные васкулиты .............................................................................166
Литература ...............................................................................................177
4
АГ – артериальная гипертензия
АК – аортальный клапан
АКЛ – антитела к кардиолипину
АНА – антинуклеарные антитела
Анти ДНКаза В- антидезоксирибонуклеаза В
анти-ЦЦП – антитела к циклическому цитрулинированному пептиду
АНФ – антинуклеарный фактор
АС – анкилозирующий спондилоартрит
АСГ – антистрептогиалуронидаза
АСК – антистрептокиназа
АСЛ-О – антистрептолизин-О
АСТ – антистрептококковые антитела
ACR –Американская коллегия ревматологов
АТ – антитела
АТСК – аутологичная трансплантация стволовых клеток
a-v блокада – атриовентрикулярная блокада
АФЛА – антифосфолипидные антитела
АФС – антифосфолипидный синдром
BASDA – Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index
БГСА – β гемолитический стрептококк группы А
ВА –волчаночный антикоагулянт
ВИГ – внутривенный иммуноглобулин
ГВ – гранулематоз Вегенера
ГИБП – генно-инженерные биологические препараты
ГмВ – геморрагический васкулит
ГКС – глюкокортикостероиды
ДБСТ – диффузные болезни соединительной ткани
ДМ – дерматомиозит
ДНК – дезоксирибонуклеаза
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИД – иммунодепрессанты
ИК – иммунные комплексы
ИМТ – индекс массы тела
ИМФ – иммуноферментный метод
ИТ – интенсивная террапия
ЛС – лекарственные средства
LE – волчаночные клетки
МРТ – магнитно-резонансная томография
5
МК – митральный клапан
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
HLA B27 –антиген гистосовместимости
ОА – остеоартроз
ОП- остеопороз
ПсА – псориатический артрит
ПГ – протеогликаны
ПС – плазмасорбция
ПМК – пролапс митрального клапана
ПТ – пульс-терапия
ПФ – плазмаферез
ПФС – плюсне-фаланговый сустав
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РА – ревматоидный артрит
РеА – реактивный артрит
РЗ – ревматические заболевания
РЛ – ревматическая лихорадка
РНК – рибоксинуклеаза
РФ – ревматоидный фактор
РПС – ревматический порок сердца
СВ – системные васкулиты
СГЗ – склеродермическая группа заболеваний
СКВ – системная красная волчанка
СН – сердечная недостаточность
СРБ – С -реактивный белок
ССД – системная склеродермия
СЗСТ – смешанное заболевание соединительной ткани
ССА – серонегативные спондилоартриты
ССС – сердечно-сосудистая система
УП – узелковый периартериит
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЦсА – циклоспорин А
ЦФ – циклофосфан
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
ЭХОКГ – эхокардиография
ЮХC – ювенильный хронический спондилоартрит
ЮРА – ювенильный ревматоидный артрит
ФНО α – фактор некроза опухоли α
https://t.me/med1917
6
Ревматические заболевания (РЗ) занимают значительное место
в структуре общей заболеваемости населения во всех странах мира.
Известно, что патология опорно-двигательного аппарата стоит в ряду
основных причин временной утраты трудоспособности, занимая второе-
третье место по дням и случаям нетрудоспособности среди всех реги-
стрируемых официальной статистикой классов болезней, а доля общей
инвалидности в связи с РЗ среди всех инвалидов составляет около 10%.
Озабоченность многих государств растущей распространенностью РЗ,
увеличивающимися вследствие этого трудовыми и экономическими по-
терями привела к разработке под эгидой ВОЗ десятилетней программы
изучения патологии костей и суставов (Bone and Joint Decade, 2000-
2010).
По данным медико-информационного центра Министерства здра-
воохранения Кыргызской Республики, за последние 8–10 лет в Кыр-
гызстане регистрируется увеличение частоты (+36,6%) ревматической
лихорадки (РЛ). Кыргызстан занимает лидирующее место (643 случая
на 100 000 населения) по распространённости острой ревматической
лихорадки/хронической ревматической болезни сердца среди разви-
вающихся стран, что было продемонстрировано на ХIII международ-
ном конгрессе ревматологов Азии и Тихоокеанской лиги, APLAR (Asia
Pacic League Association of Rheumatology) в сентябре 2008г. в Йокогаме
(Япония).
Ревматология – быстро развивающаяся наука, ежегодно появляют-
ся новые данные по этиологии и патогенезу различных заболеваний,
совершенствуются методы диагностики, лечения, профилактики и ре-
абилитации больных. Однако в программе курса по ревмоталогии не-
достаточно освещены некоторые проблемы, не хватает и специальной
медицинской литературы.
В настоящем учебном пособии на современном уровне изложены
этиология, патогенез, клиника, диагностика и способы лечения наибо-
лее распространенных ревматических болезней. Надеемся, что эти зна-
ния помогут расширить информацию о ревматических заболеваниях и
будут способствовать улучшению диагностики и трудового прогноза.
Студент должен знать: определение болезни, этиологические фак-
торы, особенности патогенеза, классификацию, основные клинические
проявления, лабораторные и инструментальные данные, критерии диа-
гностики; заболевания, с которыми необходимо проводить дифференци-
https://t.me/med1917
7
альную диагностику, принципы этиопатогенетической терапии, исход и
прогноз болезни, а также, в каких случаях необходима диспансеризация.
Студент должен уметь: выделить основные жалобы больного; це-
ленаправленно собрать анамнез; провести осмотр и выявить симптомы
заболеваний; интерпретировать данные лабораторных и функциональ-
ных методов исследования; провести дифференциальную диагностику;
определить план лечения, дать рекомендации по первичной и вторичной
профилактике ревматических болезней.
https://t.me/med1917
8
Авторы учебного пособия использовали единые критерии для при-
своения уровней достоверности. Достоверность условно разделяют на
4 уровня: А, В, С и D
А Высокая достовер-
ность
Основана на заключениях систематических обзоров.
Систематический обзор получают путем системно-
го поиска данных из всех публикуемых клиниче-
ских испытаний, критической оценки их качества и
обощения результатов методом мета-анализа
В Умеренная досто-
верность
Основана на результатах, по меньшей мере, не-
скольких независимых рандомизированных контро-
лируемых клинических испытаний
С Ограниченная до-
стоверность
Основана на результатах, по меньшей мере, одно-
го клинического испытания, не удовлетворяющего
критериям качества, например, без рандомизации
D Неопределенная до-
стоверность
Утверждение основано на мнении экспертов, кли-
нические исследования отсутствуют
https://t.me/med1917
9
постинфекцион-
ное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных
β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Проявляется си-
стемным воспалительным процессом соединительной ткани с преимуще-
ственным поражением сердечно–сосудистой системы (кардит, панкардит),
суставов (мигрирующий полиартрит), мозга (хорея), кожи (кольцевидная
эритема, ревматические узелки). По данным ВОЗ, развивается у предрас-
положенных лиц, главным образом молодого возраста (7–15 лет).
ВОЗ свидетельствует о высокой (от 20 до 50%) распространенности
инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками груп-
пы А среди школьников, что создает потенциальную возможность разви-
тия ОРЛ у предрасположенных к ней лиц, особенно молодого возраста.
-
относительная стабилизация заболеваемости в большин-
стве стран, тенденция к повышению заболеваемости в старшем возрас-
те (20–30 лет), увеличение частоты случаев с затяжным и латентным
течением, малосимптомность и моноорганность поражения.
Установлена хронологическая связь между ангиной
или фарингитом, вызванными БГСА и развитием ОРЛ. Клеточная мем-
брана стрептококка содержит М-протеины, тропные к сердечной тка-
ни, так называемые «ревматогенные» штаммы (М1, М3, М5, М6, М 14,
М18, М19, М24), которые обладают следующими свойствами:
высокая контагиозность и тропность к ткани носоглотки; •
наличие большой гиалуроновой капсулы и способность инду-•
цировать синтез типоспецифических антител;
наличие крупных молекул М-протеина на поверхности штам-•
мов с характерной генетической структурой М-протеина;
наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно взаи-•
модействующих с различными тканями макроорганизма хозяи-
на: миозином, синовией, мозгом, сарколеммой.
М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего
эффект аутоиммунитета. Приобретенный аутоиммунный ответ может
быть, в свою очередь, усилен последующим инфицированием ревма-
тогенными штаммами БГСА, содержащими перекрестно-реактивные
эпитопы.
Среди повреждающих факторов имеют значение Т-протеин (фак-
тор типоспецифичности стрептококка), гиалуроновая кислота капсулы,
https://t.me/med1917
10
способная подавлять фагоцитарную активность нейтрофилов. Группа
экзоферментов стрептококка вызывает тканевые повреждения, напри-
мер, гиалуронидаза – деполимеризацию гиалуроновой кислоты, стреп-
токиназа – активацию кининовой системы, принимающей участие в раз-
витии воспаления.
Немаловажное значение играют L-формы стрептококка (видоиз-
мененные), что сохраняет патогенность микроба и персистирование в
течение длительного времени в организме человека. При неблагопри-
ятных условиях L-формы способны превращаться в ревертант с восста-
новлением вирулентности и активного воспалительного процесса.
Факторы риска ОРЛ:
хроническая очаговая инфекция• у индивидуума и хронический
тонзиллит у родственников;
бытовой:• плохие жилищно-бытовые условия и условия работы
(повышенная влажность, низкая температура воздуха);
возрастно-половой• преобладают лица молодого возраста (7–20
лет), женщины болеют в 2,6 раза чаще, чем мужчины;
генетический:• отягощенная наследственность (РЛ у близких
родственников) и носительство генетических маркеров, в част-
ности аллоантигена В-лимфоцитов D8/17;
вирусная инфекция• переохлаждение в осенне-весенний пе-
риод.
Развитие ОРЛ определяется:
прямым токсическим• повреждением миокарда «кардиотроп-
ными» ферментами БГСА (стрептолизины О и S, стрептокиназа
и гиалуронидаза, дезоксирибонуклеаза В и др.);
иммунным ответом на антигены βГСА• , приводящим к син-
тезу противострептококковых антител: антистрептолизина-О
(АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептоки-
назы (АСК), антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНК-азы В) в
высоких титрах, перекрестно взаимодействующих с антигенами
поражаемых тканей человека («феномен молекулярной мими-
крии»);
ассоциацией развития иммунопатологического процесса с •
увеличением концентрации интерлейкинов – a
1
и b
1
, раство-
римого рецептора фактора некроза опухоли и неоптерина,
отражающих активацию моноцитов/макрофагов, а также повы-
шенным уровнем растворимого рецептора интерлейкина-2, ха-
рактеризующим активацию Т-лимфоцитов;
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана