Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
ная терапия базисными (метотрексат, лефлюномид) и «биологически-
ми» (инфликсимаб и др.) препаратами.
Базисная терапия снижает потребность в НПВП и глюкокортикои-
дах (следовательно, вероятность развития побочных эффектов, возни-
кающих на фоне лечения этими препаратами, позволяет улучшить ка-
чество жизни и отдаленный прогноз). К недостаткам базисной терапии
следует отнести необходимость тщательного мониторинга за развитием
побочных эффектов.
Таблица 8
Контроль применения базисных противовоспалительных
препаратов в ревматологии
Препарат Клинико-лабораторный эффект
Препараты хинолино-
вого ряда – плаквенил,
делагил
Перед началом лечения – офтальмологическое обсле-
дование, затем осмотр окулиста 1 раз в 6 мес., пече-
ночные ферменты, креатинин – каждые 6 мес.
Препараты золота До начала терапии клиническое исследование крови и
мочи. В первые 3 мес. еженедельно лейкоциты крови
и анализ мочи, 1 раз в 2 нед. общий анализ кровия,
γ-глобулины, щелочная фосфатаза и креатинин. Начи-
ная с 4 мес. эти параметры исследуются ежемесячно
D-пеницилламин Общеклиническое исследование крови и мочи 1 раз
в 2 нед. в течение первых 6 мес., затем 1 раз в месяц,
биохимическое исследование крови (печеночные
ферменты) 1 раз в 3 мес.
Метотрексат Перед началом лечения – санация очагов хронической
инфекции, рентгенография легких, общеклиническое
исследование крови и мочи 1 раз в 2 нед., биохими-
ческое исследование крови (печеночные ферменты)
1 раз в мес.
Азатиоприн Перед началом лечения – санация очагов хрониче-
ской инфекции, общеклиническое исследование кро-
ви и мочи 1 раз в 2 нед., биохимическое исследование
крови (печеночные ферменты) 1 раз в 3 мес.
Циклофосфамид Перед началом лечения – санация очагов хронической
инфекции, общеклиническое исследование крови и
мочи 1 раз в нед., при приеме per os – 1 раз в 2 нед.
Хлорбутин (лейкеран) Общеклиническое исследование крови 1 раз в 10–14
дней
Циклоспорин А (сан-
диммун)
Общеклиническое и биохимическое исследование кро-
ви (креатинин, печеночные ферменты) 1 раз в 2 нед.
https://t.me/med1917
42
Сульфаниламиды
(сульфасалазин, сала-
зопиридазин)
Общеклиническое и биохимическое исследование кро-
ви (креатинин, печеночные ферменты) 1 раз в 3 мес.
Мофетила микофено-
лат (селлсепт)
Общеклиническое исследование крови и мочи 1 раз в
неделю первый месяц, затем 1 раз в 2 нед.
Основной метод симптоматического лечения РА – назначение
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с целью
уменьшения боли и воспаления в суставах. Условно НПВП подразде-
ляются на короткоживущие (диклофенак, кетопрофен, ксефокам и др., <
6 ч) и длительноживущие (пироксикам, напроксен и др., > 6 ч). НПВП
по механизму ингибирования ЦОГ подразделяют на селективные и несе-
лективные. Селективные ингибиторы циклооксигеназы 2
не уступают в
эффективности стандартным НПВП и реже вызывают поражение ЖКТ.
Таблица 9
Классификация НПВП по механизму ингибирования ЦОГ
Механизм действия Препараты
Селективные ингибиторы ЦОГ-1 Низкие дозы ацетилсалициловой кис-
лоты
Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и
ЦОГ-2
Диклофенак (вольтарен), кетопрофен,
ибупрофен
Преимущественно селективные инги-
биторы ЦОГ-2
Мелоксикам, нимесулид
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Коксибы (целекоксиб, рофекоксиб,
вальдекоксиб, эторикоксиб, лумира-
коксиб)
Лечение низкими (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС)
нередко позволяет адекватно контролировать ревматоидное вос-
паление. Лечение высокими дозами ГКС или «Пульс–терапия ГКС»
показано при висцеральных поражениях и тяжелом кожном васкулите.
Обычно используется внутривенное капельное введение мегадоз метил-
https://t.me/med1917
43
преднизолона (в разовой дозе 250–1000 мг) в сочетании с цитостатика-
ми (циклофосфан 400–1000 мг) или метотрексатом (20 мг).
Локальная терапия ГКС применяется для подавления активного
синовиита в начале болезни и его обострений в одном или нескольких
суставах, улучшения функции суставов. Обязательно назначение пре-
паратов кальция (1500 мг) и холекальциферола (400–800 МЕ в сутки) с
момента назначения ГКС.
Клинико-лабораторная характеристика:
артралгии;•
припухлость, болезненность менее 5 суставов;•
отсутствие внесуставных проявлений (низкие титры РФ 1:80);•
нормальный или умеренно повышенный уровень СОЭ;•
отсутствие эрозий в суставах.•
НПВП в полных дозах (при отстутствии противопоказаний);
гидроксихлорохин или сульфасалазин (при более выраженных при-
знаках активности).
артрит 6–20 суставов;•
отсутствие внесуставных проявлений;•
умеренные титры РФ;•
умеренное увеличение СОЭ;•
умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные •
эрозии в мелких суставах кистей и стоп.
НПВП в полных дозах;
системное назначение низких доз ГКС (при необходимости);
метотрексат;
лефлуномид (при противопоказаниях к применению метотрексата),
при неэффективности – метотрексат +лефлуномид.
артрит более 20 суставов;•
https://t.me/med1917
44
внесуставные проявления;•
высокие титры РФ;•
стойкое и значительное увеличение СОЭ;•
быстрое нарушение функции сустава.•
НПВП в полных дозах;
метотрексат;
комбинированная терапия (метотрексат+ инфликсимаб);
системное назначение низких доз ГКС.
Важный компонент лечения РА – лечебная физкультура. При
небольшой или умеренной активности показаны различные методы
физиотерапии, особенно лазерное облучение пораженных суставов.
Санаторно–курортное лечение показано только больным с минималь-
ной активностью РА или в стадии ремиссии. В качестве ортопедическо-
го пособия применяют ортезы – особые приспособления из термопла-
стика, надеваемые на время сна и удерживающие сустав в правильном
положении. Широко используют протезирование тазобедренных, колен-
ных суставов и хирургическое лечение деформаций кистей и стоп.
Поскольку этиология РА неизвестна, первичная профилактика не
проводится.
Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА на 3 года ниже
у женщин и на 7 лет – у мужчин. Причины смерти не отличаются от
таковых в общей популяции. У больных РА по сравнению с общей по-
пуляцией смертность от заболеваний ССС, инфекций, поражения почек,
ЖКТ и респираторных заболеваний выше. Одна из причин снижения
продолжительности жизни у больных РА – субклинический васкулит,
приводящий к раннему развитию атеросклероза. Наиболее неблагопри-
ятный прогноз у больных с ревматоидным васкулитом, при котором
5-летняя выживаемость составляет 28–40%.
https://t.me/med1917
45
является основной фор-
мой воспалительных заболеваний позвоночника. Это заболевание на-
зывают также болезнью Бехтерева, или болезнью Мари-Штрюмпеля,
идиопатическим или первичным анкилозирующим спондилоартритом
(спондилитом) – в отличие от вторичных спондилоартритов, являющих-
ся одним из проявлений нозологических форм, входящих в группу серо-
негативных спондилоартритов (CCА).
ССА объединяет большое число перекрестных симптомов, а также
ассоциация с HLA–B27. К этой группе, помимо АС, относятся также ре-
активные артриты, псориатический артрит, поражения суставов при не-
специфическом язвенном колите, болезни Крона и недифференцирован-
ный спондилоартрит.
Распространенность спондилоартритов в целом составляет 0,6–
1,9%, а распространенность АС ассоциируется с частотой встречаемо-
сти НLA–B27. Ассоциация с HLA–B27 не связана с половой принад-
лежностью больных.
1. Спондилоартритпервичный,идиопатический(АС).
2. Спондилоартритвторичный.
2.1.Болезнь(синдром)Рейтера.
2.2.Воспалительныезаболеваниякишечника(болезнь Крона, бо-
лезньУипла,неспецифическийязвенныйколит).
2.3.Псориатическийартрит.
2.4.Ювенильныйхроническийспондилоартрит(ЮХC).
2.5.Острыйпереднийувеит.
2.6.Энтезопатии.
2.7.Sapho-синдром.
3. Спондилоартритнедифференцированный.
АС характеризуется хроническим прогрессирующим течением и
приводит к анкилозированию илеосакральных и межпозвонковых су-
ставов, обызвествлению спинальных связок и ограничению подвижно-
сти позвоночника. АС чаще встречается у мужчин, но нередко наблю-
дается и у женщин, отношение мужчин к женщинам составляет 2:1 или
3:1. Средний возраст дебюта этой болезни приходится на 24 года.
https://t.me/med1917
46
Этиология заболевания до сих пор остаётся неясной. В проис-
хождении АС большое значение придаётся генетическим факторам, в
частности антигену гистосовместимости HLA-B27, который встреча-
ется у 90–95% больных, примерно у 20–30% их родственников первой
степени родства и лишь 7–8% в общей популяции.
Рецепторная теория: антиген HLA-B27 является рецептором для
этиологического повреждающего фактора (например, бактериального
антигена, вируса, артритогенного пептида и др.). Образующийся ком-
плекс ведёт к продукции цитотоксических Т-лимфоцитов, которые за-
тем могут повреждать клетки или участки тканей, где расположены мо-
лекулы антигена В27.
Согласно теории молекулярной мимикрии, бактериальный антиген
или какой-либо другой повреждающий агент в комплексе с другой моле-
кулой HLA может иметь сходные с HLA-B27 свойства и распознаваться
цитотоксическими Т-лимфоцитами как HLA-B27, либо снижать иммун-
ную реакцию на вызывающий болезнь пептид (феномен иммунной то-
лерантности). В итоге развивается иммунный воспалительный процесс.
Он начинается с поражения крестцово-подвздошных сочленений, затем
вовлекаются межпозвонковые, реберно-позвоночные, реже – перифе-
рические суставы. Вначале происходит инфильтрация лимфоцитами и
макрофагами, затем развивается активный фибропластический процесс
с образованием фиброзной рубцовой ткани, которая подвергается каль-
цификации и оссификации.
При АС первично поражаются энтезы и кость в области прикрепле-
ния к ней энтезов и лишь позже (вторично) воспаление распространя-
ется на синовиальную оболочку. Эти особенности относятся не только
к корневым и периферическим суставам, но и к поражению позвоноч-
ника, где формирование синдесмофитов можно рассматривать как част-
ный вариант генерализованной энтезопатии.
В некоторых случаях при АС наблюдается значительное ограниче-
ние подвижности какого–либо сустава без рентгенологических призна-
https://t.me/med1917
47
ков деструкции суставных поверхностей или даже сужения суставной
щели, как следствие капсулита, который начинается с области прикре-
пления капсулы сустава непосредственно к кости.
:
I начальная (или ранняя) стадия – умеренное ограничение движе-
ний в позвоночнике или в поражённых суставах; рентгенологические
изменения могут отсутствовать, либо определяется нечёткость или не-
ровность поверхности крестцово-подвздошных сочленений, расшире-
ние суставных щелей, очаги остеосклероза.
II стадия – умеренное ограничение движений в позвоночнике или
периферических суставах, сужение суставных щелей или их частичное
анкилозирование, сужение межпозвоночных суставных щелей или при-
знаки анкилоза позвоночника.
III (поздняя) стадия – значительное ограничение движений в по-
звоночнике или крупных суставах в результате их анкилозирования,
костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвонко-
вых и рёберно-позвонковых суставов с наличием оссификации связоч-
ного аппарата.
типичное, субклиническое.
-
I – изменение физиологических изгибов позвоночника, ограниче-
ние подвижности позвоночника и суставов.
II – значительное ограничение подвижности, вследствие чего боль-
ной вынужден менять профессию (третья группа инвалидности).
– анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суста-
вов, вызывающий полную потерю трудоспособности (вторая группа
инвалидности) либо невозможность самообслуживания (первая группа
инвалидности).
Для определения активности и тяжести АС применяется
(Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index). Анкета
для определения индекса BASDAY состоит из 6 вопросов. Для отве-
та на каждый из них предлагается 10-сантиметровая визуальная ана-
логовая шкала. Левая крайняя точка говорит об отсутствии данного
признака, правая крайняя точка – о крайней степени выраженности
признака. Отвечая на каждый из приведенных ниже вопросов, паци-
https://t.me/med1917
48
ент проводит черточку, пересекающую 10-сантиметровую линию в из-
бранном месте.
1. КакВырасцениваетеуровеньобщейслабости(утомляемости)
запоследнююнеделю?
2. Как Вы расцениваете уровень боли в шее, спине или тазобе-
дренныхсуставахзапоследнююнеделю?
3. КакВырасцениваетеуровеньболи(илистепеньприпухлости)
всуставах(помимошеи,спиныилитазобедренныхсуставов)за
последнююнеделю?
4. КакВырасцениваетестепеньнеприятныхощущений,возника-
ющихпридотрагивании докаких-либоболезненных областей
илидавлениинанихзапоследнююнеделю?
5. КакВырасцениваетестепеньвыраженностиутреннейскован-
ности,возникающейпослепросыпаниязапоследнююнеделю?
6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая после
просыпаниязапоследнююнеделю?
Врач с помощью линейки измеряет длину отмеченных отрезков ли-
ний, вычисляет сумму и среднюю величину. Величина индекса BASDAY,
превышающая 4, свидетельствует о высокой активности заболевания.
Воспалительный характер болей устанавливается в том случае,
если имеются 4 из 5 следующих признаков:
возраст начала болей менее 45 лет;•
постепенное начало болевых ощущений;•
длительность болей не менее 3 месяцев;•
наличие утренней скованности;•
уменьшение болей после упражнений.•
Варианты дебюта АС:
боли в крупных и мелких суставах; •
нестойкий артрит крупных и мелких суставов; •
изолированное поражение позвоночника; •
артрит периферических суставов и позвоночника; •
изолированное поражение тазобедренных суставов; •
изолированные энтезопатии; •
воспалительное поражение глаз (10 %). •
https://t.me/med1917
49
АС характеризуется выраженной гетерогенностью. Возможны
случаи с изолированным поражением позвоночника, с одновременным
поражением позвоночника и корневых или периферических суставов.
Однако во всех случаях наблюдается прогрессирующее поражение осе-
вого скелета с нарастающим ограничением подвижности позвоночника
и его деформацией. Заболеванию могут предшествовать недомогание,
потеря аппетита, снижение веса, лихорадка, слабость и утомляемость.
Кардинальным симптомом является двустороннее вос-
паление крестцово-подвздошных суставов. Для него характерны жало-
бы на боли воспалительного характера в крестце, ягодицах, по задней
поверхности бёдер, напоминающие пояснично-крестцовый радикулит.
Боли в илеосакральных сочленениях при АС двусторонние, носят по-
стоянный характер, усиливаясь во второй половине ночи. Нередко от-
мечается атрофия ягодичных мышц, их напряжение.
Вторым по значению ранним симптомом АС -
Боли возникают при длительном пребывании в
одном положении, часто в ночное время, усиливаются к утру, но умень-
шаются после физических упражнений и горячего душа. Боли могут
иррадиировать в ягодицу и заднюю поверхность бедра. Появляется ту-
гоподвижность в поясничном отделе. Как реакция на воспалительный
процесс в области позвоночника возникает рефлекторное напряжение
прямых мышц спины. При этом выявляется симптом отсут-
ствие расслабления прямых мышц спины на стороне сгибания при на-
клоне туловища во фронтальной плоскости. Развивается сегментарная
ригидность поясничной части позвоночника. Уплощение поясничного
лордоза, особенно заметное при наклоне больного вперед.
Для выявления болезненности в крестцово-подвздошных сочлене-
ниях, свидетельствующей о наличии в них воспалительного процесса
применяются:
(поколачивание по крестцу);
– I (надавливание на верхние передние
ости подвздошных костей в положении больного на спине). При
наличии воспаления в крестцово-подвздошных сочленениях
(КПС) возникает боль в области крестца;
(надавливание на крыло подвздошной
кости в положении больного на боку);
(в положении больного на спине произ-
водится одновременное надавливание на внутреннюю поверх-
https://t.me/med1917
50
ность согнутого под углом 90° и отведенного коленного сустава
и верхнюю переднюю ость противоположного крыла подвздош-
ной кости).
Ранним клиническим проявлением АС являются : бо-
лезненность в области прикрепления фиброзных структур к костям, в
частности подвздошным гребням, к пяточной кости пяточного сухожи-
лия и подошвенного апоневроза.
Рис. 9. Изменение осанки при АС (выраженный кифоз
грудного отдела позвоночника «поза просителя»).
В более поздних стадиях может развиться
. Типичен восходящий характер поражения.
Поражение грудного отдела позвоночника приводит к кифозу и посте-
пенному ограничению подвижности грудной клетки. Грудная клетка фик-
сируется в положении частичного вдоха, в результате чего уменьшается
жизненная емкость легких. Поражение шейного отдела позвоночника
проявляется болезненностью при движении и ограничением движения,
вплоть до неподвижности. Постепенно формируется выпрямление физи-
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана