Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
ассоциируется и с другими формами акушерской патологии, в том числе
с поздним гестозом, преэклампсией и эклампсией, задержкой внутриу-
тробного развития плода, преждевременными родами. Описано развитие
тромботических осложнений у новорожденных от матерей с АФС, что
свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи АФЛА.
при АФС характеризуется разнообразными кли-
ническими проявлениями, такими, как сетчатое ливедо, кожные язвы,
псевдоваскулитные и васкулитные поражения. Описано повышение уров-
ня АФЛА при болезни Дего – очень редкой системной васкулопатии, про-
являющейся распространенными тромбозами кожи, ЦНС и ЖКТ.
Типичным АФС является -
Обычно количество тромбоцитов снижается умеренно (70
000 – 100 000/мм
3
) и не требует специального лечения. Развитие гемор-
рагических осложнений наблюдается редко и, как правило, связано с
сопутствующим дефектом специфических факторов свертывания кро-
ви, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов. Нередко на-
блюдается Кумбс-положительная гемолитическая анемия, реже встре-
чается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитической
анемии).
основана в первую очередь на определении волчаночного
антикоагулянта (ВА) с помощью функциональных тестов и АКЛ имму-
ноферментным методом с использованием иммобилизованного на твер-
дой фазе кардиолипина. АКЛ могут относиться к различным изотипам
иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA).
Выявляются положительные АКЛ класса IgG и/или IgM (определя-
емые при помощи стандартизированного ИФМ для β
2-
ГП–1 зависимых
АКЛ) и /или положительный ВА (определяемый стандартизированным
методом).
Диагностика АФС основана на определенных сочетаниях клиниче-
ских признаков и титров АФЛА.
https://t.me/med1917
142
АФС у больных с достоверным диагнозом СКВ (вторичный •
АФС);
АФС у больных с волчаночно-подобными проявлениями; •
первичный АФС; •
«катастрофический» АФС (острая диссеминированная коагуло-•
патия/васкулопатия) с острым мультиорганным тромбозом;
другие микроангиопатические синдромы (тромботическая тром-•
боцитопеническая пурпура/гемолитикоуремический синдром);
HELLP-синдром (гемолиз, повышение активности печеночных
ферментов, снижение содержания тромбоцитов, беременность);
ДВС-синдром; гипопротромбинемический синдром;
«серонегативный» АФС.•
Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических
осложнений непредсказуемы и в большинстве случаев не коррелируют
с изменением титров АФЛА и активностью СКВ (при вторичном АФС).
У одних больных АФС проявляется преимущественно венозными тром-
бозами, у других – инсультом, у третьих – акушерской патологией или
тромбоцитопенией. Полагают, что примерно половина больных АФС
страдает первичной формой заболевания. Однако вопрос о нозологиче-
ской самостоятельности первичного АФС до конца не ясен. Имеются
данные о том, что первичный АФС иногда может быть вариантом нача-
ла СКВ. Наоборот, у некоторых больных с классической СКВ в дебюте
в дальнейшем на первый план могут выходить признаки АФС.
Таблица 16
Диагностические критерии АФС
Клинические Лабораторные
Венозный тромбоз IgG АКЛ (умеренный/высокий титр)
Артериальный тромбоз IgM АКЛ (умеренный/высокий титр)
Привычное невынашивание беремен-
ности
Положительный ВА-тест
Тромбоцитопения
Для постановки диагноза АФС необходимо наличие, по крайней
мере, одного (любого) клинического и одного (любого) лабораторного признака;
АФЛА должны выявляться не менее двух раз в течение 3 мес.
-
https://t.me/med1917
143
у больных молодого возраста с персистирующим высоким уров-•
нем АФЛА;
при наличии рецидивирующих тромбозов и акушерской пато-•
логии в анамнезе;
при других факторах риска тромботических нарушений (АГ, ги-•
перлипидемия, курение, прием оральных контрацептивов);
при быстрой отмене непрямых антикоагулянтов; •
при высокой активности патологического процесса (при СКВ).•
Больным АФС назначают антикоагулянты непрямого действия и
антиагреганты (низкие дозы аспирина). У больных с высоким уровнем
АФЛА в сыворотке, но без клинических признаков АФС (в том числе
у беременных женщин без акушерской патологии в анамнезе) можно
ограничиться назначением небольших доз ацетилсалициловой кислоты
(75 мг/сут). Эти пациенты требуют тщательного динамического наблю-
дения, так как риск тромботических осложнений у них весьма высок.
У больных с АФС, леченных высокими дозами непрямых антикоагу-
лянтов (лучше всего , необходимо поддерживать состояние
гипокоагуляции на уровне международного нормализованного отноше-
ния (МНО) более 3. Лечение глюкокортикоидами и цитотоксическими
препаратами, как правило, неэффективно, за исключением случаев ка-
тастрофического АФС.
Умеренная тромбоцитопения, нередко наблюдаемая при АФС, как
правило, не требует лечения или корригируется небольшими дозами
глюкокортикоидов. Иногда при резистентных к глюкокортикоидам фор-
мах тромбоцитопении эффективны низкие дозы аспирина, хлорохин,
варфарин. У больных с тромбоцитопенией в пределах 50 – 100•10
9
/л
можно использовать небольшие дозы варфарина, а более существенное
снижение уровня тромбоцитов диктует необходимость назначения г-
или .
Использование варфарина во время беременности противопоказа-
но, так как это приводит к развитию варфариновой эмбриопатии, ха-
рактеризующейся нарушением роста эпифизов и гипоплазией носовой
перегородки, а также неврологическими нарушениями. Лечение сред-
ними/высокими дозами глюкокортикоидов не показано из-за развития
побочных реакций как у матери (синдром Кушинга, АГ, диабет), так и у
плода. Лечение гепарином в дозе 5000 ЕД 2 – 3 раза в день в сочетании
https://t.me/med1917
144
с низкими дозами аспирина у женщин с привычным невынашиванием
беременности позволяет повысить частоту успешных родов примерно в
2 – 3 раза и существенно превосходит по эффективности гормональную
терапию. Однако необходимо иметь в виду, что длительная гепариноте-
рапия (особенно в сочетании с глюкокортикоидами) может приводить
к развитию остеопороза. Сообщается об эффективности плазмафереза,
внутривенного введения иммуноглобулина, препаратов простациклина,
фибринолитических препаратов, препаратов рыбьего жира у женщин с
акушерской патологией. Антималярийные препараты снижают частоту
тромботических осложнений у больных АФС.
Таблица 17
Общие рекомендации по профилактике и лечению
тромбозов у пациентов с АФС
Группа пациентов Рекомендации
Без клинических призна-
ков АФС, но с высоким
уровнем АФЛ
Без факторов риска
С факторами риска
Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (≤ 100
мг/сут) ± гидроксихлорохин 100–200 мг/сут (при
вторичном АФС)
Варфарин (МНО <2) ± гидроксихлорохин
100–200 мг/сут.
С венозным тромбозом Варфарин (МНО =2–3) ± гидроксихлорохин 100–
200 мг/сут.
С артериальным тромбо-
зом
Варфарин (МНО >3) ± гидроксихлорохин 100–
200 мг/сут ± ацетилсалициловая кислота в низких
дозах (в зависимости от риска рецидивирования
тромбозов или кровотечения)
С повторными тромбоза-
ми
Варфарин (МНО >3) ± гидроксихлорохин 100–200
мг/сут ± ацетилсалициловая кислота в низких дозах
Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических
осложнений непредсказуемы. АФС продолжает оставаться одной из
https://t.me/med1917
145
наиболее актуальных мультидисциплинарных проблем современной
медицины. Все больные АФС должны находиться под длительным дис-
пансерным наблюдением, первоочередной задачей которого является
оценка риска рецидивирования тромбозов и их профилактика.
прогрессирующее полисин-
дромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-
двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищева-
рительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими
нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит пора-
жение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая
патология по типу облитерирующего эндартериолита.
По данным Американской ревматологической ассоциации, заболе-
ваемость до 1975 г. составляла 0,6–2,3 случая на 1 млн населения; после
1975 г. – 6,3–12 случаев на 1 млн населения. ССД болеют люди различ-
ных рас, и она распространена повсеместно. ССД – заболевание с выра-
женным половым диморфизмом: в репродуктивном возрасте женщины
болеют в 3–7 раз чаще мужчин. Максимум заболеваемости приходится
на возраст 30–50 лет.
1. ЭтиологияССДсложнаинедостаточноизучена.Предполагает-
сямультифакториальныйгенезССД.
2. Этиологию ССД можно представить как сочетание генетиче-
ской предрасположенности с воздействием неблагоприятных
экзо-иэндогенныхфакторовтаких,как:инфекция,химические
агенты,стресс, нейро-эндокринные сдвиги, травма, вибрация,
охлаждение и другие, играющие роль провоцирующих или
триггерныхфактороввразвитиипатологическогопроцесса.
3. Известны семейные случаи развития ССД и склеродермиче-
ской группы заболеваний (СГЗ), что позволило предполо-
жить,апозжеидоказатьгенетическуюпредрасположенностьк
заболеванию,связаннуюсэкспрессиейантигеновНLА:А9,В8,
В35,DR1,DRЗ,DR5,DR11,DR52иС4АприССД.
https://t.me/med1917
146
Основными патогенетическими механизмами развития заболева-
ния являются:
1) патологическое фиброзообразование;
2) иммунные нарушения;
3) расстройство микроциркуляции.
Основой нарушения фиброзообразования является активизация
фибробластов кожи и гиперпродукция ими коллагена. Изменяется ме-
таболизм соединительной ткани с повышением коллагено- и фиброзоо-
бразования. Развивается нарушение микроциркуляции с активацией и
пролиферацией эндотелия и гладкомышечных клеток, редупликацией ба-
зальных мембран, утолщением стенки и сужением просвета микрососу-
дов, вазоспазмом, агрегацией форменных элементов, стазом, деформаци-
ей и редукцией капиллярной сети (облитерирующая микроангиопатия).
Рис. 39. Схема патогенеза при ССД.
Поражение кожи обычно протекает стадийно:
1. Стадия плотного отека микроскопически характеризуется
атрофией эпидермиса с признаками вакуольной дистрофии, сглажен-
https://t.me/med1917
147
ностью сосочков и утолщением дермы с признаками мукоидного и
фибриноидного набухания, наблюдаются умеренные экссудативно-
пролиферативные клеточные реакции.
2. Стадия индурации (склероза), при которой меняется окраска
кожи (чередование депигментации и гиперпигментации), становится
отчетливым сосудистый рисунок, появляются телеангиоэктазии на лице
и груди. Микроскопически нарастают дистрофические и атрофические
изменения в эпидермисе, склероз сетчатого слоя дермы, редукция сосу-
дистого русла со склерозом и облитерацией просвета сосуда.
3. Стадия атрофии сопровождается характерным натяжением
кожи, ее блеском, заострением носа, появлением кисетообразных скла-
док вокруг рта с затруднением его полного открывания. На пальцах и
кистях рук развиваются сгибательные контрактуры, в дальнейшем скле-
родактилия и акросклероз, а также укорочение пальцев за счет остеоли-
за отдельных фаланг. Микроскопически – атрофия эпидермиса, сосоч-
кового слоя дермы, выраженный склероз.
1) диффузная;
2) лимитированная, или СRЕSТ-синдром;
3) перекрестный синдром (ССД с другими аутоиммунными заболе-
ваниямия);
4) ювенильная;
5) висцеральная.
1) острое, быстропрогрессирующее (преобладает генерализован-
ный фиброз);
2) подострое, умеренно прогрессирующее (преобладает иммун-
ное воспаление);
3) хроническое, медленнопрогрессирующее (преобладает сосуди-
стая патология).
I – начальная: синдром Рейно, суставной синдром, плотный отек
кожи, редко – висцериты;
II – генерализованная: индурация кожи, контрактуры, поливисце-
ральная патология (легкие, сердце, пищеварительный тракт, реже поч-
ки); сосудисто-трофические нарушения (синдром Рейно, изъязвления);
https://t.me/med1917
148
III – терминальная: далеко зашедшие периферические и висцераль-
ные поражения, часто развивается недостаточность функции органов.
Клиническая картина отличается полиморфностью и полисиндром-
ностью, характерным поражением кожи, обусловившим ее название,
опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легкие, сердце,
пищеварительный тракт, почки).
Отмечается генерализованное поражение кожи, включающее кожу
дистальных, проксимальных отделов конечностей, лица, шеи, тулови-
ща. При этой форме чаще поражаются внутренние органы и выявляются
антитела к топоизомеразе-1 (анти-sсl-70). При висцеральной ССД пре-
обладает поражение внутренних органов и сосудов, кожные изменения
минимальные или отсутствуют. Это наиболее трудно диагностируемая
форма ССД.
Рис. 40. Характерный внешний вид больной при склеродермии.
Является одним из ведущих синдромов, определяющих принад-
лежность к форме и варианту течения ССД. Кожные изменения начи-
наются на пальцах кистей рук практически во всех случаях ССД. Если
первые очаги появляются на других участках, то следует думать об
https://t.me/med1917
149
очаговой склеродермии. В очагах уплотнения атрофируются потовые
железы и выпадают волосы. Возможны нарушения пигментации кожи,
когда гиперпигментированные участки чередуются с гипопигментиро-
ванными. При лимитированной склеродермии эти изменения локализо-
ваны на коже кистей, стоп и лица. Они предопределяют характерный
вид больного: маскообразность, амимичность лица, симптом «кисета»
за счет стягивания ротового отверстия уплотненной кожей, заострение
черт лица, неполное смыкание век. На коже лица могут появляться теле-
ангиэктазии.
Рис. 41. Телеангиэктазии на коже лица и языке при ССД.
Рис. 42. Склеродактилия при ССД.
Характерны изменения кистей: вследствие отека и индурации кожа
становится плотной, не собирается в складку; пальцы напоминают «му-
ляжные», формируются сгибательные контрактуры пальцев. Из-за рас-
https://t.me/med1917
150
стройств местного кровообращения развиваются изъязвления, возможно
развитие гангрены и укорочение пальцев. Эти изменения кожи пальцев
определяются как склеродактилия. На фоне тяжелого нарушения кровоо-
бращения пальцев возможно развитие акрального остеолиза.
Рис. 43. Акроостеолиз.
Рис. 44.Полный остеолиз дистальных фаланг и средней фаланги
2-го правого пальца, неполный остеолиз средних фаланг левой
кисти и основной фаланги 2-го правого пальца. Контрактуры суставов
правой кисти. Множественные кальцификаты мягких тканей.
Выраженный распространенный остеопороз.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана