Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

5 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 199 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 > Следующая >>>

Рис. 22. Эрозивный несимметричный артрит ПФС.

Множественные кисты в эпифизах костей (симптом «пробойника»).

Вальгусная девиация I ПФС. Периоститы костей.

Кальцинат в мягких тканях в области I правой плюсневой головки.

Рис. 23. Внутрикостный тофус.

https://t.me/med1917



1. Исследованиесиновиальнойжидкостиметодомполяризацион-

ноймикроскопии.Обнаружениекристалловуратов–самыйдо-

стоверныйпризнакподагры.

2. Определениеуровнямочевойкислотывсыворотке.Обычнона-

блюдаетсягиперурикемия,однаков30%случаевприостромпо-

дагрическомартритеонаотсутствует.

3. Рентгенография костей – обнаруживают эрозии, окруженные

зонойостеосклероза.





А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в си-

новиальной жидкости.

В. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризаци-

онной микроскопией).

С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологиче-

ских признаков:

1. Болееоднойатакиострогоартритаванамнезе.

2. Воспалениесуставадостигаетмаксимумавпервыйденьболезни.

3. Моноартрит.

4. Гиперемиякожинадпоражённымсуставом.

5. ПрипуханиеибольвIплюснефаланговомсуставе.

6. ОдностороннеепоражениеIплюснефаланговогосустава.

7. Одностороннеепоражениесуставовстопы.

8. Подозрениенатофусы.

9. Гиперурикемия.

10. Асимметричныйотёксуставов(рентгенография).

11. Субкортикальныекистыбезэрозий,выявляемыеприрентгено-

графии.

12. Отрицательныйрезультатприпосевесиновиальнойжидкости.

Диагноз подагры ставят при наличии хотя бы одного из двух пер-

вых критериев в сочетании как минимум с шестью из двенадцати пере-

численных выше признаков.



1. Купированиеострыхприступовболезни.

2. Снижениесодержанияуратовворганизме(менее400мкмоль/л).

https://t.me/med1917

3. Лечениехроническогополиартрита.

4. Воздействиенавнесуставнуюпатологию.



1. Напериодострогоартританеобходимпокойихолоднаобласть

поражённогосустава.

2. ИсключаютприёмЛС,повышающихуровеньмочевойкислоты

всывороткекрови(впервуюочередь–диуретиков,ацетисали-

циловойкислоты).



1. Предусматриваетснижениеобщегокаллоражапищи.

2. Ограничиваетсябелок–до0,8–1г/кгмассытела.

3. Исключаются те белковые продукты, которые содержат много

пуринов:мясо,особенномолодых животных,внутренниеорга-

ны,рыба,икра,дрожжи,какао,шоколад,бобовые,грибы,томаты,

шпинат,щавель,алкогольныенапитки.Мясоирыбаразрешаются

неболеедвухразвнеделю,итольковотварномвиде:приотвари-

ваниидо50%пуриновыхвеществвыделяютсявбульон.Молоко

имолочныепродуктыразрешаютсявлюбомколичестве:онине

тольконесодержатпуринов,ноиспособствуютвыведениюихиз

организма.Разрешаютсятакжеяйца,грецкиеорехи.



1. Полныйпокойиобильноещелочноепитье(2,0–2,5л/суг).

2. Индометацин–вначале100мгоднократно,затемеще2–3раза

по75–100мг;аркоксия120мгоднократно.

3. Напроксен–750мгоднократно,затемпо250мгкаждые8ч.

4. Диклофенакнатрияпринимаетсявтойжедозировке,чтоиин-

дометацин.

5. Если на следующие сутки интенсивность болевого синдрома

уменьшается, доза противовоспалительного препарата снижа-

етсядосреднетерапевтической.

ГКС в виде системного применения назначают при высокой степе-

ни активности. Внутрисуставное введение ГКС является эффективным

методом купирования острого подагрического артрита. Колхицин в на-

стоящее время применяют реже, чем другие ЛС из-за медленного раз-

вития эффекта и высокой частоты осложнений.

https://t.me/med1917

   

 направлена на:

профилактику рецидивов острого артрита;

снижение содержания мочевой кислоты в крови;

предупреждение дальнейшего формирования тофусов и их обрат-

ное развитие.





1.   тормозят синтез мочевой

кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы, превращаю-

щего гипоксантин в ксантин, а ксантин – в мочевую кислоту.

2.  повышают экскрецию мочевой кислоты, пода-

вляя обратную реабсорбцию уратов почечными канальцами.



К препаратам 1-й группы относится аллопуринол, который занима-

ет лидирующее положение.

Рис. 24. Схема действия урикостатических препаратов.



1. Выявление одного камня любого типа или более в почках, так

как на 80% они состоят из мочевой кислоты и имеют уратное ядро.

2. Гиперэкскреция мочевой кислоты (более 800 мг в сутки – без

диеты и более 600 мг – на малопуриновой диете).

3. Поражение почек со снижением клиренса креатинина ниже 80

мл/мин (урикозурические агенты неэффективны в этом случае в обыч-

ных дозах, а ниже 30 мл/мин – неэффективны в любых дозах).

https://t.me/med1917

4. Тяжелая тофусная подагра, даже если клиренс креатинина выше

80 мл/мин.

5. Подагра, неконтролируемая урикозурическими агентами и кол-

хицином, манифестирующая продленными атаками и/или неконтроли-

руемой гиперурикемией.

6. Непереносимость урикозурических препаратов.

7. Выявление признаков подагрической нефропатии.

Начальная доза аллопуринола составляет 300 мг/сут. В случае не-

эффективности такой дозы ее увеличивают до 400–600 мг/сут, а при до-

стижении клинического эффекта постепенно снижают. Поддерживаю-

щая доза определяется уровнем гиперурикемии и обычно составляет

100–300 мг/сут.

Целью терапии аллопуринолом является предупреждение образо-

вания и растворение имеющихся кристалов моноурата натрия, это до-

стигается поддержанием уровня мочевой кислоты в сыворотке крови

(< 360 мкмоль/л или 6 мг/дл). У больных хронической тофусной по-

дагрой предпочтительно достижение более строгого целевого уровня

(< 300 мкмоль/л или 5 мг/дл).

  ульфинпиразон, пробенецид,

бензбромарон, микронизированный фенофибрат, лозартан) имеют

меньшее значение в терапии подагры, чем урикостатики. Их назначают

при снижении экскреции мочевой кислоты, неэффективности аллопу-

ринола. Не следует назначать при высоком содержании мочевой кисло-

ты в крови, а также при нефропатии даже с начальными проявлениями

почечной недостаточности. Все урикозурические средства принимают с

большим количеством жидкости, которую для профилактики нефроли-

тиаза следует ощелачивать

 проявляются желудочной и кишечной диспеп-

сией, лейкопенией, аллергией.



Возможно и сочетанное применение аллопуринола и этамида, осо-

бенно при смешанном типе гиперурикемии, но дозы обоих препаратов

должны быть уменьшены. Алломарон содержащий 100 мг аллопуринола

и 20 мг бензбромарона. Применяется по 1 табл. в сут. Алломарон может

быть препаратом выбора при подагре. Это обусловлено удобством ис-

пользования препарата – всего 1 раз в сут., а также весьма малым числом

побочных действий благодаря минимальной дозировке составляющих

компонентов. Алломарон в меньшей степени повышает экскрецию моче-

вой кислоты в сравнении с «чистыми» урикозурическими средствами.

https://t.me/med1917

Из   в межприступный период

применяют: парафиновые или озокеритовые аппликации; диадинамиче-

ские токи; ультразвук; электрофорез лития.



Первичная профилактика подагры может проводиться у лиц со

стойкой гиперурикемией. Им рекомендуется соблюдение диеты, систе-

матическая физическая нагрузка. У больных подагрой профилактиче-

ские мероприятия должны быть направлены на предупреждение новых

суставных атак. Для этого необходимо соблюдать диету, исключить го-

лодание, диуретики, рекомендуется постоянный прием поддерживаю-

щих доз (100–200 мг) аллопуринола.



В целом прогноз при подагрическом артрите благоприятный, но

в 20–50% случаев развивается уролитиаз, а причиной смерти 18–25%

больных подагрой служит ХПН.



– хроническое заболевание суставов различной

этиологии, характеризующееся прогрессирующей дегенерацией сустав-

ного хряща, структурными изменениями субхондральной кости и сопут-

ствующим реактивным синовитом.

ОА является наиболее распространенной формой суставной па-

тологии, им болеет 20% населения земного шара. По данным много-

центровых эпидемиологических исследований, распространение ОА

среди населения бывшего СССР соответствовало 6,4% и коррелирует

с возрастом. По данным ревматологов Европы и США, на долю этого

заболевания приходится до 69–70% всех ревматических болезней. Ча-

стота встречаемости ОА в семьях больных в два раза выше, чем в по-

пуляции, причем риск развития ОА у лиц с врожденными дефектами

опорно-двигательного аппарата повышен в 7,7 раза, у лиц с избыточным

весом – в два раза.

https://t.me/med1917



1. Хроническаямикротравматизацияхряща.

2. Возрастпациентов.

3. Ожирение.

4. Нагрузканасуставы.

5. Врожденныеилиприобретенныедефектыопорно-двигательного

аппарата.

6. Наследственнаяпредрасположенность(узелкиГеберденавстре-

чаютсяв2разачащеуматерейив3разачаще–усестерболь-

ногоОА).



Рис. 25. Схема патогенеза ОА.

В основе патогенеза ОА лежат нарушения молекулярной структу-

ры гиалинового хряща. Ключевая роль при этом отводится хондроци-

там – высоко дифференцированным клеткам хрящевой ткани, которые

по невыясненным до конца причинам при ОА начинают продуцировать

«неполноценные» низкомолекулярные белки матрикса (межуточной

ткани хряща), что снижает амортизационные свойства хряща. При про-

грессировании ОА в результате происходящих дегенеративных про-

https://t.me/med1917

цессов хрящ размягчается, разрыхляется. В нем появляются трещины,

простирающиеся до кости. Костные суставные поверхности, лишенные

амортизации из-за деструкции хрящевой ткани, испытывают повы-

шенную и неравномерную механическую нагрузку. В субхондральной

кости появляются зоны динамической перегрузки, которые вызывают

перераспределительные нарушения микроциркуляции. Это способству-

ет возникновению субхондрального остеосклероза, кистовидной пере-

стройки, изменению кривизны суставных поверхностей и образованию

краевых костно-хрящевых разрастаний – остеофитов.



Хрящ из прочного, эластичного и голубого превращается в сухой,

желтый, тусклый с шероховатой поверхностью. На ранней стадии ОА в

местах максимальной нагрузки образуются локальные зоны размягче-

ния хряща. На более поздних стадиях происходит фрагментация, обра-

зуются вертикальные трещины в нем. Местами хрящ обызвествляется.

Растрескивание хряща приводит к изъязвлению с обнажением подле-

жащей кости и отделением фрагментов, которые поступают в полость

сустава в виде детрита. При истонченном хрящевом покрове распреде-

ление давления между суставными поверхностями становится неравно-

мерным. Это ведет к локальным перегрузкам, нарастанию трения между

суставными поверхностями.

Рис. 26. Схема патологических изменений при ОА.

https://t.me/med1917





 развивается в периферических

суставах, наиболее часто в дистальных и проксимальных межфаланго-

вых суставах кистей (с образованием узелков Гебердена и Бушара), 1-м

запястнопястном, 1-м плюснефаланговом, тазобедренном и коленном

суставах, межпозвоночных дисках и суставах позвоночника, особенно

шейного и поясничного отделов.

В зависимости от распространенности процесса выделяют 2 фор-

мы первичного ОА:

А. Локальный – характеризуется поражением < трех различных су-

ставных групп (суставов кистей, стоп, коленного, тазобедренного суста-

вов, ОА позвоночника).

Б. Генерализованный – характерно поражение трех и более суставов

или группы суставов (проксимальные межфаланговые суставы оценивают

как одну группу, а дистальные межфаланговые суставы – как другую).

  развивается в результате травмы, врожденной

дисплазии опорно-двигательного аппарата, эндокринных заболеваний

(акромегалия, гиперпаратиреоз), метаболических нарушений (гемохро-

матоз, подагра) и других заболеваний костей и суставов (ревматоидный

артрит, инфекционные артриты, асептические некрозы костей).



1. Изменения отсутствуют.

2. Сомнительные рентгенологические признаки.

3. Минимальные изменения:

небольшое сужение суставной щели,•

единичные остеофиты.•

4. Умеренные проявления:

умеренное сужение суставной щели,•

множественные остеофиты.•

5. Выраженные изменения:

суставная щель почти не прослеживается,•

выявляются грубые остеофиты. •



0 – функция сохранена;

I – сохранена профессиональная способность;

II – утрачена профессиональная способность;

III – утрачена способность к самообслуживанию.

https://t.me/med1917



При ОА происходит поражение наиболее нагруженных суставов

нижних конечностей – тазобедренного и коленного, 1-го плюсне/фалан-

гового сустава. На верхних конечностях наиболее часто поражаются дис-

тальные и проксимальные межфаланговые суставы. Боль, деформация

и тугоподвижность сустава являются основными клиническими прояв-

лениями ОА. Боль в суставе – наиболее частый и выраженный симптом

при ОА, она носит неоднородный характер. Причинами ее могут быть

деструктивные процессы в хрящевых и субхондральных структурах, на-

рушения микроциркуляции, особенно при затруднении венозного кро-

вотока в спонгиозной части кости, фиброз капсулы сустава, воспали-

тельный процесс в мягких околосуставных тканях, спазм близлежащих

мышц и реактивный синовит.

Характерен механический ритм болей – возникновение боли под

влиянием дневной физической нагрузки и стихание за период ночного

отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей хря-

ща и костных подхрящевых структур к нагрузкам. При этом происходит

прогибание костных балок в сторону спонгиозной кости. Возможны

непрерывные тупые ночные боли, связанные с венозным стазом в суб-

хондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного

давления.

Кратковременная «стартовая боль» возникает после покоя и вско-

ре проходит на фоне двигательной активности. Стартовые боли обуслов-

лены трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит –

фрагменты хрящевой и костной деструкции. При первых движениях в

суставе детрит выталкивается в завороты суставной сумки и боли значи-

тельно уменьшаются или прекращаются полностью. Прогрессирующий

фиброз суставной капсулы ведет к сдавлению нервных окончаний, ре-

зультатом чего являются боли при определенных движениях, связанные

с растяжением капсулы. Возможна так называемая «блокада сустава»

или «застывший сустав»резко выраженный, быстро развивающийся

болевой синдром вследствие появления «суставной мыши» – костного

или хрящевого фрагмента с ущемлением его между суставными поверх-

ностями или внедрением остеофита в мягкие околосуставные ткани.

Интенсивность боли при этом лишает пациента возможности сделать

малейшее движение в данном суставе. Рефлекторный спазм близлежа-

щих мышц, а также развитие реактивного синовита вызывают постоян-

ные боли.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 199 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_3140_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3141_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3142_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3143_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3146_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20265 Мб0Книга_3148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3149_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3151_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3156_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf